rpcardioRational Pharmacotherapy in CardiologyРациональная Фармакотерапия в Кардиологии1819-64462225-3653«SILICEA-POLIGRAF» LLC10.20996/1819-6446-2018-14-5-785-789rpcardio-1769Research ArticleCURRENT QUESTIONS OF CLINICAL PHARMACOLOGYАКТУАЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ КЛИНИЧЕСКОЙ ФАРМАКОЛОГИИAnticoagulant Therapy in Difficult Patients with Atrial Fibrillation: When the Risks of Embolism and Bleeding Are ComparableАнтикоагулянтная терапия у сложных пациентов с фибрилляцией предсердий: когда риски эмболий и кровотечений сопоставимыНапалковД. А.NapalkovD. A.

Напалков Дмитрий Александрович – доктор медицинских наук, профессор, кафедра  факультетской терапии №1, лечебный факультет.

119435, Москва, ул. Большая Пироговская, 2, стр.4.

 

Dmitry A. Napalkov – MD, PhD, Professor, Chair of Faculty Therapy №1, Medical Faculty.

Bolshaya Pirogovskaya ul. 2-4, Moscow, 119435.

 

dminap@mail.ruСоколоваА. А.SokolovaA. A.

Соколова Анастасия Андреевна – кандидат медицинских наук,  ассистент, кафедра  факультетской терапии №1, лечебный факультет.

119435, Москва, ул. Большая Пироговская, 2, стр.4.

 

Anastasiya A. Sokolova – MD, PhD, Assistant, Chair of Faculty Therapy №1, Medical Faculty.

Bolshaya Pirogovskaya ul. 2-4, Moscow, 119435.

 

ГабитоваМ. А.GabitovaM. A.

Габитова Мария Александровна – аспирант, кафедра факультетской терапии №1, лечебный факультет.

119435, Москва, ул. Большая Пироговская, 2, стр.4.

 

Mariia A. Gabitova – MD, Post-Graduate Student, Chair of Faculty Therapy №1, Medical Faculty.

Bolshaya Pirogovskaya ul. 2-4, Moscow, 119435.

 

УддинЛ. Н.UddinL. N.

Уддин Луиза Насировна – аспирант кафедра  факультетской терапии №1, лечебный факультет.

119435, Москва, ул. Большая Пироговская, 2, стр.4.

 

Luisa N. Uddin – MD, Post-Graduate Student, Chair of Faculty Therapy №1, Medical Faculty.

Bolshaya Pirogovskaya ul. 2-4, Moscow, 119435.

 

Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова (Сеченовский Университет)РоссияI.M. Sechenov First Moscow State Medical University (Sechenov University)Russian Federation201803112018145785789Copyright © Napalkov D.A., Sokolova A.A., Gabitova M.A., Uddin L.N., 20182018Напалков Д.А., Соколова А.А., Габитова М.А., Уддин Л.Н.Napalkov D.A., Sokolova A.A., Gabitova M.A., Uddin L.N.Данная работа распространяется под лицензией Creative Commons Attribution 4.0.This work is licensed under a Creative Commons Attribution 4.0 License.https://www.rpcardio.online/jour/article/view/1769

This article affects  the problems of using NOAC in the most defenseless groups  of patients with atrial fibrillation: those  who have high bleeding and high thromboembolic risk and elderly. The focus is on comparison of effectiveness and safety of NOACs based  on randomized clinical trials (RCT) and real-world data (RWD). The possible reasons for the different interpretation of the data of the RCT and the RWD are shown. Use of NOAC in reduced doses prescribing according to RCT and RWD are shown. Our own 13-month observation of patients 75 years and older with very high thromboembolic risk (CHA2DS2-VASc – 4,5  points) on rivaroxaban therapy are presented. Good efficacy and  safety  of full and  reduced doses  of rivaroxaban were demonstrated: only 2 episodes of small bleedings and no large bleedings (ISTH criteria) were detected as well as no thromboembolic events.  Thus, even difficult patients with AF and comorbidity may be safely and effectively treated with NOACs taking into consideration integrated approach and correction of modifiable risk factors.

В данной статье затрагиваются вопросы  применения прямых оральных антикоагулянтов (ПОАК) у наиболее уязвимой группы пациентов с фибрилляцией предсердий (ФП): при высоком  риске развития геморрагических и тромбоэмболических осложнений (ТЭО), а также у пожилых пациентов. Фокусируется внимание на сравнении эффективности и безопасности ПОАК, основанном на рандомизированных клинических исследованиях (РКИ) и данных реальной клинической практики (РКП). Показаны возможные причины различной интерпретации данных РКИ и РКП. Представлены результаты  применения сниженных  доз ПОАК как по данным  РКИ, так и различных ретроспективных исследований и регистров. Приводятся данные  собственного 13-месячного наблюдения за пожилыми (старше 75 лет) с высоким  риском развития ТЭО (CHA2DS2-VASc – 4,5 балла) на фоне приема ривароксабана. Была продемонстрирована хорошая эффективность и безопасность препарата как в сниженной, так и в полной  дозе:  за время  наблюдения было  зафиксировано лишь  2 малых  кровотечения, ни одного большого кровотечения (по критериям ISTH) и ни одного тромбоэмболического осложнения. Таким образом, даже самых сложных пациентов с ФП можно безопасно и эффективно вести на прямых антикоагулянтах, не забывая о необходимости комплексного подхода и обязательной коррекции модифицируемых факторов риска.

фибрилляция предсердийсложные пациентыпожилые пациентыривароксабанварфаринatrial fibrillationdifficult patientselderlyrivaroxabanwarfarinReferencesConnolly S.J., Ezekowitz M.D., Yusuf S., et al. RE-LY Steering Committee and Investigators. Dabigatran versus warfarin in patients with atrial fibrillation. N Engl J Med. 2009;361:1139-51. doi:10.1056/NEJMoa0905561.Connolly S.J., Ezekowitz M.D., Yusuf S., et al. RE-LY Steering Committee and Investigators. Dabigatran versus warfarin in patients with atrial fibrillation. N Engl J Med. 2009;361:1139-51. doi:10.1056/NEJMoa0905561.Patel M.R., Mahaffey K.W., Garg J., et al. ROCKET AF Investigators. Rivaroxaban versus warfarin in nonvalvular atrial fibrillation. N Engl J Med 2011; 365: 883-91. doi:10.1056/NEJMoa1009638.Patel M.R., Mahaffey K.W., Garg J., et al. ROCKET AF Investigators. Rivaroxaban versus warfarin in nonvalvular atrial fibrillation. N Engl J Med 2011; 365: 883-91. doi:10.1056/NEJMoa1009638.Granger C.B., Alexander J.H., McMurray J.J., et al. ARISTOTLE Committees and Investigators. Apixaban versus warfarin in patients with atrial fibrillation. N Engl J Med. 2011;365:981-92. doi:10.1056/NE-JMoa1107039.Granger C.B., Alexander J.H., McMurray J.J., et al. ARISTOTLE Committees and Investigators. Apixaban versus warfarin in patients with atrial fibrillation. N Engl J Med. 2011;365:981-92. doi:10.1056/NE-JMoa1107039.Camm A.J., Fox K.A.A., Peterson E. Challenges in comparing the non-vitamin K antagonist oral anticoagulants for atrial fibrillation-related stroke prevention. Europace. 2018;20(1):1-11. doi:10.1093/europace/eux086.Camm A.J., Fox K.A.A., Peterson E. Challenges in comparing the non-vitamin K antagonist oral anticoagulants for atrial fibrillation-related stroke prevention. Europace. 2018;20(1):1-11. doi:10.1093/europace/eux086.Steinberg B.A., Hellkamp A.S., Lokhnygina Y., et al. ROCKET-AF Steering Committee and Investigators. Higher risk of death and stroke in patients with persistent vs. paroxysmal atrial fibrillation: results from the ROCKET-AF Trial. Eur Heart J. 2015;36:288-96. doi:10.1093/eurheartj/ehu359.Steinberg B.A., Hellkamp A.S., Lokhnygina Y., et al. ROCKET-AF Steering Committee and Investigators. Higher risk of death and stroke in patients with persistent vs. paroxysmal atrial fibrillation: results from the ROCKET-AF Trial. Eur Heart J. 2015;36:288-96. doi:10.1093/eurheartj/ehu359.Sherwood M.W., Nessel C.C., Hellcamp A.S., et al. Gastrointestinal Bleeding in Patients with Atrial Fibrillation Treated with Rivaroxaban or Warfarin. JACC. 2015;66(21):2271-81. doi:10.1016/j.jacc.2015.09.024.Sherwood M.W., Nessel C.C., Hellcamp A.S., et al. Gastrointestinal Bleeding in Patients with Atrial Fibrillation Treated with Rivaroxaban or Warfarin. JACC. 2015;66(21):2271-81. doi:10.1016/j.jacc.2015.09.024.Lopes R.D., Al-Khatib S.M., Wallentin L., et al. Efficacy and safety of apixaban compared with warfarin according to patient risk of stroke and of bleeding in atrial fibrillation: a secondary analysis of a randomized controlled trial. Lancet. 2012;380(9855):1749-58. doi:10.1016/S0140-6736(12)60986-6.Lopes R.D., Al-Khatib S.M., Wallentin L., et al. Efficacy and safety of apixaban compared with warfarin according to patient risk of stroke and of bleeding in atrial fibrillation: a secondary analysis of a randomized controlled trial. Lancet. 2012;380(9855):1749-58. doi:10.1016/S0140-6736(12)60986-6.Eikelboom JW, Connolly SJ, Hart RG, et al. Balancing the Benefits and Risks of 2 Doses of Dabigatran Compared With Warfarin in Atrial Fibrillation. JACC. 2013;62(10):900-8. doi:10.1016/j.jacc.2013.05.042.Eikelboom JW, Connolly SJ, Hart RG, et al. Balancing the Benefits and Risks of 2 Doses of Dabigatran Compared With Warfarin in Atrial Fibrillation. JACC. 2013;62(10):900-8. doi:10.1016/j.jacc.2013.05.042.Tamayo S.G., Simeone J.C., Nordstrom B.L., et al. Risk factors for major bleeding in rivaroxaban users with atrial fibrillation. J Am Coll Card. 2016;10(68):1143-9. doi:10.1016/j.jacc.2016.06.028.Tamayo S.G., Simeone J.C., Nordstrom B.L., et al. Risk factors for major bleeding in rivaroxaban users with atrial fibrillation. J Am Coll Card. 2016;10(68):1143-9. doi:10.1016/j.jacc.2016.06.028.(In Russ.) [Соколова А.А., Царев И.Л., Напалков Д.А., Сулимов В.А. Наблюдение за пациентами с фибрилляцией предсердий неклапанной этиологии в рамках работы кабинета контроля антикоагулянтной терапии: длительное эффективное и безопасное применение антикоагулянтов. Фарматека. 2016;6(319):45-50].(In Russ.) [Соколова А.А., Царев И.Л., Напалков Д.А., Сулимов В.А. Наблюдение за пациентами с фибрилляцией предсердий неклапанной этиологии в рамках работы кабинета контроля антикоагулянтной терапии: длительное эффективное и безопасное применение антикоагулянтов. Фарматека. 2016;6(319):45-50].Yao X., Shah N.D., Sangaralingham L.R., et al. Non-Vitamin K Antagonist Oral Anticoagulant Dosing in Patients with Atrial Fibrillation and Renal Dysfunction. J Am Coll Cardiol. 2017;69:2779-90. doi:10.1016/j.jacc.2017.03.600.Yao X., Shah N.D., Sangaralingham L.R., et al. Non-Vitamin K Antagonist Oral Anticoagulant Dosing in Patients with Atrial Fibrillation and Renal Dysfunction. J Am Coll Cardiol. 2017;69:2779-90. doi:10.1016/j.jacc.2017.03.600.Nielsen P.B., Skjoth F., Sogaard M., et al. Effectiveness and safety of reduced dose non-vitamin K antagonist oral anticoagulants and warfarin in patients with atrial fibrillation: propensity weighted nationwide cohort study. BMJ. 2017;356:j510. doi:10.1136/bmj.j510.Nielsen P.B., Skjoth F., Sogaard M., et al. Effectiveness and safety of reduced dose non-vitamin K antagonist oral anticoagulants and warfarin in patients with atrial fibrillation: propensity weighted nationwide cohort study. BMJ. 2017;356:j510. doi:10.1136/bmj.j510.

The authors declare that there are no conflicts of interest present.