rpcardioRational Pharmacotherapy in CardiologyРациональная Фармакотерапия в Кардиологии1819-64462225-3653«SILICEA-POLIGRAF» LLCrpcardio-1884Research ArticlePOINT OF VIEWТОЧКА ЗРЕНИЯStudies of Anticoagulant Therapy in Frail Elderly Patients: Problems of Terminology and MethodologyИсследования антикоагулянтной терапии у «хрупких» пожилых пациентов: проблемы терминологии и методологииhttps://orcid.org/0000-0002-0831-6320БельдиевСергей НиколаевичBel'dievSergey N.

Кафедра терапии и кардиологии, доцент, SPIN-код 3313-6347

Chair of Therapy and Cardiology, Associate Professor

sbeldiev@yandex.ruМедведеваИрина ВладимировнаMedvedevaIrina V.

Кафедра терапии и кардиологии, доцент

Chair of Therapy and Cardiology, Associate Professor

irinavlmed@yandex.ruhttps://orcid.org/0000-0003-0635-3571ПлатоновДмитрий ЮрьевичPlatonovDmitry Yu.

Кафедра терапии и кардиологии, зав. кафедрой

Chair of Therapy and Cardiology, Head

diplato64@mail.ruТруфановаГалина ЮрьевнаTrufanovaGalina Yu.

Кафедра терапии и кардиологии, доцент

Chair of Therapy and Cardiology, Associate Professor

trufanovagala@mail.ruТверской государственный медицинский университетРоссияTver State Medical UniversityRussian Federation2019300420191521884Copyright © Bel'diev S.N., Medvedeva I.V., Platonov D.Y., Trufanova G.Y., 20192019Бельдиев С.Н., Медведева И.В., Платонов Д.Ю., Труфанова Г.Ю.Bel'diev S.N., Medvedeva I.V., Platonov D.Y., Trufanova G.Y.Данная работа распространяется под лицензией Creative Commons Attribution 4.0.This work is licensed under a Creative Commons Attribution 4.0 License.https://www.rpcardio.online/jour/article/view/1884

A recently published article (Rational Pharmacotherapy in Cardiology 2018;6:908-16) on the problems of anticoagulant therapy in patients with frailty syndrome contains two statements which highlight rivaroxaban among other non-vitamin K antagonist oral anticoagulants (NOAC): 1) none of the randomized controlled trials (RCTs) with NOAC (except for two RCTs with rivaroxaban – EINSTEIN-DVT and EINSTEIN-PE) contained data on the participation of frail patients; 2) one of the studies of real clinical practice showed that only therapy with rivaroxaban (out of three NOAC) in comparison to warfarin reduced the risk of stroke / systemic embolism and ischemic stroke in frail elderly patients with atrial fibrillation after 2 years of observation. The paper presents a critical analysis of these statements showing that the first statement is based on the incorrect use of the collective term “fragility” as a synonym for the term “frailty”, whereas the second statement is based on the results of a study that has a number of serious methodological limitations.

В опубликованной недавно статье (Рациональная Фармакотерапия в Кардиологии 2018;6:908-16), посвященной проблемам антикоагулянтной терапии у пациентов с синдромом старческой астении или «хрупкости» (frailty), приведены два положения, выделяющие ривароксабан среди других прямых пероральных антикоагулянтов (ППОАК): 1) ни одно из рандомизированных контролируемых исследований (РКИ) с ППОАК (за исключение двух РКИ с ривароксабаном – EINSTEIN-DVT и EINSTEIN-PE) не содержит данных об участии «хрупких» пациентов; 2) одно из исследований реальной клинической практики продемонстрировало, что из трех ППОАК по сравнению с варфарином только терапия ривароксабаном снижала риск инсульта / системной эмболии и ишемического инсульта у «хрупких» пожилых пациентов с фибрилляций предсердий через 2 года наблюдения. В настоящей работе представлен критический анализ этих положений, в котором показано, что в основе первого положения лежит некорректное использование собирательного понятия «fragility» как синонима термина «frailty», а второе положение опирается на результаты исследования, имеющего ряд серьезных методологических ограничений.

старческая астенияхрупкостьривароксабанапиксабандабигатранfrailtyfragilityrivaroxabanapixabandabigatranReferencesVorobyeva NM, Tkacheva ON. Anticoagulant therapy in “fragile” elderly patients: current state of the problem. Rational Pharmacotherapy in Cardiology. 2018;14(6):908-16 (In Russ.) [Воробьева Н.М., Ткачева О.Н. Антикоагулянтная терапия у «хрупких» пожилых пациентов: современное состояние проблемы. Рациональная фармакотерапия в кардиологии. 2018;14(6):908-16]. doi:10.20996/1819-6446-2018-14-6-908-916.Vorobyeva NM, Tkacheva ON. Anticoagulant therapy in “fragile” elderly patients: current state of the problem. Rational Pharmacotherapy in Cardiology. 2018;14(6):908-16 (In Russ.) doi:10.20996/1819-6446-2018-14-6-908-916.Büller HR, Prins MH, Lensin AW, et al.; EINSTEIN-PE Investigators. Oral rivaroxaban for the treatment of symptomatic pulmonary embolism. N Engl J Med. 2012;366(14):1287-97. doi:10.1056/NEJMoa1113572.Büller HR, Prins MH, Lensin AW, et al.; EINSTEIN-PE Investigators. Oral rivaroxaban for the treatment of symptomatic pulmonary embolism. N Engl J Med. 2012;366(14):1287-97. doi:10.1056/NEJMoa1113572.Prins MH, Lensing AW, Bauersachs R, et al.; EINSTEIN Investigators. Oral rivaroxaban versus standard therapy for the treatment of symptomatic venous thromboembolism: a pooled analysis of the EINSTEIN-DVT and PE randomized studies. Thromb J. 2013;11(1):21. doi:10.1186/1477-9560-11-21.Prins MH, Lensing AW, Bauersachs R, et al.; EINSTEIN Investigators. Oral rivaroxaban versus standard therapy for the treatment of symptomatic venous thromboembolism: a pooled analysis of the EINSTEIN-DVT and PE randomized studies. Thromb J. 2013;11(1):21. doi:10.1186/1477-9560-11-21.Fried LP, Tangen CM, Walston J, et al.; Cardiovascular Health Study Collaborative Research Group. Frailty in older adults: evidence for a phenotype. J Gerontol A Biol Sci Med Sci. 2001;56(3):M146-56. doi:10.1093/gerona/56.3.m146.Fried LP, Tangen CM, Walston J, et al.; Cardiovascular Health Study Collaborative Research Group. Frailty in older adults: evidence for a phenotype. J Gerontol A Biol Sci Med Sci. 2001;56(3):M146-56. doi:10.1093/gerona/56.3.m146.Searle SD, Mitnitski A, Gahbauer EA, Gill TM, Rockwood K. A standard procedure for creating a frailty index. BMC Geriatr. 2008;8:24. doi:10.1186/1471-2318-8-24.Searle SD, Mitnitski A, Gahbauer EA, Gill TM, Rockwood K. A standard procedure for creating a frailty index. BMC Geriatr. 2008;8:24. doi:10.1186/1471-2318-8-24.Bel'diev SN, Platonov DJu. A typical mistake in prescribing rivaroxaban to elderly patients with atrial fibrillation. Russian Heart Journal. 2017;16(3):207-12 (In Russ.) [Бельдиев С.Н., Платонов Д.Ю. Типичная ошибка при назначении ривароксабана пожилым больным с фибрилляцией предсердий. Сердце: журнал для практикующих врачей. 2017;16(3):207-12]. doi:10.18087/rhj.2017.3.2345.Bel'diev SN, Platonov DJu. A typical mistake in prescribing rivaroxaban to elderly patients with atrial fibrillation. Russian Heart Journal. 2017;16(3):207-12 (In Russ.) doi:10.18087/rhj.2017.3.2345.Halvorsen S, Atar D, Yang H, et al. Efficacy and safety of apixaban compared with warfarin according to age for stroke prevention in atrial fibrillation: observations from the ARISTOTLE trial. Eur Heart J. 2014;35(28):1864-72. doi:10.1093/eurheartj/ehu046.Halvorsen S, Atar D, Yang H, et al. Efficacy and safety of apixaban compared with warfarin according to age for stroke prevention in atrial fibrillation: observations from the ARISTOTLE trial. Eur Heart J. 2014;35(28):1864-72. doi:10.1093/eurheartj/ehu046.Eikelboom JW, Wallentin L, Connolly SJ, et al. Risk of bleeding with 2 doses of dabigatran compared with warfarin in older and younger patients with atrial fibrillation: an analysis of the randomized evaluation of long-term anticoagulant therapy (RE-LY) trial. Circulation. 2011;123(21):2363-72. doi:10.1161/CIRCULATIONAHA.110.004747.Eikelboom JW, Wallentin L, Connolly SJ, et al. Risk of bleeding with 2 doses of dabigatran compared with warfarin in older and younger patients with atrial fibrillation: an analysis of the randomized evaluation of long-term anticoagulant therapy (RE-LY) trial. Circulation. 2011;123(21):2363-72. doi:10.1161/CIRCULATIONAHA.110.004747.Halperin JL, Hankey GJ, Wojdyla DM, et al. Efficacy and safety of rivaroxaban compared with warfarin among elderly patients with nonvalvular atrial fibrillation in the Rivaroxaban Once Daily, Oral, Direct Factor Xa Inhibition Compared With Vitamin K Antagonism for Prevention of Stroke and Embolism Trial in Atrial Fibrillation (ROCKET AF). Circulation. 2014;130(2):138-46. doi:10.1161/CIRCULATIONAHA.113.005008.Halperin JL, Hankey GJ, Wojdyla DM, et al. Efficacy and safety of rivaroxaban compared with warfarin among elderly patients with nonvalvular atrial fibrillation in the Rivaroxaban Once Daily, Oral, Direct Factor Xa Inhibition Compared With Vitamin K Antagonism for Prevention of Stroke and Embolism Trial in Atrial Fibrillation (ROCKET AF). Circulation. 2014;130(2):138-46. doi:10.1161/CIRCULATIONAHA.113.005008.Lauw MN, Eikelboom JW1, Coppens M, et al. Effects of dabigatran according to age in atrial fibrillation. Heart. 2017;103(13):1015-23. doi:10.1136/heartjnl-2016-310358.Lauw MN, Eikelboom JW1, Coppens M, et al. Effects of dabigatran according to age in atrial fibrillation. Heart. 2017;103(13):1015-23. doi:10.1136/heartjnl-2016-310358.Martinez BK, Sood NA, Bunz TJ, Coleman CI. Effectiveness and safety of apixaban, dabigatran, and rivaroxaban versus warfarin in frail patients with nonvalvular atrial fibrillation. J Am Heart Assoc. 2018 Apr 13;7(8):e008643. doi:10.1161/JAHA.118.008643.Martinez BK, Sood NA, Bunz TJ, Coleman CI. Effectiveness and safety of apixaban, dabigatran, and rivaroxaban versus warfarin in frail patients with nonvalvular atrial fibrillation. J Am Heart Assoc. 2018 Apr 13;7(8):e008643. doi:10.1161/JAHA.118.008643.Martsevich SYu, Kutishenko NP. Randomized clinical trials and observational studies: the ratio in the hierarchy of evidence of the efficacy of drugs. Rational Pharmacotherapy in Cardiology. 2016;12(5):567-73 (In Russ.) [Марцевич С.Ю., Кутишенко Н.П. Рандомизированные клинические исследования и наблюдательные исследования: соотношение в иерархии доказательств эффективности лекарств. Рациональная фармакотерапия в кардиологии. 2016;12(5):567-73]. doi:10.20996/1819-6446-2016-12-5-567-573.Martsevich SYu, Kutishenko NP. Randomized clinical trials and observational studies: the ratio in the hierarchy of evidence of the efficacy of drugs. Rational Pharmacotherapy in Cardiology. 2016;12(5):567-73 (In Russ.) doi:10.20996/1819-6446-2016-12-5-567-573.Martsevich SYu, Lukina YV, Kutishenko NP. Once again about the hierarchy of evidences in medicine or whether it is possible to choose the most effective and safe drug with the help of observational studies. Rational Pharmacotherapy in Cardiology. 2017;13(2):270-4 (In Russ.) [Марцевич С.Ю., Лукина Ю.В., Кутишенко Н.П. Еще раз об иерархии доказательств в медицине, или можно ли с помощью наблюдательных исследований решить вопрос о выборе наиболее эффективного и безопасного препарата. Рациональная фармакотерапия в кардиологии. 2017;13(2):270-4]. doi:10.20996/1819-6446-2017-13-2-270-274.Martsevich SYu, Lukina YV, Kutishenko NP. Once again about the hierarchy of evidences in medicine or whether it is possible to choose the most effective and safe drug with the help of observational studies. Rational Pharmacotherapy in Cardiology. 2017;13(2):270-4 (In Russ.) doi:10.20996/1819-6446-2017-13-2-270-274.Arutyunov GP, Arhipov MV, Bakalov IN, et al. Place and significance of observational studies of NOACs in patients with non-valvular atrial fibrillation from the standpoint of evidence-based medicine. Russian Heart Journal. 2016;15(6):441-7 (In Russ.) [Арутюнов Г.П., Архипов М.В., Бакалов И.Н. и др. Место и значение наблюдательных исследований НОАК у пациентов с неклапанной фибрилляцией предсердий с позиции медицины, основанной на доказательствах. Сердце: журнал для практикующих врачей. 2016;15(6):441-7]. doi:10.18087/rhj.2016.6.2297.Arutyunov GP, Arhipov MV, Bakalov IN, et al. Place and significance of observational studies of NOACs in patients with non-valvular atrial fibrillation from the standpoint of evidence-based medicine. Russian Heart Journal. 2016;15(6):441-7 (In Russ.) doi:10.18087/rhj.2016.6.2297.US Food and Drug Administration. Pradaxa (dabigatran etexilate mesylate): full prescribing information. Revised: 03/2018. Available at: https://www.accessdata.fda.gov/drugsatfda_docs/label/2018/022512s035lbl.pdf. Accessed by March 3, 2019.US Food and Drug Administration. Pradaxa (dabigatran etexilate mesylate): full prescribing information. Revised: 03/2018. Available at: https://www.accessdata.fda.gov/drugsatfda_docs/label/2018/022512s035lbl.pdf. Accessed by March 3, 2019.The State Register of Medical Products. Pradaxa prescribing information (In Russ.) [Государственный реестр лекарственных средств. Инструкция по применению лекарственного препарата для медицинского применения Прадакса]. Available at: https://grls.rosminzdrav.ru/Grls_View_v2.aspx?routingGuid=bb76178c-cf95-4cbd-9883-6ba08ccb508d&t=. Accessed by March 3, 2019.The State Register of Medical Products. Pradaxa prescribing information (In Russ.) [Государственный реестр лекарственных средств. Инструкция по применению лекарственного препарата для медицинского применения Прадакса]. Available at: https://grls.rosminzdrav.ru/Grls_View_v2.aspx?routingGuid=bb76178c-cf95-4cbd-9883-6ba08ccb508d&t=. Accessed by March 3, 2019.Coleman CI, Turpie A, Bunz TJ, Sood N. Effectiveness and safety of apixaban, dabigatran and rivaroxaban versus warfarin in frail patients with nonvalvular atrial fibrillation. J Am Coll Cardiol. 2018 March 20;71(S11):A290. doi:10.1016/S0735-1097(18)30831-3.Coleman CI, Turpie A, Bunz TJ, Sood N. Effectiveness and safety of apixaban, dabigatran and rivaroxaban versus warfarin in frail patients with nonvalvular atrial fibrillation. J Am Coll Cardiol. 2018 March 20;71(S11):A290. doi:10.1016/S0735-1097(18)30831-3.

The authors declare that there are no conflicts of interest present.