rpcardioRational Pharmacotherapy in CardiologyРациональная Фармакотерапия в Кардиологии1819-64462225-3653«SILICEA-POLIGRAF» LLC10.20996/1819-6446-2021-10-06rpcardio-2575Research ArticleORIGINAL STUDIESОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯSafety and Effectiveness of Pharmacologic Conversion of Atrial Fibrillation and Flutter: Results of Multicenter Trial. Part II: Assessment of SafetyОпыт клинического применения отечественного антиаритмического препарата III класса для медикаментозной кардиоверсии фибрилляции и трепетания предсердий: результаты многоцентрового исследования. Часть 2: оценка безопасности леченияhttps://orcid.org/0000-0002-6086-6784МироновН. Ю.MironovN. Yu.

Миронов Николай Юрьевич

Москва, eLibrary SPIN 3542-5572

Nikolay Yu. Mironov

Moscow, eLibrary SPIN 3542-5572

nikmir.7ko@gmail.comhttps://orcid.org/0000-0002-5532-6345ЮричеваЮ. А.YurichevaYu. A.

Юричева Юлия Александровна

Москва, eLibrary SPIN 8329-3595

Yulia A. Yuriceva

Moscow, eLibrary SPIN 8329-3595

https://orcid.org/0000-0002-8976-8539ВлодзяновскийВ. В.VlodzyanovskiyV. V.

Влодзяновский Владислав Владимирович

Москва

Vladislav V. Vlodzyanovskiy

Moscow

https://orcid.org/0000-0001-5418-7796СоколовС. Ф.SokolovS. F.

Соколов Сергей Федорович

Москва, eLibrary SPIN 5551-8391

Sergey F. Sokolov

Moscow, eLibrary SPIN 5551-8391

https://orcid.org/0000-0003-4291-1040ДзауроваХ. М.DzaurovaKh. M.

Дзаурова Хава Муссаевна

Москва

Khava M. Dzaurova

Moscow

https://orcid.org/0000-0001-9913-9974ГолицынС. П.GolitsynS. P.

Голицын Сергей Павлович

Москва

Sergey P. Golitsyn

Moscow

https://orcid.org/0000-0002-8736-1575ШубикЮ. В.ShubikYu. V.

Шубик Юрий Викторович

Москва, eLibrary SPIN 6541-4328

Yuriy V. Shubik

Moscow, eLibrary SPIN 6541-4328

https://orcid.org/0000-0001-9554-5553БерманМ. В.BermanM. V.

Берман Михаил Валерьевич

Москва

Mikhail V. Berman

Moscow

https://orcid.org/0000-0003-4903-5127МедведевМ. М.MedvedevM. M.

Медведев Михаил Маркович

Москва, eLibrary SPIN 4404-5907

Mikhail M. Medvedev

Moscow, eLibrary SPIN 4404-5907

https://orcid.org/0000-0001-5940-6492РивинА. Е.RivinA. E.

Ривин Алексей Евгеньевич

Москва, eLibrary SPIN 5218-7967

Alexey E. Rivin

Moscow, eLibrary SPIN 5218-7967

https://orcid.org/0000-0003-2892-0047ПархомчукД. С.ParkhomchukD. S.

Пархомчук Демьян Степанович

Москва, eLibrary SPIN 4636-1536

Demyan S. Parkhomchuk

Moscow, eLibrary SPIN 4636-1536

https://orcid.org/0000-0003-4480-437XБарыбинА. Е.BarybinA. E.

Барыбин Артем Евгеньевич

Москва

Artyom E. Barybin

Moscow

https://orcid.org/0000-0003-0083-1675БаландинД. А.BalandinD. А.

Баландин Дмитрий Андреевич

Москва

Dmitry A. Balandin

Moscow

https://orcid.org/0000-0003-1415-3932БаталовР. Е.BatalovR. E.

Баталов Роман Ефимович

Москва, eLibrary SPIN 1371-4429

Roman E. Batalov

Moscow, eLibrary SPIN 1371-4429

https://orcid.org/0000-0003-3625-0266ТереховД. В.TerekhovD. V.

Терехов Денис Сергеевич

Москва, eLibrary SPIN 1638-6136

Denis S. Terekhov

Moscow, eLibrary SPIN 1638-6136

https://orcid.org/0000-0003-4080-7987ЕвстифеевИ. В.EvstifeevI. V.

Евстифеев Иван Владимирович

Москва

Ivan V. Evstifeev

Moscow

https://orcid.org/0000-0002-6132-0361КильдеевИ. Р.KildeevI. R.

Кильдеев Ильгам Раисович

Москва

Ilham R. Kildeev

Moscow

https://orcid.org/0000-0001-8638-0937ПятаеваО. В.PyataevaO. V.

Пятаева Ольга Владимировна

Москва, eLibrary SPIN 8357-9625

Olga V. Pyataeva

Moscow, eLibrary SPIN 8357-9625

ЗенинС. А.ZeninS. A.

Зенин Сергей Анатольевич

Москва, eLibrary SPIN 4546-3790

Sergey A. Zenin

Moscow, eLibrary SPIN 4546-3790

Национальный медицинский исследовательский центр кардиологииРоссияNational Medical Research Center of CardiologyRussian FederationNational Medical Research Center of CardiologyRussian Federation202102112021175668673Copyright © Mironov N.Y., Yuricheva Y.A., Vlodzyanovskiy V.V., Sokolov S.F., Dzaurova K.M., Golitsyn S.P., Shubik Y.V., Berman M.V., Medvedev M.M., Rivin A.E., Parkhomchuk D.S., Barybin A.E., Balandin D.А., Batalov R.E., Terekhov D.V., Evstifeev I.V., Kildeev I.R., Pyataeva O.V., Zenin S.A., 20212021Миронов Н.Ю., Юричева Ю.А., Влодзяновский В.В., Соколов С.Ф., Дзаурова Х.М., Голицын С.П., Шубик Ю.В., Берман М.В., Медведев М.М., Ривин А.Е., Пархомчук Д.С., Барыбин А.Е., Баландин Д.А., Баталов Р.Е., Терехов Д.В., Евстифеев И.В., Кильдеев И.Р., Пятаева О.В., Зенин С.А.Mironov N.Y., Yuricheva Y.A., Vlodzyanovskiy V.V., Sokolov S.F., Dzaurova K.M., Golitsyn S.P., Shubik Y.V., Berman M.V., Medvedev M.M., Rivin A.E., Parkhomchuk D.S., Barybin A.E., Balandin D.А., Batalov R.E., Terekhov D.V., Evstifeev I.V., Kildeev I.R., Pyataeva O.V., Zenin S.A.Данная работа распространяется под лицензией Creative Commons Attribution 4.0.This work is licensed under a Creative Commons Attribution 4.0 License.https://www.rpcardio.online/jour/article/view/2575Aim

Aim. We aimed to assess safety and effectiveness of class III antiarrhythmic drug Refralon for conversion of atrial fibrillation (AFib) and flutter (AFl) in post-registration trial and to compare data of primary center (National medical research center in cardiology) with data of other hospitals.

Material and Methods

Material and Methods. We performed retrospective cohort study in 727 patients (451 enrolled in primary center and 276 enrolled in other hospitals) admitted between June 24, 2014 and June 24, 2019. Refralon was administered for conversion of AFib and AFl in intense care units in escalating doses (10-30 micrograms/kg) intravenously.

Results

Results. Conversion of AFib and AFl into sinus rhythm was achieved in 53,6% after administration of 10 mcg/kg dose, in 73% after administration of 20 mcg/kg dose and in 91,6% after administration of Refralon in dose up to 30 mcg/kg. No mortality and no major adverse cardiac events registered in our study. Asystole >3.0 sec observed in 5% (35 of 727) of patients): in 5% (24 of 451) of patients enrolled in primary center and in 4% (11 of 276) of patients enrolled in other hospitals; 95% confidence interval (CI) [-0.09; 0.113]. Asystole> 5.0 s observed in 1.7% of patients who further required non-urgent implantation of a permanent pacemaker due to manifestations of sinus node dysfunction. Cardiac conduction disturbances (exclusively sinus bradycardia) were registered in 7% (53 of 727) patients: in 8% (37 of 451) of patients enrolled in primary center and in 6% (17 of 276) of patients enrolled in other hospitals; 95% CI: [-0.1; 0.15]. Only 0.14% of patients had symptomatic sinus bradycardia that resolved after atropine injection. Ventricular arrhythmias (exclusively Torsade de pointes tachycardia in excessive QT interval prolongation) were registered in 1.7% (12 of 727) patients: in 2% (9 of 451) of patients in primary center and in 1% (3 of 276) of patients of other hospitals; 95% CI: [-0.06; 0.08]. QTc interval prolongation to values >500 ms documented in 19% (138 of 727) of patients: in 21% (95 of 451) of patients in primary center and in 16% (43 of 276) of patients in other hospitals; 95% CI: [-0.13; 0.24].

Conclusion

Conclusion: In post-registration multicenter trial Refralon demonstrated good safety profile in conversion of AFib and AFl. Potential risk of TdP tachycardia mandates precautions with the use of the drug. In other hospitals Refralon did not demonstrate lower safety than in primary medical center.

Цель

Цель. Изучить эффективность и безопасность применения препарата Рефралон в клинической практике.

Материал и методы

Материал и методы. В ретроспективное многоцентровое когортное исследование по оценке эффективности и безопасности применения препарата в дозе до 30 мкг/кг для купирования фибрилляции предсердий (ФП) и трепетания предсердий (ТП) в период 24.06.2014 г. По 24.06.2019 г. включены 727 больных: 451 пациентов первичного клинического центра и 276 больных других медицинских центров. Проведена оценка параметров безопасности лечения Рефралоном.

Результаты

Результаты. Восстановление синусового ритма было достигнуто в 53,6% случаев после введения препарата в дозе 10 мкг/кг, в 73% – после увеличения дозы до 20 мкг/кг и в 91,6% – при наращивании дозы до максимальной разрешенной 30 мкг/кг. В ходе исследования не зарегистрировано ни одного летального исхода, случая развития острого инфаркта миокарда, ишемического инсульта/транзиторной ишемической атаки. Асистолия продолжительностью >3,0 сек была зарегистрирована у 35 из 727 больных (5%). У пациентов первичного центра асистолия была зарегистрирована в 5% случаев (24 из 451); у пациентов других медицинских центров – в 4% (11 из 276); 95% доверительный интервал (ДИ) [-0,09; 0,113]. Паузы >5,0 сек зарегистрированы у 1,7% больных, у которых в дальнейшем отмечены клинические проявления синдрома слабости синусового узла, потребовавшие плановой имплантации постоянного электрокардиостимулятора. Клинически значимые нарушения проводимости (представлены исключительно синусовой брадикардией) были отмечены в 7% случаев (53 из 727), в том числе, у 8% (37 из 451) больных, госпитализированных в первичный центр, и у 6% больных других медицинских центров (17 из 276); 95%ДИ: [-0,1; 0,15]). В 0,14% случаев синусовая брадикардия сопровождалась клиническими проявлениями, потребовавшими введения атропина. Клинически значимые желудочковые аритмии были зарегистрированы у 12 из 727 пациентов (1,7%). Среди пациентов первичного центра они отмечены у 9 из 451 больных (2%). Среди пациентов других медицинских центров – у 3 из 276 больных (1%). 95%ДИ составил [-0,06; 0,08]. Во всех случаях значимые желудочковые аритмии были представлены тахикардией типа Torsade de pointes, которая развивалась на фоне чрезмерного удлинения интервала QT. Увеличение продолжительности интервала QTc >500 мс зарегистрировано у 138 из 727 больных (19%). Среди больных первичного центра – в 21% случаев (95 из 451). Среди пациентов других стационаров – в 16% случаев (43 из 276), 95%ДИ: [-0,13; 0,24].

Заключение

Заключение. Применение Рефралона для купирования ФП и ТП в клинической практике относительно безопасно. Потенциальный риск желудочкового аритмогенного действия указывает на необходимость соблюдения мер предосторожности при использовании препарата. Показатели безопасности применения рефралона в других медицинских центрах не уступают результатам первичного клинического центра, обладающего наибольшим опытом использования препарата.

фибрилляция предсердийтрепетание предсердийлечениекардиоверсиявосстановление ритмаконтроль ритмалекарственные препаратыэффективностьбезопасностьatrial fibrillationatrial fluttermanagementcardioversionrestoration of sinus rhythmrhythm controlantiarrhythmic drugssafetyeffectivenessИсследование проведено при поддержке Национального медицинского исследовательского центра кардиологииThe study was performed with the support of the National Medical Research Center of CardiologyReferencesБуланова Н.А., Стажадзе Л.Л., Алексеева Л.А., и др. Распространенность фибрилляции предсердий у больных, наблюдаемых в условиях поликлиники. Кардиология. 2011;51(12):29-35.Bulanova NA, Stazhadze LL, Alekseeva LA, et al. Prevalence of atrial fibrillations among patients under observation by an outpatient clinic. Kardiologiia. 2011;51(12):29-35 (In Russ.)Shkolnikova MA, Zhdanov DA, Ildarova RA, et al. Atrial fibrillation among russian men and women aged 55 years and older: prevalence, mortality, and associations with biomarkers in a populationbased study. J Geriatr Cardiol. 2020;17(2):74-84. DOI:10.11909/j.issn.1671-5411.2020.02.002.Shkolnikova MA, Zhdanov DA, Ildarova RA, et al. Atrial fibrillation among russian men and women aged 55 years and older: prevalence, mortality, and associations with biomarkers in a populationbased study. J Geriatr Cardiol. 2020;17(2):74-84. DOI:10.11909/j.issn.1671-5411.2020.02.002.Boytsov SA, Demkina AE, Oshchepkova EV, et al. Progress and problems of practical cardiology in Russia at the present stage. Kardiologiia. 2019; 59(3): 53-59. (In Russ.) [Бойцов С.А., Демкина А.Е., Ощепкова Е.В., и др. Достижения и проблемы практической кардиологии в россии на современном этапе. Кардиология. 2019;59(3):53-9]. DOI:10.18087/cardio.2019.3.10242.Boytsov SA, Demkina AE, Oshchepkova EV, et al. Progress and problems of practical cardiology in Russia at the present stage. Kardiologiia. 2019; 59(3): 53-59. (In Russ.) [DOI:10.18087/cardio.2019.3.10242.Kirchhof P, Benussi S, Kotecha D, et al. 2016 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation developed in collaboration with EACTS. Europace. 2016;18(11):1609-78. DOI:10.1093/europace/euw295.Kirchhof P, Benussi S, Kotecha D, et al. 2016 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation developed in collaboration with EACTS. Europace. 2016;18(11):1609-78. DOI:10.1093/europace/euw295.January CT, Wann LS, Alpert JS, et al. 2014 AHA/ACC/HRS guideline for the management of patients with atrial fibrillation. J Am Coll Cardiol. 2014;64(21):247-78. DOI:10.1161/CIR.0000000000000040.January CT, Wann LS, Alpert JS, et al. 2014 AHA/ACC/HRS guideline for the management of patients with atrial fibrillation. J Am Coll Cardiol. 2014;64(21):247-78. DOI:10.1161/CIR.0000000000000040.Голицын С.П., Панченко Е.П., Кропачева Е.С. и соавт. Диагностика и лечение фибрилляции предсердий. Евразийский Кардиологический Журнал. 2019;(4): 4-85.Golitsyn SP, Panchenko EP, Kropacheva ES, et al. Eurasian clinical recommendations on diagnosis and treatment of atrial fibrillation. Eurasian Journal of Cardiology. 2019;(4):4-85 (In Russ.)Camm AJ. Hopes and disappointments with antiarrhythmic drugs. Int J Cardiol. 2017;237:71-4 DOI:10.1016/j.ijcard.2017.03.056.Camm AJ. Hopes and disappointments with antiarrhythmic drugs. Int J Cardiol. 2017;237:71-4 DOI:10.1016/j.ijcard.2017.03.056.Юричева Ю.А., Соколов С.Ф., Голицын С.П., и др. Новый антиаритмический препарат III класса ниферидил как эффективное средство восстановления синусового ритма при персистирующей форме мерцательной аритмии. Вестник Аритмологии. 2012;70(70):32-43.Yuricheva YuA, Sokolov SF, Golitsyn SP, et al. A novel III class antiarryhthmic, niferidil, as an effective medication for the sinus rhythm recovery in patients with persistent atrial fibrillation. J Arrhythmol. 2012;70(70):32-43 (In Russ.)Майков Е.Б., Юричева Ю.А., Миронов Н.Ю., и др. Рефралон (ниферидил) – новый антиаритмический препарат III класса для медикаментозной кардиоверсии персистирующей фибрилляции и трепетания предсердий. Терапевтический Архив. 2015;87(1):38-48. DOI: 10.17116/terarkh201587138-48.Maykov EB, Yuricheva YuA, Mironov NYu, et al. Refralon (niferidil) is a new class III antiarrhythmic agent for pharmacological cardioversion for persistent atrial fibrillation and atrial flutter. Ter Arkhiv. 2015;87(1):38-48 (In Russ.) DOI: 10.17116/terarkh201587138-48.Миронов Н.Ю., Влодзяновский В.В., Юричева Ю.А., и др. Проспективное рандомизированное исследование эффективности и безопасности электрической и медикаментозной кардиоверсии при персистирующей фибрилляции предсердий. Часть 1: методология исследования и оценка эффективности. Рациональная Фармакотерапия в Кардиологии. 2018;14(5):664-9. DOI:10.20996/1819-6446-2018-14-5-664-669.Mironov NYu, Vlodzyanovskiy VV, Yuricheva YuA et al. Safety and effectiveness of electrical and pharmacological cardioversion in persistent atrial fibrillation. Part I: study rationale, design and assessment of effectiveness. Rational Pharmacotherapy in Cardiology. 2018;14(5):664-9 (In Russ.) DOI:10.20996/1819-6446-2018-14-5-664-669.Миронов Н.Ю., Влодзяновский В.В., Юричева Ю.А., и и др. Проспективное рандомизированное исследование эффективности и безопасности электрической и медикаментозной кардиоверсии при персистирующей фибрилляции предсердий. Часть 2: оценка безопасности. Рациональная Фармакотерапия в Кардиологии. 2018;14(6):826-30. DOI:10.20996/1819-6446-2018-14-6-826-830.Mironov NYu, Vlodzyanovskiy VV, Yuricheva YuA, et al. Safety and effectiveness of electrical and pharmacological cardioversion in persistent atrial fibrillation. Part 2: assessment of safety. Rational Pharmacotherapy in Cardiology. 2018;14(6):826-30 (In Russ.) DOI:10.20996/1819-6446-2018-14-6-826-830.Миронов Н.Ю., Юричева Ю.А., Влодзяновский В.В., и др. Опыт клинического применения отечественного антиаритмического препарата III класса для медикаментозной кардиоверсии фибрилляции и трепетания предсердий: результаты многоцентрового исследования. Часть 1: методология исследования и оценка эффективности. Рациональная Фармакотерапия в Кардиологии. 2021;17(2):193-9. DOI:10.20996/1819-6446-2021-03-05.Mironov NYu, Yuricheva YuA, Vlodzyanovskiy VV, et al. Safety and Effectiveness of Pharmacologic Conversion of Atrial Fibrillation and Flutter: Results of Multicenter Trial. Part I: Study Rationale, Design and Assessment of Effectiveness. Rational Pharmacotherapy in Cardiology. 2021;17(2):193-9 (In Russ.) DOI:10.20996/1819-6446-2021-03-05.Freemantle N, Lafuente-Lafuente C, Mitchell S et al. Mixed treatment comparison of dronedarone, amiodarone, sotalol, flecainide, and propafenone, for the management of atrial fibrillation. Europace. 2011;13(3):329-45. DOI:10.1093/europace/euq450.Freemantle N, Lafuente-Lafuente C, Mitchell S et al. Mixed treatment comparison of dronedarone, amiodarone, sotalol, flecainide, and propafenone, for the management of atrial fibrillation. Europace. 2011;13(3):329-45. DOI:10.1093/europace/euq450.Trinkley KE, Page RL 2nd, Lien H, et al. QT interval prolongation and the risk of torsades de pointes: essentials for clinicians. Curr Med Res Opin. 2013;29(12):1719-26. DOI:10.1185/03007995.2013.840568.Trinkley KE, Page RL 2nd, Lien H, et al. QT interval prolongation and the risk of torsades de pointes: essentials for clinicians. Curr Med Res Opin. 2013;29(12):1719-26. DOI:10.1185/03007995.2013.840568.Акрамова Э.Г. Дисперсия интервала QT при холтеровском мониторировании у пациентов с хронической обструктивной болезнью легких и бронхиальной астмой. Клиническая Медицина. 2012;90(1):25-8.Akramova E.G. Dispersion of QT interval during Holter in patients with chronic obstructive pulmonary disease and bronchial asthma. Clinical Medicine. 2012;90(1):25-8 (In Russ.)Акрамова Э.Г. Клиническое значение исследования сердца у больных ХОБЛ. Российский кардиологический журнал. 2012;17(1):41-7. DOI:10.15829/1560-4071-2012-1-41-47.Akramova E.G. Сlinical role of cardiac examination in COPD patients. Russian Journal of Cardiology. 2012;17(1):41-7 (In Russ.) DOI:10.15829/1560-4071-2012-1-41-47.Kirchhof CJ, Allessie MA. Sinus node automaticity during atrial fibrillation in isolated rabbit hearts. Circulation. 1992;86(1):263-71. DOI:10.1161/01.CIR.86.1.263.Kirchhof CJ, Allessie MA. Sinus node automaticity during atrial fibrillation in isolated rabbit hearts. Circulation. 1992;86(1):263-71. DOI:10.1161/01.CIR.86.1.263.Abramochkin DV, Kuzmin VS, Rosenshtraukh LV. A new class III antiarrhythmic drug niferidil prolongs action potentials in guinea pig atrial myocardium via inhibition of rapid delayed rectifier. Cardiovascular Drugs and Therapy. 2017;31(5-6):525-33. DOI:10.1007/s10557-017-6762-x.Abramochkin DV, Kuzmin VS, Rosenshtraukh LV. A new class III antiarrhythmic drug niferidil prolongs action potentials in guinea pig atrial myocardium via inhibition of rapid delayed rectifier. Cardiovascular Drugs and Therapy. 2017;31(5-6):525-33. DOI:10.1007/s10557-017-6762-x.Миронов Н.Ю., Голицын С.П., Соколов С.Ф., и др. Электрофизиологические эффекты и противоаритмическая активность нового отечественного антиаритмического препарата III класса ниферидила у больных пароксизмальными наджелудочковыми тахикардиями. Экспериментальная и Клиническая Фармакология. 2012;75(10):16-21.Mironov NYu, Golitsyn SP, Sokolov SF, et al. Electrophysiological Effects and Antiarrhythmic Activity of Novel Domestic Class III Antiarrhythmic Drug Niferidil in Patients with Paroxismal Supraventricular Tachycardia. Experimental and Clinical Pharmacology. 2012;75(10):16-21 (In Russ.)Миронова Е.С., Миронова Н.А., Шарф Т.В., и др. Аутоантитела к М2-холинорецепторам как потенциальный фактор развития аритмии у больных пароксизмальной формой фибрилляции предсердий. Терапевтический Архив. 2019;91(9):101-7. DOI:10.26442/00403660.2019.09.000280].Mironova ES, Mironova NA, Sharf TV, et al. Autoantibodies to M2-cholinoreceptors as a potential development factor of arrhythmia in patients with paroxysmal atrial fibrillation. Ter Arkhiv. 2019;91(9):101-7 (In Russ.) DOI:10.26442/00403660.2019.09.000280].Zimetbaum P. Antiarrhythmic drug therapy for atrial fibrillation. Circulation. 2012;125(2):381-9. DOI:10.1161/CIRCULATIONAHA.111.019927.Zimetbaum P. Antiarrhythmic drug therapy for atrial fibrillation. Circulation. 2012;125(2):381-9. DOI:10.1161/CIRCULATIONAHA.111.019927.Миронова Е.С., Миронов Н.Ю., Миронова Н.А., и др. Электрофизиологические параметры сердца и результаты противоаритмического лечения у больных с пароксизмальной формой фибрилляции предсердий, идиопатической и в сочетании с гипертонической болезнью. Кардиология. 2019;59(8):39-46. DOI:10.18087/cardio.2019.8.n644.Mironova ES, Mironov NY, Mironova NA, et al. Electrophysiological Cardiac Parameters and Results of Antiarrhythmic Treatment in Patients with Paroxysmal Atrial Fibrillation (Lone and Associated with Arterial Hypertension). Kardiologiia. 2019;59(8):39-46 (In RussDOI:10.18087/cardio.2019.8.n644.Waldo AL, Feld GK. Inter-relationships of atrial fibrillation and atrial flutter mechanisms and clinical implications. J Am Coll Cardiol. 2008;51(8):779-86. DOI:10.1016/j.jacc.2007.08.066.Waldo AL, Feld GK. Inter-relationships of atrial fibrillation and atrial flutter mechanisms and clinical implications. J Am Coll Cardiol. 2008;51(8):779-86. DOI:10.1016/j.jacc.2007.08.066.

The authors declare that there are no conflicts of interest present.