Исследования антикоагулянтной терапии у «хрупких» пожилых пациентов: проблемы терминологии и методологии

В опубликованной недавно статье [1], посвященной проблемам антикоагулянтной терапии у пациентов с синдромом старческой астении или «хрупкости» (frailty), приведены два положения, выделяющие ривароксабан среди других прямых пероральных антикоагулянтов (ППОАК): 1) ни одно из рандомизированных контролируемых исследований (РКИ) с ППОАК (за исключение двух РКИ с ривароксабаном -EINSTEIN - DVT и EINSTEIN-PE) не содержит данных об участии «хрупких» пациентов; 2) одно из исследований реальной клинической практики продемонстрировало, что из трех ППОАК по сравнению с варфарином только терапия ривароксабаном снижала риск инсульта/си-стемной эмболии и ишемического инсульта у «хрупких» пожилых пациентов с фибрилляций предсердий через 2 года наблюдения. В настоящей работе представлен критический анализ этих положений, в котором показано, что в основе первого положения лежит некорректное использование собирательного понятия «fragility» как синонима термина «frailty», а второе положение опирается на результаты исследования, имеющего ряд серьезных методологических ограничений.

1. Воробьева Н.М., Ткачева О.Н. Антикоагулянтная терапия у «хрупких» пожилых пациентов: современное состояние проблемы. Рациональная фармакотерапия в кардиологии. 2018;14(6):908-16. doi:10.20996/1819-6446-2018-14-6-908-916.

2. Buller H.R., Prins M.H., Lensin A.W. et al. EINSTEIN-PE Investigators. Oral rivaroxabanfor the treatment of symptomatic pulmonary embolism. N Engl J Med. 2012;366(14):1 287-97. doi:10.1056/NEJ-Moa1113572.

3. Prins M.H., Lensing A.W., Bauersachs R. et al. EINSTEIN Investigators. Oral riva roxaban versus standard therapy for the treatment of symptomatic venous thromboembolism: a pooled analysis of the EIN-STEIN-DVTand PE randomized studies. Thromb J. 2013;11 (1 ):21. doi:10.1186/1477-9560-11-21.

4. Fried L.P., Tangen C.M., Walston J. et al. Cardiovascular Health Study Collaborative Research Group. Frailty in older adults: evidence for a phenotype. J Gerontol A Biol Sci Med Sci. 2001 ;56(3):M146-56. doi:10.1093/gerona/56.3.m146.

5. Searle S.D., Mitnitski A., Gahbauer E.A. et al. A standard procedure for creating a frailty index. BMC Geriatr. 2008;8:24. doi:10.1186/1471-2318-8-24.

6. Бельдиев С.Н., Платонов Д.Ю. Типичная ошибка при назначении ривароксабана пожилым больным с фибрилляцией предсердий. Сердце: Журнал для Практикующих Врачей. 2017;1 6(3):207-1 2. doi:10.18087/rhj.2017.3.2345.

7. Halvorsen S., Atar D., Yang H. et al. Efficacy and safety of apixaban compared with warfarin according to age for stroke prevention in atrial fibrillation: observations from the ARISTOTLE trial. Eur Heart J. 2014;35(28):1864-72. doi:10.1093/eurheartj/ehu046.

8. Eikelboom J.W., Wallentin L., Connolly S.J. et al. Risk of bleeding with 2 doses of dabigatran compared with warfarin in older and younger patients with atrial fibrillation: an analysis of the randomized evaluation of long-term anticoagulant therapy (RE-LY) trial. Circulation. 2011 ;1 23(21 ):2363-72. doi:10.1161/CIRCULATIONAHA.110.004747.

9. Halperin J.L., Hankey G.J., Wojdyla D.M. et al. Efficacy and safety of riva roxaban compared with warfarin among elderly patients with nonvalvular atrial fibrillation in the Riva roxaban Once Daily, Oral, Direct Factor Xa Inhibition Compared With Vitamin K Antagonism for Prevention of Stroke and Embolism Trial in Atrial Fibrillation (ROCKET AF). Circulation. 2014;130(2):1 38-46. doi:10.1161/CIRCULA-TIONAHA.113.005008.

10. Lauw M.N., Eikelboom J.W., Coppens M. et al. Effects of dabigatran according to age in atrial fibrillation. Heart. 2017;1 03(1 3):1 01 5-23. doi:10.1136/heartjnl-2016-310358.

11. Martinez B.K., Sood N.A., Bunz TJ., Coleman C.I. Effectiveness and safety of apixaban, dabigatran, and rivaroxaban versus warfarin in frail patients with nonvalvular atrial fibrillation. J Am Heart Assoc. 2018;7(8):e008643. doi:10.1161/JAHA.118.008643.

12. Марцевич С.Ю., Кутишенко Н.П. Рандомизированные клинические исследования и наблюдательные исследования: соотношение в иерархии доказательств эффективности лекарств. Рациональная Фармакотерапия в Кардиологии. 2016;1 2(5):567-73. doi:10.20996/1819-6446-2016-12-5-567-573.

13. Марцевич С.Ю., Лукина Ю.В., Кутишенко Н.П. Еще раз об иерархии доказательств в медицине, или можно ли с помощью наблюдательных исследований решить вопрос о выборе наиболее эффективного и безопасного препарата. Рациональная Фармакотерапия в Кардиологии. 2017;13(2):270-4. doi:10.20996/1819-6446-2017-13-2-270-274.

14. Арутюнов ГП., Архипов М.В., Бакалов И.Н. и др. Место и значение наблюдательных исследований НОАК у пациентов с неклапанной фибрилляцией предсердий с позиции медицины, основанной на доказательствах. Сердце: Журнал для Практикующих Врачей. 2016;15(6):441 -7. doi:10.18087/rhj.2016.6.2297.

15. US Food and Drug Administration. Pradaxa (dabigatran etexilate mesylate): full prescribing information. [cited by Mar 03, 201 8]. Available at: https://www.accessdata.fda.gov/drugsatfda_docs/label/2018/022512s035lbl.pdf.

16. Государственный реестр лекарственных средств. Инструкция по применению лекарственного препарата для медицинского применения Прадакса. Цитировано 03.03.2019. Дотупно на: https://grls.rosminzdrav.ru/Grls_View_v2.aspxTrouting-Guid=bb76178c-cf95-4cbd-9883-6ba08ccb508d&t=.

17. Coleman C.I., Turpie A., Bunz TJ, Sood N. Effectiveness and safety of apixaban, dabigatran and ri-varoxaban versus warfarin in frail patients with nonvalvular atrial fibrillation. J Am Coll Cardiol. 2018;71 (S11):A290. doi:10.1016/S0735-1097(18)30831-3.