Особенности тромбоэмболических и геморрагических осложнений при плановых хирургических вмешательствах у больных с фибрилляцией предсердий

Цель. Изучить частоту и особенности развития тромбоэмболических и геморрагических осложнений у пациентов с фибрилляцией предсердий (ФП) при проведении плановых хирургических вмешательств.
Материал и методы. Проведено дооперационное обследование и послеоперационное наблюдение 214 пациентов с ФП (139 мужчин и 75 женщин), получавших антикоагулянтную терапию (АКТ), которым было выполнено плановое оперативное вмешательство. Анализировалось соответствие использованных схем периоперационной АКТ актуальным международным рекомендациям.
Результаты. Осложнения развились у 33 пациентов (15,4%) из общей выборки 214 больных: у 14 (6,5%) – тромбоэмболические (ТЭО), у 19 (8,9%) – геморрагические. Анализ частоты осложнений при различных видах хирургических вмешательств показал, что частота ТЭО при операциях на сердце и сосудах составила 9,8% (4 случая), при вмешательствах по поводу злокачественных опухолей было зафиксировано 7 ТЭО (6,2%), при выполнении общехирургических абдоминальных операций – 3 ТЭО (5,0%). Частота кровотечений была максимальной при операциях по поводу онкологических заболеваний, и составила 18,6%. Значение этого показателя было статистически значимо выше по сравнению с частотой этих осложнений при выполнении общехирургических абдоминальных операций – 3 случая (5,0%), а при вмешательствах на сердце и сосудах геморрагических осложнений не наблюдалось. Суммарная частота осложнений также была максимальной при выполнении вмешательств по поводу злокачественных опухолей – 24,8%. Это значение было значимо выше, чем в группах пациентов, которым выполнялись общехирургические абдоминальные операции – 10,0%, а также вмешательства на сердце и сосудах – 9,8%. Анализ частоты соблюдения рекомендаций Европейского общества кардиологов при назначении АКТ у больных с ФП в периоперационном периоде и структуры ошибок при выборе схемы АКТ показал, что рекомендации соблюдались лишь у 102 больных (47,7%), в то время как частота применения не рекомендованных схем ведения больных достигала 52,3% (n=112). Наиболее часто некорректно использовалась схема «мост-терапии» при возможности отмены пероральных антикоагулянтов – 107 (50,0%).
Заключение. Установлена статистически значимо более высокая частота осложнений в группе больных, при ведении которых рекомендации по периоперационной АКТ не соблюдались.

1. Kovacs R.J., Flaker G.C., Saxonhouse S.J. et al. Practical management of anticoagulation in patients with atrial fibrillation. J Am Coll Cardiol. 2015;65:1340-60. DOI:10.1016/j.jacc.2015.01.049.

2. Youness H.A., Keddissi J., Berim I., Awab A. Management of oral antiplatelet agents and anticoagulation therapy before bronchoscopy. J Thorac Dis. 2017;9(Suppl 10):1022-33. DOI:10.21037/jtd.2017.05.45.

3. Беленков Ю.Н., Шакарьянц Г.А., Хабарова Н.В., Ан Г.В. Антикоагулянтная терапия у пожилых пациентов с фибрилляцией предсердий. Кардиология. 2018;58(10):45-52. DOI:10.18087/cardio.2018.10.10177.

4. Hellman T., Kiviniemi T., Nuotio I., et al. Intensity of anticoagulation and risk of thromboembolism after elective cardioversion of atrial fibrillation. Thromb Res. 2017;156:163-7. DOI:10.1016/J.THROMRES.2017.06.026.

5. Lin Y.S., Chen Y.L., Chen T.H., et al. Comparison of Clinical Outcomes Among Patients With Atrial Fibrillation or Atrial Flutter Stratified by CHA2DS2-VASc Score. JAMA Netw Open. 2018;1(4):e180941. DOI:10.1001/jamanetworkopen.2018.0941.

6. Парфенов В.А., Остроумова Т.М., Остроумова О.Д. и др. Маркеры раннего поражения головного мозга как органа-мишени артериальной гипертензии: поиск продолжается. Возможности диффузионно-тензорной магнитно-резонансной томографии головного мозга. Системные гипертензии. 2017;14 (4): 44-490. DOI:10.26442/2075-082X_2018.2.55-59.

7. Bower M.M., Sweidan A.J., Shafie M. et al. Contemporary Reversal of Oral Anticoagulation in Intracerebral Hemorrhage. Stroke. 2019;50(2):529-36. DOI:10.1161/STROKEAHA.118.023840.

8. Tafur A.J., McBane R. 2nd, Wysokinski W.E., et al. Predictors of major bleeding in peri-procedural anticoagulation management. J Thromb Haemost. 2012;10(2):261-7. DOI:10.1111/j.1538-7836.2011.04572.x.

9. Wysokinski W.E., McBane R.D. II. Periprocedural bridging management of anticoagulation. Circulation. 2012;126(4):486-90. DOI:10.1161/CIRCULATIONAHA.112.092833.

10. Steffel J., Verhamme P., Potpara T.S., et al. The 2018 European Heart Rhythm Association Practical Guide on the use of non-vitamin K antagonist oral anticoagulants in patients with atrial fibrillation. Eur Heart J. 2018;00:1-64. DOI:10.1093/eurheartj/ehy136.

11. Kirchhof P., Benussi S., Kotecha D., et al. 2016 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation developed in collaboration with EACTS. Eur Heart J. 2016;37(38):2893-962. DOI:10.1093/eurheartj/ehw210.

12. Chao T.F., Liu C.J., Wang K.L., et al. Using the CHA2DS2-VASc score for refining stroke risk stratification in ’low-risk’ Asian patients with atrial fibrillation. J Am Coll Cardiol. 2014;64(16):1658-65. DOI:10.1016/j.jacc.2014.06.1203.

13. Altiok E., Marx N. Oral Anticoagulation. Dtsch Arztebl Int. 2018;115(46):776-83. DOI:10.3238/arztebl.2018.0776.

14. Kannan A., Poongkunran C., Shenoy S., Abidov A. Perioperative Management of Anticoagulation-Review of Latest Evidence. Am J Ther. 2016;23(2):474-84. DOI:10.1097/MJT.0000000000000121.

15. Стуров Н.В., Величко Э.В. Пациенты, длительно получающие оральные антикоагулянты: мост-терапия при проведении некоторых видов хирургических операций и инвазивных процедур. Трудный Пациент. 2014;12(5):46-50.

16. Douketis J.D., Healey J.S., Brueckmann M., et al. Perioperative bridging anticoagulation during dabigatran or warfarin interruption among patients who had an elective surgery or procedure. Substudy of the RE-LY trial. Thromb Haemost. 2015;113(3):625-32. DOI:10.1160/TH14-04-0305.

17. Clark N.P., Witt D.M., Davies L.E., et al. Bleeding, recurrent venous thromboembolism, and mortality risks during warfarin interruption for invasive procedures. JAMA Intern Med. 2015;175(7):1163-8. DOI:10.1001/jamainternmed.2015.1843.

18. Ono K., Hidaka H., Koyama Y., et al. Effects of heparin bridging anticoagulation on perioperative bleeding and thromboembolic risks in patients undergoing abdominal malignancy surgery. J Anesth. 2016;30(4):723-6. DOI:10.1007/s00540-016-2187-0.

19. Myat Moe M.M., Redla S. Incidental pulmonary embolism in oncology patients with current macroscopic malignancy: incidence in different tumor type and impact of delayed treatment on survival outcome. Br J Radiol. 2018:20170806. DOI:10.1259/bjr.20170806.