Синдром такоцубо: терапевтические возможности

Введение

Синдром такоцубо (СТ), известный также как стресс-индуцированная кардиомиопатия, представляет собой острое, обратимое поражение миокарда, клинически имитирующее острый коронарный синдром (ОКС), но при отсутствии значимых окклюзий коронарных артерий. Патогномоничным признаком СТ служит транзиторная апикальная баллонизация левого желудочка (ЛЖ) [1-3]. Несмотря на десятилетия изучения, точные патогенетические механизмы СТ до сих пор полностью не выяснены; на сегодняшний день ключевая роль в развитии патологии отводится симпатической гиперактивации и катехоламиновому «шторму». Разнообразие этиологических факторов — от психоэмоционального стресса до соматической патологии и перенесенных оперативных вмешательств — определяет существование различных клинических форм СТ. Верификация диагноза сегодня базируется на мультимодальном подходе, включающем эхокардиографию, коронарную ангиографию и магнитно-резонансную томографию сердца, что позволяет не только уточнить характер структурных изменений, но и исключить альтернативные причины сердечной недостаточности. Тем не менее, высокая вариабельность течения заболевания и ассоциация СТ с риском серьезных внутрибольничных осложнений делают вопрос выбора оптимальной тактики ведения пациентов весьма актуальным [4].

Лечение СТ требует комплексного подхода, основанного на понимании патофизиологии, адекватной диагностике и индивидуализированном планировании лечения. В связи с отсутствием четких унифицированных рекомендаций, выбор терапевтической стратегии основывается преимущественно на клиническом опыте, согласительных рекомендациях экспертов и тщательном анализе клинических проявлений, а также на прогнозировании возможных осложнений (рис.).

В острой фазе заболевания приоритетом является поддерживающая терапия, направленная на устранение симптомов и контроль таких осложнений, как аритмии, гипотония, сердечная недостаточность. Учитывая значительный риск развития осложнений в этот период заболевания (около 20%) и их потенциальную возможность вызывать электрическую или гемодинамическую нестабильность, пациентам рекомендуется в течение 48-72 ч проводить непрерывный мониторинг в условиях отделения интенсивной терапии, независимо от наличия изменений на электрокардиограмме [5].

В основу представленного обзора легла систематизация данных, полученных из актуальных отечественных и зарубежных научных публикаций, результатов мета анализов и официальных экспертных консенсусов по вопросам диагностики и терапии СТ. Информационный поиск проводился в библиографических базах данных PubMed и eLIBRARY.RU с использованием поисковых запросов по ключевым словам: «синдром такоцубо», «синдром разбитого сердца», «стресс-индуцирванная кардиомиопатия», «лечение», «takotsubo syndrome», «broken heart syndrome», «cardiomyopathy», «treatment», «management». Глубина поиска составила 2015-2025 гг., однако, учитывая значимость работы в анализ также был включен метаанализ от 2014 г. Исследования или статьи, которые не соответствовали теме обзора или не имели отношения к теме обзора, были исключены.

Лечение неосложненной формы синдрома такоцубо

При неосложненном течении СТ, учитывая благоприятный прогноз и тенденцию к полному восстановлению функции ЛЖ в течение 4-8 недель, основная цель терапии — поддержание стабильного состояния пациента и облегчение симптомов [6]. В качестве препаратов первого ряда для этой категории пациентов рассматриваются бета-блокаторы (ББ) и ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ) или блокаторы рецепторов ангиотензина II (БРА). Однако, несмотря на теоретическую обоснованность, клиническая эффективность применения ББ при СТ остается предметом дискуссий [7]. В исследовании, проведенном С. Templin и соавт., было установлено, что применение иАПФ/БРА положительно сказывалось на годовой выживаемости пациентов, в то время как аналогичного эффекта от ББ выявлено не было [8]. Результаты сетевого метаанализа, включавшего данные по 31 когорте пациентов (n=1664 пациента с СТ), свидетельствуют о связи между применением иАПФ/БРА и снижением частоты рецидивов СТ (r=-0,45, p=0,016), что не наблюдалось при использовании ББ [9]. Вместе с тем, в работе F. Santoro и соавт. как монотерапия ББ или иАПФ, так и их сочетанный прием не были ассоциированы со снижением частоты рецидива заболевания [10]. Таким образом, несмотря на теоретические предпосылки и результаты отдельных исследований, на сегодняшний день отсутствуют убедительные клинические доказательства, подтверждающие пользу рутинного применения ББ как в острой фазе заболевания, так и при долгосрочном наблюдении, как в лечении одним препаратом, так и в сочетании с иАПФ/БРА. Кроме того, ББ следует с осторожностью назначать пациентам с выраженной брадикардией и интервалом QT>500 мс ввиду риска развития желудочковой тахикардии типа «пируэт» и атриовентрикулярной блокады [5][6][11].

Следует отметить, что СТ нередко протекает с выраженной систолической дисфункцией и явлениями сердечной недостаточности, что делает применение препаратов группы ингибитора ангиотензиновых рецепторов и неприлизина (АРНИ) и ингибиторов натрий-глюкозного ко-транспортера 2 (SGLT2) патогенетически обоснованным; однако доказательная база по применению этих классов препаратов при указанной патологии на сегодняшний день практически отсутствует.

Аналогичная неопределенность наблюдается и в отношении стратегий вторичной профилактики сердечно-сосудистых событий. Несмотря на то, что антитромбоцитарные препараты (например, ацетилсалициловая кислота) нередко применяются в острой фазе СТ из-за клинической картины, напоминающей ОКС, современные данные не демонстрируют преимуществ их рутинного использования, равно как и применения статинов, у пациентов без сопутствующей ишемической болезни сердца. В крупном исследовании, основанном на анализе данных пациентов международного регистра такоцубо (InterTAK Registry) не было выявлено статистически значимой ассоциации между приемом аспирина и снижением риска сердечно-сосудистых осложнений ни через месяц (HR 1,24, P=0,64), ни через 5 лет (HR 1,11, P=0,58) наблюдения [12]. Таким образом, вышеуказанные данные подчеркивают необходимость персонализированного подхода к фармакотерапии СТ, основанного на учете как клинической картины, так и наличия сопутствующих сердечно-сосудистых заболеваний.

Лечение осложненной формы синдрома такоцубо

Осложненное течение СТ требует более агрессивного подхода, ориентированного на купирование жизнеугрожающих состояний. К основным осложнениям относятся кардиогенный шок (КШ), обструкция выносящего тракта левого желудочка (ОВТЛЖ), выраженная сердечная недостаточность, злокачественные аритмии и тромбоэмболические осложнения. Литературные данные свидетельствуют о гендерных особенностях в структуре осложнений СТ: у мужчин чаще развиваются КШ, желудочковые аритмии, остановка сердца и острая почечная недостаточность, что ассоциировано с большей продолжительностью госпитализации и повышенной внутрибольничной смертностью. В то же время, у женщин наиболее распространенным осложнением является ОВТЛЖ [5].

Кардиогенный шок

КШ одно из наиболее грозных осложнений СТ, ассоциированное с высокой смертностью. Он развивается ~ у 10% пациентов и значительно ухудшает прогноз, увеличивая как госпитальную, так и 60-дневную смертность как минимум в 10 раз [13]. Определяющую роль в выборе тактики лечения пациентов играет наличие ОВТЛЖ (10-25%), в связи с чем перед началом лечения необходимо оценить градиент давления в выносящем тракте ЛЖ с помощью эхокардиографии или инвазивной ангиографии [6][14][15].

При отсутствии ОВТЛЖ основным вызовом является восстановление артериального давления (АД). Учитывая этиопатогенез СТ, связанный с избыточным выбросом катехоламинов, применение симпатомиметиков (таких как норадреналин или эфедрин) требует крайней осторожности, поскольку они могут усугубить состояние пациента. Поэтому препаратами выбора становятся добутамин или дофамин, обладающие выраженным положительным инотропным действием. Важно подчеркнуть, что при развитии умеренной или тяжелой ОВТЛЖ инотропная терапия должна быть немедленно прекращена. Если, несмотря на проводимое лечение, гипотония сохраняется, а также наблюдаются признаки гипоперфузии жизненно важных органов, возможно применение вазопрессоров для стабилизации гемодинамических показателей [5][13-15].

Некатехоламинергический препарат инотропного действия — левосимендан, рассматривается как альтернативный вариант классическим инотропным препаратам. Его использование целесообразно у пациентов с нарушенной систолической функцией ЛЖ при условии систолического АД ≥90 мм рт.ст. и отсутствии ОВТЛЖ. Клинические данные, полученные в рамках серии случаев, подтверждают безопасность и эффективность использования левосимендана у этой категории пациентов с СТ [13][14][16][17].

В наиболее тяжелых случаях, когда медикаментозная терапия неэффективна, может потребоваться механическая поддержка кровообращения (экстракорпоральная мембранная оксигенация, устройство Impella) [5][13-15].

Наличие у пациента ОВТЛЖ кардинально меняет подход к лечению КШ. Инотропная поддержка в этом случае противопоказана. В качестве начальной терапевтической стратегии предпочтение отдается короткодействующим ББ, а для коррекции гипотонии — инфузионной терапии (при отсутствии признаков застоя в легких). Кроме того, для повышения АД и нормализации гемодинамики может быть использован альфа-адреномиметик фенилэфрин. Следует помнить, что в терапии пациентов с ОВТЛЖ, помимо инотропных препаратов, следует избегать использования диуретиков и нитроглицерина. В случаях, когда консервативные методы оказываются неэффективными, единственным выходом становится применение механических устройств поддержки кровообращения [6][14][15][18].

Жизнеугрожающие аритмии

Желудочковые аритмии встречаются примерно у 10% пациентов с СТ, причем в трети случаев это фибрилляция желудочков (ФЖ) [15][19]. Среди пациентов, столкнувшихся с опасными для жизни аритмиями, такими как ФЖ, устойчивая мономорфная желудочковая тахикардия и желудочковая тахикардия типа «пируэт», смертность, по имеющимся данным, составляет 20% [13]. При выборе тактики ведения пациентов следует учитывать, что современные клинические рекомендации по антиаритмической терапии при СТ ограничены.

В рамках практического ведения пациентов с аритмиями, ассоциированными с СТ, рекомендуется [5][14][17]:

— Мониторинг: телеметрический мониторинг не менее 3 дней (1-2 дня, если QT восстановился);

— Коррекция интервала QT: при QTc >500 мс — отмена ББ и назначение препаратов калия и магния.

— Антиаритмические препараты: как правило, аритмии, возникающие при СТ, купируются приемом ББ. Учитывая, высокую распространенность удлиненного интервала QT у пациентов с СТ, необходимость назначения амиодарона или соталола должна быть тщательно оценена в каждом конкретном случае.

— Лечение тахикардии типа «пируэт»: первая линия — внутривенное введение сульфата магния; при резистентности — изопротеренол. При гемодинамической нестабильности — кардиоверсия, при отсутствии пульса — дефибрилляция.

— При стойкой атриовентрикулярной блокаде высокой степени решением является имплантация кардиостимулятора [14][15].

Тромбоэмболические осложнения

Тромбоэмболические осложнения, встречающиеся с частотой от 2% до 14%, представляют собой еще одно серьезное осложнение СТ [5][13]. Наиболее частыми локализациями кардиоэмболических событий служат почечные, церебральные и периферические артерии конечностей. Следует отметить, что эмболические осложнения могут возникать примерно у трети пациентов с выявленным тромбом ЛЖ, но также могут происходить и в отсутствие определяемого тромба [5].

Повышенному риску развития внутрижелудочкового тромбоза и/или системной тромбоэмболии подвержены пациенты с выраженной систолической дисфункцией ЛЖ (фракция выброса ≤30%), обширными зонами апикальной акинезии/дискинезии, сосудистым заболеванием в анамнезе и повышенным уровнем лейкоцитов [5][6][20]. Согласно данным F. Santoro и соавт., тромбоз ЛЖ наблюдался у 2,2% пациентов с СТ и был ассоциирован с женским полом, апикальным типом баллонирования ЛЖ и уровнем тропонина I >10 нг/мл. Кроме того, в исследовании показано, что до 17% эмболических цереброваскулярных событий были следствием тромбоза ЛЖ [21].

В случае выявления внутрижелудочкового тромбоза следует инициировать антикоагулянтную терапию. В качестве антикоагулянтов могут назначаться как антагонисты витамина К, так и прямые оральные антикоагулянты. Рекомендуемая продолжительность лечения составляет 3 мес. или до тех пор, пока не восстановится кинетическая способность миокарда ЛЖ [5][13][20][21]. В научном сообществе продолжаются дискуссии относительно оптимальной стратегии антикоагулянтной терапии у пациентов с СТ, демонстрирующих высокий риск образования внутрижелудочкового тромба, что отражает отсутствие единого мнения по данному вопросу.

Прогноз при синдроме такоцубо

Прогноз при СТ в целом благоприятный и характеризуется тенденцией к полному восстановлению функции ЛЖ. Однако, не следует недооценивать риск рецидивов и долгосрочных неблагоприятных сердечно-сосудистых событий. Данные о частоте рецидивов варьируют, приблизительно составляют 1,5% в год, с кумулятивной частотой около 5% к 6 годам [9], причем большинство рецидивов происходят в течение пяти лет после первого эпизода [16].

В долгосрочной перспективе прогноз для пациентов с СТ сопоставим с прогнозом для пациентов, перенесших ОКС, при условии соответствия по возрасту и полу. Интересно, что пациенты с СТ, где триггером служил эмоциональный фактор имели более благоприятный как краткосрочный, так и долгосрочный прогноз, по сравнению с пациентами с физическим триггером [22].

В настоящее время рандомизированных клинических исследований, оценивающих эффективность длительной терапии у пациентов с СТ, нет. Результаты двух крупных метаанализов свидетельствуют о том, что терапия ББ после выписки не предотвращает развитие рецидива заболевания, тогда как прием иАПФ/БРА ассоциирован со снижением их частоты [9][10]. Согласно современным представлениям, в случае восстановления функции ЛЖ и отсутствии других показаний для приема иАПФ и ББ возможна отмена препаратов [2].

Учитывая стрессовую природу заболевания, диспансерное наблюдение пациентов, перенесших СТ (рекомендуемый период 3-6 мес.), должно включать не только мониторинг функции ЛЖ, но и оценку психоэмоционального состояния пациента. Эффективность психологического консультирования и когнитивно-поведенческой терапии в предотвращении рецидивов СТ, спровоцированных эмоциональным стрессом, пока не имеет убедительных доказательств, однако в некоторых ситуациях они могут быть полезны [2].

Заключение

Стресс-индуцированная кардиомиопатия представляет собой состояние, требующее индивидуализированного подхода к лечению и прогнозированию. Несмотря на прогресс в понимании патофизиологии, точные механизмы, определяющие долгосрочные исходы, остаются пока неясными. Важнейшими аспектами ведения пациентов являются ранняя диагностика, адекватное лечение осложнений в острой фазе и тщательное долгосрочное наблюдение. Важно учитывать, что у пациентов с СТ, спровоцированным эмоциональным стрессом, часто встречаются тревожные расстройства, в связи с чем может быть рекомендована психотерапевтическая поддержка. Это подчеркивает необходимость мультидисциплинарного подхода к ведению СТ, включающего не только кардиологическую, но и психологическую помощь. Дальнейшее изучение патогенетических механизмов, в том числе с учетом гендерных различий, а также проведение крупных проспективных, рандомизированных контролируемых исследований необходимы для разработки научно обоснованных рекомендаций по ведению пациентов с СТ и улучшения их качества жизни.

Отношения и Деятельность. Нет.

Relationships and Activities. None.