Нерациональные лекарственные назначения у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями и некардиальной мультиморбидностью (данные амбулаторного регистра)

Введение

Под нерациональным назначением лекарственных препаратов (ННЛП — inappropriate prescribing) понимают назначение лекарственных препаратов (ЛП), которое содержит потенциальный риск нежелательных лекарственных реакций [1]. Оно включает некорректные назначения ЛП (misprescribing), избыточное (оverprescribing) или недостаточное назначение (underprescribing) ЛП, неправильную частоту их назначения, нарушение сроков назначения, назначение нерациональных или потенциально опасных комбинаций ЛП или назначение ЛП, противопоказанных при данном заболевании [2]. ННЛП являются составной частью более общего понятия — «проблем, связанных с лекарственными препаратами» (ПСЛП, drug-related problems) [3]. Существует ряд классификаций ПСЛП, но ни одна из них не применяется в России.

ННЛП играют существенную роль в отрицательных последствиях лекарственной терапии. По данным исследования, проведенного в США, медикаментозные ошибки (medication errors) или ошибки назначения (prescribing errors), которые тоже относятся к ННЛП, вносят определенный вклад в показатели смертности [4]. В Российской Федерации исследования, посвященные оценке ННЛП, крайне малочисленны, и в них почти не используются существующие за рубежом критерии ННЛП [5].

Цель исследования — определить частоту ННЛП у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями и сопутствующей некардиальной патологией в рамках амбулаторного регистра.

Материал и методы

Одномоментное (cross-sectional) исследование проведено в рамках регистра CHIP (Chuvashia Inappropriate Prescribing Study, зарегистрирован на сайте www.clinicaltrials.gov NCT06845397). Протокол исследования был одобрен независимым этическим комитетом ФГБУ "НМИЦ ТПМ". Каждый пациент давал письменное информированное согласие на обработку персональных данных и на участие в анкетировании. Протокол регистра был описан в предшествующей публикации [6].

В регистр последовательно включали всех пациентов старше 50 лет, обратившихся к кардиологу консультативной поликлиники БУ «Республиканский кардиологический диспансер» МЗ ЧР по поводу сердечно-сосудистых заболеваний, а также имевших не менее одного сопутствующего некардиологического заболевания, требующего лекарственной терапии. Критериями исключения были наличие психических заболеваний, онкологических заболеваний, выявленных менее 5 лет назад, острой сердечно-сосудистой патологии в течение 6 мес. до обращения. За период с 14.12.2023 г. по 07.08.2024 в регистр было включено 300 больных.

На приеме, кроме стандартного осмотра, врач с помощью структурированного интервью оценивал назначенную пациенту лекарственную терапию, причем определялись все фактически принимаемые ЛП, назначенные врачами разных специальностей. Для уточнения информации о назначенном лечении использовалась Республиканская медицинская информационная система (РМИС) — цифровая медицинская экосистема с полными электронными амбулаторными картами пациентов. После этого врач корректировал назначенную терапию в соответствии с действовавшими на момент проведения исследования клиническими рекомендациями, а также с официальной инструкцией по применению конкретного ЛП. В случаях несовместимости терапии, назначенной по поводу некардиологических заболеваний, с лекарственными назначениями, сделанными кардиологом, врач направлял пациента к соответствующему специалисту.

В исследование было включено 300 больных: 120 мужчин и 180 женщин. В табл. 1 представлены основные клинико-демографические и анамнестические характеристики пациентов.

Пациенты имели от 2 до 11 заболеваний Me 5 [4][6]. Частота мультиморбидности у женщин была несколько ниже, чем у мужчин (табл. 2).

Первоначально, в соответствии с практикой, использующейся в международных исследованиях [7], все ННЛП были разделены на три основные группы: некорректное, недостаточное и избыточное назначение ЛП. Впоследствии, при более тщательной обработке материала, были выделены еще два вида ННЛП — «небрежные» назначения и необоснованное делегирование врачом выбора ЛП и его дозы пациенту. В табл. 3 указаны все виды ННЛП, их характеристики, а также источники, в соответствии с которыми определялся вид нерациональности сделанных назначений [8-11].

Статистический анализ

Для статистической обработки данных использовалось программное обеспечение SPSS 23.0. Применялись методы описательной и аналитической статистики. Данные представлены в виде среднего и стандартной ошибки среднего в случае нормального распределения непрерывных количественных величин или медианы и интерквартильного размаха в случаях, когда распределение отличается от нормального. Нормальность распределения определялась при помощи критерия Колмогорова-Смирнова. Для качественных параметров указывались доли (%) от общего числа наблюдений.

Результаты

Включенным в регистр пациентам (n=300) было назначено от 2 до 25 ЛП. Всего пациентам было ­назначено 2961 ЛП. Основные группы назначенных ЛП представлены в табл. 4. Наиболее часто назначались ЛП, действующие на сердечно-сосудистую систему в соответствии с заболеванием, по поводу которого больные обращались в диспансер, при этом немалую долю от всех назначений составляли витамины и микроэлементы, которые могут привести к ННЛП, в первую очередь, за счет взаимодействия с другими ЛП.

При тщательном анализе медицинской документации 2071 назначений (69,9%) были признаны ННЛП либо в результате назначений сформировались нерациональные комбинации ЛП, что составило 6 [4][9] ННЛП на человека. Распределение ННЛП по основным выделенным видам представлено на рис. 1. Основную долю в ННЛП составили некорректные назначения (32%). Обращает внимание, что в 14% случаев от всех ННЛП врач необоснованно предоставлял больному возможность самому выбирать ЛП из группы, его международное непатентованное название, дозировку, частоту приема. В табл. 5 представлена частота каждого вида ННЛП. Хорошо видно, что среди некорректных назначений больше половины составляли назначения с потенциально неблагоприятным лекарственным взаимодействием (59,4%).

На рис. 2 представлена частота ННЛП при различном количестве назначенных ЛП. Доля ННЛП среди всех назначений существенно увеличивается по мере нарастания числа назначенных ЛП. Количество ННЛП в среднем превышает количество назначенных ЛП, так как назначение одного ЛП может ассоциироваться сразу с несколькими видами ННЛП. Комбинации ЛП (n=103), квалифицированные как с потенциально неблагоприятным межлекарственным взаимодействием, в 61,6% случаев были сделаны одним ­врачом, тогда как 38,4% — были результатом ­несогласованности действий врачей разных специальностей, а иногда двух врачей одной и той же специальности.

Обсуждение

Идентификация, предупреждение и решение проблем, связанных с ЛП, которые иногда называют проблемами, связанными с лечением, являются ключевым процессом фармацевтической помощи [12]. Такие действия и причины проблем, связанных с лечением, должны документироваться как часть лечебного процесса [13], что соответственно предупреждает фактические и потенциальные ННЛП и существенно повышает безопасность лечения.

Данные регистра CHIP показали, что 300 больным с сердечно-сосудистыми заболеваниями и мультиморбидностью всего было сделано 2961 назначений ЛП (от 2 до 25 на пациента), причем 69,9% из них были признаны нерациональными. При установлении факта ННЛП авторы пользовались критериями, имеющими международное признание и обычно используемыми при проведении фармакоэпидемиологических исследований. Также введены два новых вида ННЛП, обычно не упоминаемые в международных исследованиях (возможно, из-за их меньшей распространенности) — «небрежное назначение» (отсутствие информации для пациента о дозе, кратности, других особенностях приема ЛП) и делегированное пациенту лекарственное назначение, т.е. предоставление пациенту самостоятельного выбора препарата из группы (например, статинов), его дозы, особенностей режима приема и т.д. Частота этих видов ННЛП составила 18,5% и 14%, соответственно. Данные виды ННЛП нередко ставят для пациента неразрешимые задачи и способствуют самолечению [6].

Полученные результаты в отношении частоты ННЛП внушают серьезные опасения по поводу безопасности назначаемой терапии, однако эти данные практически не отличаются от результатов других исследований, проводимых в разных странах, примерно у таких же больных. Так, в исследовании, которое проводилось в Японии и включало 126 больных от 45 лет и старше, частота ННЛП, оцененная с помощью критериев Бирса, составила 72% [14]. В другом исследовании у 301 больного старше 65 лет, госпитализированного в клинику, частота ННЛП, оцениваемая с помощью STOPP/START критериев, составила 58,5%. Если включаемые в исследования пациенты были моложе и не отягощены мультиморбидностью, то частота ННЛП была заметно меньше. Так, среди больных 45-64 лет, получающих более 1 лекарства, частота ННЛП, оцененная с помощью критериев PROMPT, составила 20% [15]. По данным проведенного исследования, наблюдался четкий рост доли ННЛП с увеличением количества назначенных ЛП (т.е. с увеличением мультиморбидности).

Настоящее исследование было одномоментным и не позволило оценить прогностическую значимость выявленных нами ННЛП. Однако существуют проспективные исследования, доказывающие, что зарегистрированные с помощью описанных выше методов потенциальные ННЛП имеют реальную отрицательную прогностическую значимость. Так, у 300 пожилых пациентов среднее число назначенных ЛП составило 6, частота ННЛП составила 58,5%. При проспективном наблюдении больных с выявленными ННЛП было зарегистрировано 33 клинически значимых побочных эффекта, в 31 случае потребовалась госпитализация. Наиболее частыми нежелательными лекарственными реакциями в этом исследовании были скрытая гипогликемия и желудочное кровотечение. Расчет показал, что с каждым дополнительным ННЛП риск нежелательных явлений увеличивался в 12 раз [16]. Существует ряд исследований, продемонстрировавших, что коррекция терапии при наличии ННЛП существенно снижает частоту нежелательных лекарственных реакций. Систематический обзор и метаанализ, объединивший 63 таких исследования, показал, что с помощью STOPP/START-критериев было возможно предсказать ухудшение состояния, вероятность экстренных визитов к врачу, побочные действия ЛП, частоту повторных госпитализаций. Коррекция терапии с учетом этих критериев ННЛП позволила снизить частоту побочных эффектов на 73% [17].

Ограничения исследования

В настоящей работе не проанализировано, какие ЛП входили в состав ННЛП. Такой анализ будет представлен в последующих публикациях. Кроме того, не изучались ассоциации ННЛП с клинико-демографическими характеристиками больных, а также с квалификацией назначавших ЛП врачей.

Заключение

Частота ННЛП у больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями и мультиморбидностью оказалась высокой и составила 70% от всех сделанных назначений, однако в целом она соответствовала таковой в аналогичных зарубежных исследованиях. В структуре ННЛП преобладали некорректные назначения, а среди них — комбинации с потенциально неблагоприятным межлекарственным взаимодействием (19,0% от всех ННЛП). Доля ННЛП среди всех назначений прогрессивно увеличивалась при увеличении общего количества ЛП. В регистре СHIP авторы впервые столкнулись с необоснованным делегированием выбора ЛП пациенту (выбор ЛП в группе, выбор дозы или частоты приема), ­частота которого составила 14,0% от всех ННЛП.

Отношения и Деятельность. Нет.

Relationships and Activities. None.