Фибрилляция предсердий (ФП) в настоящее время является «пандемией» XXI века, в 2016 г. данное нарушение ритма регистрировалось более чем у 43 млн человек во всем мире [1]. Наиболее грозным осложнением ФП является развитие кардиоэмболического инсульта, он развивается при данной аритмии в 3-5 раз чаще, по сравнению с синусовым ритмом [1][2]. На кардиальную эмболию, источником которой в 90% случаев является тромбоз ушка левого предсердия [3], приходится, по разным данным, 14-30% всех случаев инсульта [4][5]. Учитывая продолжающийся рост числа пациентов с ФП, прогнозируется, что частота кардиоэмболического инсульта, связанного с этим нарушением ритма, может увеличиться втрое в ближайшие десятилетия [6]. При данном типе инсульта у пациентов, как правило, внезапно развивается выраженный неврологический дефицит, часто сопровождающийся афазией и расстройствами полей зрения [2][6]. Развитие инсульта у пациентов с ФП часто приводит к смертельному исходу или сопровождается тяжелыми функциональными нарушениями, нередко с развитием параличей и, следовательно, значительным затруднением или полной невозможностью к самообслуживанию [7]. В клинической практике оценки клинической картины чаще всего недостаточно для точного определения типа инсульта, поэтому у пациентов с подозрением на кардиоэмболию план обследования обязательно должен включать компьютерную или магнитно-резонансную томографию, а также эхокардиографию для поиска источника эмболии [6][8]. В связи с вышеизложенным, успешное прогнозирование и профилактика инсульта при ФП является краеугольным камнем ведения пациентов с этим нарушением ритма [9]. В настоящее время наиболее популярной шкалой оценки риска инсульта у пациентов с ФП является шкала CHA2DS2-VASc [1], однако следует отметить, что она не лишена недостатков и обладает лишь умеренной предсказательной ценностью, следовательно, актуальным представляется разработка различных модификаций данной шкалы для повышения ее эффективности в клинической практике.

Цель настоящего обзора – оценка различных модификаций шкал CHADS2 и CHA2DS2-VASc в прогнозировании риска инсульта у пациентов с ФП.

К настоящему моменту известно большое количество шкал прогнозирования риска инсульта у пациентов с ФП. Одной из значимых вех в этом направлении явилось создание шкалы CHADS2 в 2001 г. Данная шкала учитывает такие клинические факторы риска, как наличие хронической сердечной недостаточности, артериальной гипертензии, возраста ≥75 лет, сахарного диабета, а также перенесенного инсульта/транзиторной ишемической атаки. При широком использовании данной шкалы в клинической практике были выявлены ее недостатки, главными из которых являются довольно высокий риск развития тромбоэмболических осложнений у пациентов низкого риска (1,4%), а также тот факт, что большое число пациентов (до 61,9%) относилось к промежуточному риску [10], что нередко затрудняло принятие решения о назначении антикоагулянтной терапии. Также эта шкала не учитывала ряд показателей (сосудистые заболевания, женский пол), играющих важную роль в развитии инсульта у пациентов с ФП и в целом показывала невысокую прогностическую ценность [9][10]. Учитывая вышеуказанные недостатки, шкала CHADS2 была модифицирована и в 2010 г. была создана шкала CHA2DS2-VASc, учитывающая большее число показателей [11]. Сравнение шкал приведено в табл. 1.

Таким образом, при создании шкалы CHA2DS2VASc было учтено большее количество факторов риска инсульта, по сравнению со шкалой CHADS2, при этом оценка возраста, как фактора риска инсульта, стала дифференцированной. Подробная характеристика вышеуказанных клинических факторов риска инсульта приведена в клинических рекомендациях по ФП [1]. Для создания шкалы CHA2DS2-VASc было обследовано 7329 пациентов с ФП, и среди них оказался только 1 пациент истинно низкого риска инсульта, набравшего 0 баллов. По другим пациентам риск инсульта варьировался от 1,3% в год для 1 балла вплоть до 15,2% в год для 9 баллов [11]. Таким образом, подавляющее большинство пациентов по этой шкале имели высокий риск инсульта и, следовательно, нуждались в назначении антикоагулянтной терапии. В целом, нужно отметить, что шкала CHA2DS2-VASc имеет лишь умеренную

прогностическую ценность в определении риска инсульта у пациентов с ФП (показатель C-статистики – 0,6), в тоже время, она позволяет с высокой точностью выявлять пациентов с истинно низким риском развития этого грозного осложнения, не нуждающихся в назначении антикоагулянтной терапии [11]. Учитывая тот факт, что во многих исследованиях было продемонстрировано превосходство шкалы CHA2DS2-VASc над CHADS2, особенно в выявлении пациентов низкого риска инсульта [12-15], в клинических рекомендациях Европейского общества кардиологов с 2012 г. и по настоящее время именно шкала CHA2DS2-VASc рекомендуется в качестве инструмента для определения показаний к назначению антикоагулянтной терапии [1][9]. Следует отметить, что, по мере накопления опыта использования этой шкалы в клинической практике оказалось, что она тоже не лишена недостатков, в частности, обладает худшей предсказательной ценностью для пациентов некоторых рас, при сниженной функции почек и т.д. [9]. Также некоторым ограничением шкалы CHA2DS2-VASc можно считать тот факт, что она имеет схожую предсказательную ценность для определения риска инсульта у пациентов как с ФП, так и без нее, что может указывать на недостаточную специфичность [9][16-18]. Вышеуказанное утверждение не является удивительным, поскольку многие факторы риска, включенные в шкалу CHA2DS2-VASc, такие как сахарный диабет, возраст, артериальная гипертензия, сосудистые заболевания, являются предикторами развития инсультов различной этиологии, в том числе и не связанных с ФП [9].

Учитывая вышеуказанные недостатки и ограничения шкалы CHA2DS2-VASc различными авторами предпринимались многочисленные попытки улучшить прогнозирование риска инсульта у пациентов с ФП по нескольким направлениям: первое направление заключается в модификации уже имеющихся шкал CHADS2 и CHA2DS2-VASc путем добавления/исключения показателей или изменения набираемых баллов, второе направление – создание абсолютно новых клинических шкал, третье направление – использование в качестве предикторов различных биомаркеров. В настоящем обзоре будет рассмотрено первое указанное направление.

Поиск исследований осуществлялся с помощью базы данных PubMed с 2011 по 2021 гг. В обзор включались только те исследования на английском языке, для которых был доступен полный текст публикации. В обзор не включались обзоры литературы, книги, сборники тезисов и статей, исследования, выполненные на менее чем на 900 пациентах, а также с отсутствием значений С-статистики. Перечень исследований, включенных в данный обзор, представлен в табл. 2.

Одной из довольно популярных шкал, учитывающих функцию почек в качестве предиктора развития инсульта у пациентов с ФП была шкала R2CHADS2, созданная в 2013 г. Авторы предлагали дополнительно добавлять два балла пациентам с дисфункцией почек, таким образом, максимальное количество баллов по данной шкале было 8, в отличие от 6 по шкале CHADS2 [19]. Непосредственное сравнение шкал CHADS2, R2CHADS2 и CHA2DS2-VASc было проведено в исследовании M.A. Tsadok и соавт., включившем 89213 пациентов с ФП. Авторы показали, что шкалы CHADS2, R2CHADS2 и CHA2DS2-VASc имели почти одинаковые и, при этом, довольно низкие площади под ROC-кривыми (0,61;0,59 и 0,61, соответственно), также наблюдалось уменьшении индекса реклассификации при сравнении шкал R2CHADS2 и CHADS2 между собой [20]. Авторы делают заключение, что три вышеуказанные шкалы имеют вполне сравнимую, однако ограниченную возможность по прогнозированию инсульта у пациентов с ФП [20].

Для шкалы CHA2DS2-VASc в настоящее время известно большое количество различных модификаций. Так, R. Kabra и соавт. предлагают добавить к вышеуказанной шкале 1 балл для афроамериканцев (шкала CHA2DS2-VASc-R) [21]. Авторы указывают на то, что качество данной шкалы оказалось лучше, по сравнению с оригинальной, однако в целом необходимо признать, что улучшение качества было незначительным, так как показатель С-статистики для новой шкалы вырос всего на 0,01 (0,61 против 0,60), а индекс реклассификации составил 7,6%, то есть именно такой процент пациентов попал в другую категорию риска инсульта при использовании шкалы CHA2DS2-VASc-R [21]. Кроме того, вышеуказанное исследование имело ограничения, поскольку было ретроспективным, оценивало только пациентов старше 65 лет и имело только 5 пациентов, набравших 1 балл по шкале CHA2DS2-VASc. Поскольку в соответствии с современными клиническими рекомендациями антикоагулянтная терапия показана всем пациентам с ФП, набирающих 2 и более баллов, разработанная шкала может помочь принять решение о назначении анктикоагулянтной терапии только у незначительного числа пациентов.

Другой модификацией шкалы CHA2DS2-VASc является шкала CHA2DS2-VA, созданная при анализе 997 пациентов с ФП, которая не оценивает женский пол в качестве фактора риска инсульта [22]. При вышеуказанной модификации происходит рост С-статистики на 0,029, а остаточного индекса реклассификации – на 11%. Однако, значение С-статистики для шкалы CHA2DS2-VA, несмотря на некоторое повышение, в целом остается невысоким [22]. Данное исследование также имело ограничения: группа пациентов, не получавших варфарин, была сравнительно небольшой (1002 против 6514, соответственно) и имела довольно низкий риск тромбоэмболических осложнений, что не совсем соответствует реальной клинической практике; авторы в качестве эталона использовали шкалу CHA2DS2-VASc, в которой показатель «сосудистые заболевания» означал только пациентов с ишемической болезнью сердца, следовательно авторы исходно оценивали риск инсульта не по оригинальной, а по модифицируемой шкале; авторы не оценивали преимуществ терапии варфарином, которая была начата в ходе проведения исследования и т.д. [22]. В целом, использование данной шкалы в клинической практике некоторыми авторами подвергается сомнению [23]. Причин для этого как минимум три: женский пол является фактором риска инсульта у пациентов с ФП [10][24], хотя следует признать, что эта зависимость была доказана не всеми авторам и проявляется в разной степени у пациентов с различным количеством баллов по шкале CHA2DS2-VASc [23][24]; женщинам реже назначается антикоагулянтная терапия, чем мужчинам, вне зависимости от количества набранных баллов по шкале CHA2DS2-VASc [25]; женщины чаще прекращают прием антикоагулянтов, чем мужчины и это нельзя связать только с причинами развития кровотечений [26]. В целом, принимая во внимание вышеуказанные положения, именно женщины в большей степени, чем мужчины, выигрывают от назначения антикоагулянтной терапии и этот факт, в некоторых случаях, может явиться дополнительным аргументом в пользу назначения этих препаратов.

Еще одной модификацией шкалы CHA2DS2-VASc является шкала mCHA2DS2-VASc, предложенная T.F. Chao и соавт. [27]. Шкала разработана при анализе 224 866 пациентов, в ней 1 балл присваивается возрасту 50-74 лет (в шкале CHA2DS2-VASc 1 балл присваивался возрасту 65-74 лет) [27]. Авторы установили, что С-статистика новой шкалы выросла, по сравнению со шкалой CHA2DS2-VASc (0,708 против 0,689), а остаточный индекс реклассификации вырос на 3,39% [27]. Следует отметить, что для именно для шкалы mCHA2DS2-VASc значение С-статистики превысило отметку в 0,7, что говорит о хорошем качестве созданной шкалы. Однако, проведенное исследование имело ряд ограничений: авторы не выделяли формы ФП, хотя нужно отметить, что наличие той или иной формы ФП не определяется тактику антикоагулянтной терапии по современным клиническим рекомендациям [1]; авторам не была доступна информация о времени нахождения в терапевтическом диапазоне пациентов, получавших варфарин; авторы не учитывали возможные изменения баллов по шкале CHA2DS2-VASc за время наблюдения, обусловленные, например, увеличением возраста пациентов; в исследование включалась только китайская популяция и т.д. В целом, следует отметить, что использование разработанной шкалы действительно может помочь принять решение о назначении антикоагулянтной терапии у более молодых пациентов, набирающих 0 или 1 балл по шкале CHA2DS2-VASc, в тоже время, полученные авторами результаты требуют подтверждения в последующих исследованиях, особенно проведенных на пациентах других этнических групп.

Заключительной модификацией шкалы CHA2DS2VASc, которая будет проанализирована в настоящем обзоре, является шкала CHA2DS2-VAK, разработанная M.J. Cha и соавт. при анализе 12876 пациентов, в которую вместо пола введен критерий наличия болезни почек со скоростью клубочковой фильтрации менее 60 мл/мин/1,73 м2 [28]. Новая шкала имела более высокое значение С-статистики, по сравнению со шкалой CHA2DS2-VASc (0,65 против 0,639). Авторы получили интересные данные, что пациенты, набирающие 2 балла по шкале CHA2DS2-VAK имеют в 3 раза более высокий риск инсульта, по сравнению с пациентами, набирающих 0 баллов по данной шкале, несмотря на то, что все они набирают 1 балл по оригинальной шкале CHA2DS2-VASc [28]. Также авторы подтвердили, что снижение функции почек является важным фактором риска тромбоэмболических осложнений у пациентов с ФП, по мере снижения скорости клубочковой фильтрации наблюдается повышение вероятности развития тромбоэмболических осложнений [28]. Вышеуказанное положение подтверждается данными литературы [29][30]. Таким образом, авторы подчеркивают, что пациенты с 1 баллом по шкале CHA2DS2VASc – это очень гетерогенная группа, и оценка степени нарушения функции почек у этой категории людей поможет принять решение о назначении антикоагулянтной терапии. По результатам проведенного в корейской популяции исследования авторы не обнаружили взаимосвязи между женским полом и риском развития тромбоэмболических осложнений, что и послужило причиной исключения этого фактора риска из шкалы CHA2DS2-VASc [28], что согласуется с данными H. Tomita и соавт. [22] и H. Inoue и соавт. [31]. Как известно, по современным клиническим рекомендациям, женский пол без других факторов риска по шкале CHA2DS2-VASc не является основанием для назначения антикоагулянтной терапии, поскольку женщины, набирающие 1 балл, связанный с полом, имеют низкий риск инсульта, сопоставимый с мужчинами, набирающими 0 баллов [1][32]. В тоже время, женщины с ФП, имеющие более одного фактора риска инсульта, не связанных с полом, имеют более высокий риск инсульта, по сравнению с мужчинами [1][24][33]. В целом, современные клинические рекомендации предлагают оценивать женский пол в качестве скорее модификатора, чем фактора риска инсульта при ФП, хотя при этом нужно иметь ввиду, что неиспользование гендерного признака может привести к недооценке истинного риска инсульта у женщин (некоторые рассуждения по этому поводу представлены выше при обсуждении шкалы CHA2DS2-VA) [1]. Исследование M.J. Cha и соавт. имело некоторые ограничения, так как оно было ретроспективным и одноцентровым. Кроме того, исследование M.J. Cha и соавт. и многие другие исследования в этом направлении выполнены на азиатской популяции, следовательно, эффективность шкал CHA2DS2-VA и CHA2DS2-VAK должна быть подтверждена в европейской популяции.

Таким образом, многие из рассмотренных модификаций шкалы CHA2DS2-VASc продемонстрировали более высокую прогностическую ценность, однако в современных клинических рекомендациях Европейского общества кардиологов для выбора тактики назначения антикоагулянтной терапии по-прежнему рекомендуется именно оригинальная шкала [1]. В тоже время, в рекомендациях указывается на то, что шкалу CHA2DS2-VA можно использовать в качестве первоначального инструмента определения тактики антикоагулянтной терапии, однако с учетом недостаточной оценки риска инсульта у женщин с ФП [1].

Несмотря на многочисленные попытки улучшить шкалу CHA2DS2-VASc, созданные модификации на настоящий момент не смогли уменьшить ее популярность в клинической практике. В тоже время, разработка новых шкал, обладающих более высокой предсказательной ценностью в прогнозировании риска инсульта у пациентов с ФП по-прежнему является актуальной проблемой современной кардиологии.

Отношения и Деятельность. Нет.

Relationships and Activities. None.