Фибрилляция предсердий (ФП) является самой распространенной формой нарушения ритма сердца во всем мире, наиболее тяжелым осложнением которой является кардиоэмболический инсульт и другие системные эмболии [1]. Основой профилактики тромбоэмболических осложнений (ТЭО) является назначение оральных антикоагулянтов. За последние десять лет тактика антитромботической терапии при ФП претерпела существенные изменения, которые отразились в клинических рекомендациях по ведению пациентов с данной патологией.

На протяжении нескольких десятилетий золотым стандартом антикоагулянтной терапии считался антагонист витамина К (АВК) – варфарин, который продемонстрировал свое превосходство над аспирином в снижении тромбоэмболических событий при ФП в исследовании AFASAK [2]. В клинических рекомендациях Европейского общества кардиологов (ЕОК) 2010 г. впервые упоминается о новом классе препаратов для профилактики ТЭО – прямых оральных антикоагулянтах (ПОАК), которые могут стать альтернативой АВК [3]. Однако варфарин по-прежнему оставался основой антитромботической терапии при ФП, а при отказе пациентов от приема антикоагулянтов допускается назначение двойной антиагрегантной терапии (ацетилсалициловая кислота [АСК] и клопидогрел).

В рекомендациях ЕОК 2016 г. впервые были сформулированы позиции, существенным образом изменившие представления о профилактике ТЭО при ФП – во-первых, антиагреганты более не рекомендуются к назначению пациентам с ФП, во-вторых, предпочтения в выборе антикоагулянтов смещаются с АВК в пользу ПОАК [4].

Таким образом, начиная с 2016 г., класс ПОАК, подтвердивший свою эффективность и безопасность в крупных рандомизированных контролируемых исследованиях, до настоящего времени остается основой профилактики ТЭО при ФП, что было отражено в рекомендациях ЕОК 2020 г. [1]. Российские клинические рекомендации, публиковавшиеся несколько позже европейских, полностью согласуются с основными позициями ЕОК в отношении взглядов на антитромботическую терапию в рассматриваемый промежуток времени [5][6].

Однако в реальной клинической практике далеко не всегда наблюдается высокая приверженность следованию клиническим рекомендациям со стороны врачей, и, если по данным европейских регистров антикоагулянтная терапия назначается порядка 80% пациентов высокого риска ТЭО [7][8], то по данным некоторых российских регистров эта цифра не превышает 50% [9][10]. Крупнейший международный регистр GARFIELD-AF, включавший более 57 тыс. пациентов с ФП из 35 стран в период с 2009 по 2018 гг., свидетельствует о положительной тенденции в отношении приверженности к соблюдению клинических рекомендаций со стороны врачей – за период наблюдения снизилась частота назначения антиагрегантов, увеличилась частота назначения антикоагулянтов, в структуре антикоагулянтной терапии отмечалось существенное возрастание роли ПОАК [11].

Хотя в крупные международные исследования достаточно часто включаются пациенты и из нашей страны, их результаты не отражают в полной мере российскую клиническую практику. Так как многоцентровых исследований, отражающих клиническую практику ведения пациентов с ФП по стране в целом до настоящего времени не проводилось, работы, посвященные изучению антитромботической терапии при ФП в отдельных регионах, представляются актуальными.

Цель исследования – изучить структуру назначения антитромботической терапии у пациентов с неклапанной фибрилляцией предсердий (ФП) в условиях клинической практики, оценить динамику назначений в период с 2012 по 2020 гг. Данная работа является продолжением предшествующих исследований [12][13].

Материалом для исследования послужила первичная медицинская документация (форма 003/у) пациентов с диагнозами по Международной классификации болезней 10-го пересмотра: I48.0, I48.1, I48.2, I48.3, I48.4, I48.9. Проанализировано 2048 историй болезни пациентов, находившихся на лечении в кардиологическом отделении многопрофильного стационара за периоды с 01.01.2012 по 31.12.2012 гг., с 01.01.2016 по 31.12.2016 гг., а также с 01.01.2020 по 31.12.2020 гг.

Критерии включения: возраст ≥18 лет; диагноз ФП неклапанной этиологии, подтвержденный по данным электрокардиографии и эхокардиографии (отсутствие клапанной патологии). Критерии исключения: ревматические поражения сердца; врожденные пороки сердца; выраженные структурные изменения клапанов сердца по данным эхокардиографии; наличие протеза сердечного клапана. После проверки документации на соответствие критериям в исследование было отобрано 1289 историй болезни.

В специально разработанную индивидуальную регистрационную карту вносились следующие сведения из истории болезни: демографические данные; основной диагноз и его осложнения; сопутствующая патология, ассоциированная с повышенным риском тромбоэмболических осложнений при ФП; продолжительность госпитализации; антитромботическая терапия, проводимая в стационаре.

Оценка индивидуального риска развития ишемического инсульта и других тромбоэмболических событий проводилась с использованием шкалы CHA2DS2-VASc (Congestive heart failure, Hypertension, Age≥75 [doubled], Diabetes, Stroke [doubled], Vascular disease, Age 65-74, Sex [female]). Рациональность терапии оценивалась в соответствии с рекомендациями, актуальными в анализируемый период времени (рекомендации Всероссийского научного общества кардиологов и Всероссийского научного общества специалистов по клинической электрофизиологии, аритмологии и кардиостимуляции «Диагностика и лечение фибрилляции предсердий» (2011 г.) [5]; рекомендации Европейского общества кардиологов и Европейской ассоциации кардиоторакальных хирургов по лечению пациентов с фибрилляцией предсердий 2016 г. [4] и 2020 г. [1], согласно которым сумма баллов по шкале CHA2DS2-VASc≥2 является абсолютным показанием к назначению антикоагулянтной терапии.

Статистический анализ. Обработка данных проводилась с использованием статистической программы IBM SPSS Statistics 22 (IBM corp., США). Анализ соответствия вида распределения данных в выборке закону нормального распределения проводили с помощью критерия Колмогорова-Смирнова при уровне статистической значимости р<0,05. Распределение переменных во всех выборках было нормальным, поэтому при описании количественных данных использовалось среднее значение (М) и стандартное отклонение (SD), за исключением описания баллов по шкалам CHA2DS2-VASc и HAS-BLED, которые представлены в виде медианы и интерквартильного размаха. Качественные данные в исследовании представлены относительными частотами с процентным выражением от общей выборки и от выборки отдельных подгрупп.

Сравнение количественных данных (возраста пациентов, длительности госпитализации, баллов по шкалам CHA2DS2-VASc и HAS-BLED) проводили с помощью критерия Краскела-Уоллиса при уровне статистической значимости р<0,05. Сопоставление качественных признаков проводилось с использованием критерия кси-квадрат (χ2) Пирсона, двустороннего точного критерия Фишера при уровне статистической значимости р<0,05.

Клинико-демографическая характеристика пациентов, включенных в исследование, представлена в табл. 1. Пациенты были стратифицированы на три группы в зависимости от значения индекса CHA2DS2- VASc (0 баллов, 1 или ≥2 баллов). В каждой группе оценивалась проводимая антитромботическая терапия (табл. 2).

Самой малочисленной за все периоды наблюдения оказалась группа пациентов с низким риском тромбоэмболических осложнений, который был выявлен менее чем у 2% исследуемых. Согласно клиническим рекомендациям данной категории больных не требуется антитромботическая терапия, поскольку в этой ситуации риск развития геморрагических осложнений превышает возможную пользу от лечения. Однако всем пациентам из данной группы в 2012 и 2016 гг. были назначены антикоагулянты, либо антиагреганты. В 2020 г. частота назначения антитромботической терапии была существенно ниже.

Группа пациентов со значением индекса CHA2DS2-VASc=1 также была немногочисленной во все периоды исследования, и составляла не более 6% от общего числа. Согласно рекомендациям для пациентов со средним риском ТЭО следует рассмотреть назначение антикоагулянтной терапии при отсутствии противопоказаний. Большая часть пациентов данной группы (от 70 до 80%) получала антикоагулянтную терапию во все анализируемые периоды. Самую многочисленную группу составили пациенты с высоким риском по шкале CHA2DS2-VASc (≥2 баллов) – от 93 до 96 % за все периоды наблюдения. Согласно клиническим рекомендациям терапия антикоагулянтами показана всем пациентам с высоким риском ТЭО. Антикоагулянтная терапия была назначена 71,8% пациентов в 2012 г., 88,5% – в 2016 г. и 92,5% – в 2020 г. У части пациентов имелись противопоказания для назначения антикоагулянтов в виде эрозивно-язвенных поражений желудочно-кишечного тракта, кровотечений на фоне приема антикоагулянтов в анамнезе, выраженной почечной или печеночной недостаточности, анемии тяжелой степени, тромбоцитопении – 12,2% (n=30) в 2012 г., 1,5% (n=30) – в 2016 г., 3,5% (n=30) – в 2020 г., по этой причине они получали антиагреганты, или антитромботическая терапия отсутствовала. Но 16% (n=39) больных в 2012 г., 10% (n=48) – в 2016 г. и 4% (n=20) – в 2020 г. не получали должной антитромботической терапии без какого-либо обоснования в истории болезни.

Таким образом, в период с 2012 по 2020 гг. в структуре антитромботической терапии при ФП наблюдается снижение частоты назначения антиагрегантов и варфарина, увеличение частоты назначения ПОАК (рис. 1).

У пациентов, получавших в качестве антикоагулянтной терапии варфарин, также оценивался показатель МНО перед выпиской из стационара (табл. 3). Существенно более низкая частота достижения целевого значения МНО в диапазоне от 2,0 до 3,0 в 2016 и 2020 гг. по сравнению с 2012 г., вероятнее всего, связана с сокращением сроков госпитализации.

В клинической практике отмечена недостаточная приверженность врачей в отношении соблюдения клинических рекомендаций по ведению пациентов с ФП, что проявилось в избыточном назначении антитромботической терапии тогда, когда она не требовалась, и отсутствии должной терапии у пациентов, которым она была необходима. Так, по результатам нашего исследования 100% пациентов с низким риском ТЭО (0 баллов по CHA2DS2-VASc) в 2012 и 2016 гг. получали антитромботическую терапию, хотя, согласно клиническим рекомендациям, этой группе пациентов ее назначать не следует. Подобные результаты продемонстрированы в исследовании О.В. Решетько и соавт., где анализировалась динамика антитромботической терапии в стационаре г. Саратова в 2011-2012 гг. и в 2016-2017 гг. [14], а по данным крупного многоцентрового европейского регистра EORP-AF назначение антитромботической терапии в группе пациентов с низким риском ТЭО составило 62,8% [8].

Избыточное назначение антитромботической терапии у пациентов с низким риском тромбоэмболии, вероятнее всего, связано с тем, что эта группа представлена людьми относительно молодого возраста, как правило, не имеющими тяжелой сопутствующей патологии и, как следствие, вызывающими меньшее опасение в отношении развития геморрагических осложнений. Необходимо также учесть, что некоторая часть этих пациентов может получать антикоагулянтную терапию перед проведением плановой кардиоверсии.

Однако наиболее важно оценивать терапию в группе пациентов с высоким риском ТЭО (≥2 баллов по CHA2DS2-VASc), которым однозначно показан прием антикоагулянтов. В нашем исследовании частота назначения данных препаратов была достаточно высокой (от 71,8% в 2012 г. до 92,5% в 2020 г.). Частое назначение антикоагулянтов продемонстрировано также в Московском регистре пациентов с ФП и в регистре ПРОФИЛЬ [15][16], однако некоторые исследования демонстрируют крайне низкую частоту назначения антикоагулянтов в пределах 45% [9][10].

Несмотря на возможные ошибки и допущения в отношении профилактики ТЭО у пациентов с ФП со стороны врачей, качество фармакотерапии неуклонно улучшается, что подтверждается результатами данного исследования и других подобных работ – снижается частота назначения антиагрегантов, увеличивается назначение антикоагулянтов [14][17][18]. Подобная тенденция может быть связана, с одной стороны, с активным внедрением клинических рекомендаций в практическую деятельность врачей, а с другой – с появлением нового класса препаратов, обладающих более благоприятным профилем безопасности и удобством применения.

Хотя данное исследование проводилось на базе одного стационара г. Волгограда, оно охватывает значительный временной интервал и отражает реальную клиническую практику крупного кардиологического отделения многопрофильной клинической больницы. Проведение подобных исследований в различных регионах нашей страны позволит составить более полное представление об эволюции подходов к профилактике ТЭО при ФП на примере реальной клинической практики.

Анализ структуры назначения антитромботической терапии при ФП продемонстрировал положительную тенденцию в отношении приверженности врачей к соблюдению клинических рекомендаций: статистически значимо снизился процент назначения антиагрегантов, возросла частота назначения антикоагулянтов. Антитромботическая терапия в 2020 г. в значительной мере соответствовала современным клиническим рекомендациям по лечению пациентов с ФП – 90,5% пациентов из группы высокого риска ТЭО получали антикоагулянты: в 68,5% случаев – ПОАК, в 19,3% – варфарин.

Отношения и Деятельность: нет.Relationships and Activities: none.

Финансирование: Исследование проведено при поддержке Волгоградского государственного медицинского университета.Funding: The study was performed with the support of the Volgograd State Medical University.