В настоящее время полагают, что индекс массы тела (ИМТ) не может полностью предсказать риск развития заболеваний и смерти. Кроме того, не у всех лиц с ожирением выявляются метаболические факторы риска развития сердечно-сосудистых заболеваний, что даже послужило основанием для формирования представлений о «метаболически здоровом ожирении». В проведенных исследованиях было показано, что большее значение в плане развития метаболических нарушений и сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) имеет локализация ожирения [1]. Абдоминальное ожирение, скопление жировой ткани в области живота сопряжено с бóльшим риском неблагоприятных последствий для здоровья, чем скопление жировой ткани в области ягодиц и бедер (глютео-феморальное ожирение). При этом глютео-феморальное ожирение ассоциируется с благоприятным воздействием на липидные параметры и прогноз жизни [2].

Внедрение в практику визуализирующей техники (компьютерной [КТ] или магнитно-резонансной [МРТ] томографии) позволило установить, что наихудшие последствия для здоровья сопряжены со скоплением висцеральной жировой ткани (ВЖТ), которая локализуется внутри брюшной полости, позади мышц передней брюшной стенки, между внутренними органами и в забрюшинном пространстве [3]. Увеличение окружности талии часто трактуют как косвенный показатель наличия висцерального ожирения, т.к. это в значительной степени связано с количеством внутрибрюшного (висцерального) жира. Однако окружность талии может увеличиваться как за счет подкожного жира, так и за счет ВЖТ.

КТ является дорогостоящей методикой, требующей специальной подготовки специалистов и использующей радиационное облучение, в связи с чем его нельзя использовать повсеместно и часто, МРТ также имеет свои противопоказания. В отличие от КТ и МРТ биоимпедансный метод является простым и доступным для практического здравоохранения способом оценки ВЖТ [4]. Преимуществами биоимпедансного метода являются его невысокая стоимость, надежность, отсутствие лучевой нагрузки и возможность проведения исследований в динамике [5].

Суть метода заключается в том, что мышцы, кровеносные сосуды и кости содержат много воды, и являются хорошими проводниками электричества, а жировая ткань обладает плохой электропроводностью. Чтобы определить количество жировой ткани, биоимпедансный анализатор пропускает через тело чрезвычайно слабый электрический ток.

Биоимпедансный метод получил одобрение американской Администрации по контролю за качеством продуктов и медикаментов, а также приборов, используемых в медицине (FDА) [6]. Во многих исследованиях была обнаружена значимая (р<0,001) корреляция между содержанием ВЖТ, выявленной с помощью КТ, и биоимпедансного метода [7-11].

В ряде работ была показана возможность использования биоимпедансного метода для предсказания наличия метаболического синдрома при первом контакте с больным без проведения лабораторных исследований, что позволяет сразу же выделять среди больных с ожирением группу с наибольшим риском развития сердечно-сосудистых заболеваний и сахарного диабета [12][13].

В рамках нашей работы с помощью биоимпедансного метода и лабораторных исследований планируется оценить, есть ли различия в содержании ВЖТ у больных с абдоминальным ожирением, и имеется ли взаимосвязь с увеличением содержания ВЖТ и ухудшением показателей липидного и углеводного обмена (холестерин липопротеинов высокой плотности [ХС ЛВП], триглицериды, глюкоза крови натощак). Мы ожидаем, что результаты нашей работы позволят лучше стратифицировать риск у больных с абдоминальным ожирением в условиях практического здравоохранения.

Нами было обследовано 152 пациента (66 женщин, 86 мужчин), находившихся на лечении в отделе заболеваний миокарда и сердечной недостаточности ФГБУ «НМИЦ кардиологии» Минздрава России.

Критерии включения: возраст 45-75 лет, повышенный ИМТ, наличие сердечно-сосудистых заболеваний (хроническая ишемическая болезнь сердца, артериальная гипертония, предсердные пароксизмальные нарушения ритма сердца).

Критерии невключения: инфаркт миокарда в предшествующие 3 мес, стенокардия напряжения IV ф.к., хроническая болезнь почек (клиренс креатинина <30 мл/мин), фракция выброса левого желудочка <40%, хроническая сердечная недостаточность с признаками застоя жидкости, кардиомиопатии (гипертрофическая, дилатационная, рестриктивная), врожденные и приобретенные пороки сердца, любое острое заболевание.

В ходе наблюдательного исследования оценивались антропометрические параметры: рост, вес, ИМТ, окружность талии, процент жировой ткани, в т.ч. для ВЖТ, толщина эпикардиальной жировой ткани (ЭЖТ), а также показатели липидного профиля (ХС ЛВП, триглицериды) и глюкозы. Оценку показателей общего холестерина и холестерина липопротеидов низкой плотности затрудняло то, что многие больные находились на терапии статинами в момент включения в исследование. При анализе данных мы ограничились результатами оценки содержания в крови ХС ЛВП, триглицеридов и глюкозы, т.к. терапия статинами мало влияет на эти показатели. Критерий диагностики абдоминального ожирения: окружность талии ≥88 см у женщин и ≥102 см у мужчин [14][15].

Измерение роста осуществлялось при помощи металлического ростомера с подвижным подпружиненным фиксатором Рм-1 (Дикомс, Россия). Измерение веса, ИМТ, доли общей и висцеральной жировой ткани проводилось при помощи биоимпедансного анализатора Omron BF-508 (Omron, Япония). Прибор Omron BF-508 измеряет процентное содержание жира в организме методом биоэлектрического импеданса, для этого прибор Omron BF-508 пропускает через тело чрезвычайно слабый электрический ток с частотой 50 кГц и силой менее 500 мкА. При оценке состава тела прибор учитывает полное электрическое сопротивление, а также рост, вес, возраст и пол.

Толщину ЭЖТ оценивали при помощи двухмерной эхокардиографии на приборе Philips Sonos 5500 согласно методике, разработанной G. Iacobellis и соавт. [16]. ЭЖТ визуализировали в стандартной парастернальной позиции по длинной оси как эхо-негативное пространство между наружной стенкой миокарда и висцеральным листком перикарда и измеряли перпендикулярно свободной стенке правого желудочка в конце систолы. Обследование осуществлялось во время нахождения больного в стационаре по поводу основного заболевания (плановых инвазивных вмешательств или декомпенсации основного заболевания) и занимало не более 90 мин., включая заполнение согласия пациента на участие в исследовании.

Статистический анализ данных проводился с использованием языка программирования R 3.6.0 и дополнительно подключаемых пакетов статистических функций. Проверка исследуемых показателей на нормальность распределения проводилась с использованием критерия Шапиро-Уилка с уровнем значимости 0,01. Непрерывные показатели представлены в виде медианы (Мe) и межквартильного диапазона [ 25%; 75% ]. Для выявления статистически значимых различий между двумя независимыми выборками по уровню какого-либо количественного признака использовался непараметрический U-критерий МаннаУитни. Если групп сравнения было больше, чем две, то для выявления статистически значимых различий между ними по уровням непрерывных показателей использовали непараметрический критерий КраскелаУоллиса. В случае выявления значимых различий между всеми группами проводили множественные парные сравнения групп с использованием критерия Манна-Уитни, применяемого с поправкой Холма на множественные сравнения. Для оценки взаимосвязи параметров определялся коэффициент ранговой корреляции Спирмена. Уровень значимости для проверяемых статистических гипотез принимался равным 0,05.

Из 152 обследованных нами больных 107 (70%) пациентов с абдоминальным ожирением соответствовали критериям включения (табл. 1).

Окружность талии значимо коррелировала с ВЖТ (r=0,79; p<0,0001), однако она была лишь косвенным показателем наличия висцерального ожирения, т.к. ее значения могли быть повышены за счет подкожной жировой ткани, располагающейся в абдоминальной области.

В связи с этим мы разделили 107 больных из группы абдоминального ожирения на 2 подгруппы в зависимости от содержания ВЖТ – выше медианы (≥14%) и ниже, или равно медиане (≤13%). Медиана содержания висцеральной жировой ткани была рассчитана при обследовании всех 152 больных и составила 13%.

Содержание висцеральной жировой ткани ниже медианы было выявлено у 42 больных, содержание висцеральной жировой ткани выше медианы – у 65 больных. При этом среди больных с содержанием ВЖТ выше медианы преобладали мужчины, а в группе с содержанием ВЖТ ниже медианы – женщины (p<0,001) .

Содержание ВЖТ выше медианы сочеталось с большей толщиной ЭЖТ и превышающими референтные значения уровнями ТГ и глюкозы, напротив, содержание ХС-ЛПВП было статистически значимо ниже у лиц с большим содержанием ВЖТ. Характеристика групп представлена в табл. 2.

Для подтверждения наличия взаимосвязи висцеральной жировой ткани с изучаемыми параметрами мы провели корреляционный анализ по Спирмену (табл. 3), по всем параметрам была выявлена значимая корреляция.

При этом, как показано в табл. 4, нарастание ИМТ от 1 до 3 степени не отражало степень тяжести метаболических нарушений и не сочеталось с нарастанием содержания висцеральной жировой ткани.

Результаты ряда исследований показали, что ИМТ не всегда ассоциируется с избыточным содержанием жировой ткани. Одним из первых таких исследований была работа испанских ученых A. Romero-Corral и соавт., включавшем лиц в возрасте старше 20 лет (n=6171) с нормальным ИМТ (18,5-24,9 кг/м2), в котором были проведены оценка жирового состава тела при помощи биоимпедансного метода и биохимический анализ крови, а также дана оценка факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний. Все обследованные были разделены на группы в соответствии с содержанием жировой ткани в организме: в группе с высоким содержанием жировой ткани (>23,1% у мужчин и >33,3% у женщин) метаболический синдром (абдоминальное ожирение, уровни глюкозы и триглицеридов, превышающие референсные значения и ХС ЛВП ниже референсных значений) встречался в 4 раза чаще по сравнению с группой с нормальным содержанием жировой ткани в организме. В ходе длительного наблюдения (медиана которого составила 8,8 лет) было установлено, что ожирение с нормальным ИМТ и высоким содержанием жировой ткани ассоциировалось с повышенным риском сердечно-сосудистой и общей смертности. Женщины с ожирением и нормальным ИМТ умирали в 2,2 раза чаще по сравнению с теми, кто имел нормальное содержание жировой ткани в организме, при этом риск смерти пропорционально нарастал вместе с увеличением доли жировой ткани. Увеличение риска смерти не зависело от наличия артериальной гипертонии, сахарного диабета, дислипидемии [7][17].

Исходя из полученных данных, следует, что диагноз ожирения на индивидуальном уровне требует определения процентного содержания жировой ткани в организме и данных о локализации избыточного содержания жировой ткани, в связи с чем акцент стали делать на абдоминальное ожирение, которое позволяло более четко стратифицировать риск больных.

Использование КТ и МРТ позволило количественно определить висцеральную жировую ткань, именно с ее накоплением связывают риск развития сердечнососудистых заболеваний и предшествующих им метаболических нарушений [3]. Однако недостатками КТ и МРТ исследований в рамках выявления больных с висцеральным ожирением являются их высокая стоимость и недоступность в широкой клинической практике, наличие лучевой нагрузки, что затрудняет проведение исследований в динамике и у детей.

Мы использовали биоимпедансный метод для оценки содержания ВЖТ у больных с абдоминальным ожирением. В рамках исследования было выявлено, что больные с абдоминальным ожирением существенно различаются между собой по содержанию ВЖТ. При этом содержание ВЖТ, превышающее медиану, сочеталось с худшими показателями ХС ЛВП, триглицеридов, глюкозы, а также с содержанием эпикардиальной жировой ткани, превышающими принятые нормальные значения. Несмотря на корреляцию ИМТ и окружности талии с ВЖТ, данные показатели не способны предсказать избыточное содержание последней [3]. Биоимпедансный метод представляется доступным и эффективным для определения висцерального ожирения в работе практикующего врача. Определение ЭЖТ с помощью эхокардиографии и метаболических показателей, входящих в понятие атерогенной дислипидемии [7], существенно повышает точность стратификации риска больных с ожирением. В связи с этим, опираясь на данные литературы и результаты данной и ранее выполненных работ [18-21], мы предлагаем для обсуждения вариант новой классификации риска развития сердечно-сосудистых заболеваний и неблагоприятного прогноза в зависимости от содержания висцеральной жировой ткани и сопутствующих метаболических нарушений (табл. 5).

Результаты нашей работы продемонстрировали, что лица с абдоминальным ожирением являются гетерогенными по содержанию ВЖТ. При этом содержание ВЖТ выше медианы сопровождается значимыми для развития и прогрессирования атеросклероза метаболическими нарушениями. По нашим данным нарастание ИМТ у лиц с ожирением не связано с нарастанием ВЖТ и увеличением тяжести метаболических нарушений.

Эти данные еще раз подтверждают, что ИМТ не позволяет оценивать содержание висцеральной жировой ткани. Использование биоимпедансного метода в определении доли ВЖТ позволило выявить группу лиц с ее содержанием выше медианы, что сочеталось с увеличенной толщиной ЭЖТ и повышением уровней триглицеридов и глюкозы выше референcных значений и сниженным уровнем ХС ЛВП.

Отношения и Деятельность: нет.Relationships and Activities: none.

Финансирование. Исследование проведено при поддержке Национального медицинского исследовательского центра кардиологии.Funding. The study was performed with the support of the National Medical Research Center of Cardiology