Эпидемия ожирения стала одной из основных проблем современного здравоохранения. По данным Всемирной организации здравоохранения за последние 40 лет количество людей с ожирением увеличилось практически вдвое [1]. Избыточная масса тела способствует развитию и прогрессированию основных факторов риска хронической болезни почек (ХБП), в том числе, артериальной гипертензии (АГ), сахарного диабета и дислипидемии [2], а также вызывает развитие специфической, ассоциированной с ожирением гломерулопатии [3]. Особо значимым фактором развития и прогрессирования сердечно-сосудистых заболеваний и ХБП является висцеральный тип ожирения [4]. Так, в многоцентровом исследовании с участием 20282 пациентов с АГ из 26 стран установлено, что увеличение окружности талии (ОТ) связано с развитием микроальбуминурии независимо от индекса массы тела (ИМТ) [5]. В другом исследовании с участием 22480 пациентов старше 18 лет продемонстрировано увеличение частоты встречаемости ХБП с 6,9% до 25,2% по мере увеличения доли висцерального жира, измеренной методом биоимпедансометрии [4].

Развитие и увеличение доступности и чувствительности визуализирующих методик, в том числе, мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ) и магнитно-резонансной томографии способствовало пониманию того, что накопление жировой ткани происходит не только подкожно или в области большого сальника, но внутри и вокруг органов и тканей – по ходу сосудов, вокруг сердца и почек [6]. Данные депо рассматриваются в качестве эктопической жировой ткани. В последнее время активно обсуждается значение дисфункциональной эктопической жировой ткани в генезе дисфункции органов, окруженных избыточной жировой тканью [6][7].

Одной из разновидностей депо эктопической жировой ткани является паранефральная жировая ткань (ПНЖТ), расположенная между паренхимой почек и почечной фасцией [8]. В субисследовании в рамках Framingham Heart Study было показано, что избыточное накопление ПНЖТ связано с увеличением риска развития АГ в 2,12 раза и ХБП – в 2,3 раза независимо от ИМТ и избыточной массы висцеральной жировой ткани [9]. В исследовании G. Geraciat и соавт. была показана связь между толщиной ПНЖТ, измеренной ультразвуковым методом, и снижением скорости клубочковой фильтрации независимо от других показателей ожирения у больных АГ [10]. В китайском исследовании у пациентов с сахарным диабетом 2 типа была выявлена связь толщины ПНЖТ с микроальбуминурией [11]. Нами выявлена связь ПНЖТ с дисфункцией почек у пациентов без клинически значимых сердечно-сосудистых заболеваний [12].

Основным методом выявления ПНЖТ является МСКТ, которая позволяет верифицировать и измерять жировые депо различной локализации, однако, учитывая высокую стоимость данного метода, лучевую нагрузку на пациента, трудоемкость выполнения, а также необходимость наличия специально обученного персонала их применение в качестве скринингового метода ограничено [6].

Для диагностики ожирения разработаны различные индексы, большинство из которых просты и доступны [13]. Они основаны на антропометрических данных, таких как рост, вес и окружность талии (ОТ), в части из них также используются биохимические показатели. Некоторые индексы ожирения широко применимы в рутинной клинической практике, в том числе, индекс массы тела (ИМТ) и ОТ, другие используются реже, и их диагностическая значимость по-прежнему обсуждается [13]. Помимо этого, в литературе отсутствуют данные о связи этих индексов с толщиной ПНЖТ в российской популяции, что могло бы прояснить вопрос о возможности их применения для выявления дисфункциональной ПНЖТ.

Цель исследования – изучить частоту избыточной толщины ПНЖТ и ее взаимосвязь с антропометрическими индексами ожирения.

Проведено одноцентровое когортное исследование пациентов, госпитализированных в терапевтические отделения Университетской клинической больницы № 4 Первого МГМУ им. И.М. Сеченова. Исследование проводилось в соответствии с Хельсинкской декларацией о правах человека. Все участники подписали добровольное информированное согласие. Проведение исследования одобрено на заседании Локального этического комитета от 22.01.2021г. (протокол № 0121).

В исследование были включены 372 пациента (152 мужчины и 220 женщин).

Критерии включения: возраст >18 лет, подписанное информированное согласие на участие в исследовании.

Критерии невключения: симптоматическая АГ, клинические проявления ишемической болезни сердца, цереброваскулярной болезни, хроническая сердечная недостаточность II-IV функционального класса, нарушения сердечного ритма, воспалительные заболевания любой этиологии, сахарный диабет 1 и 2 типов, тяжелые заболевания печени и почек, онкологические заболевания, беременность, психические заболевания.

Для оценки выраженности висцерального ожирения всем пациентам проводили антропометрические измерения: определение роста, веса, ОТ, окружность бедер (ОБ), отношение ОТ (см)/рост (см); рассчитывали ИМТ по формуле: вес (кг)/рост (м)2. Процент жира в организме был рассчитан методом биоимпедансометрии, проводился на аппарате «InnerScan V» (модель BC-545N), натощак, в легкой одежде и без обуви. Определение сагиттального абдоминального диаметра проводили в положении лежа на спине, с помощью линейки измеряли условный перпендикуляр от верхнего края туловища на уровне подвздошного гребня до поверхности, на которой лежал обследуемый [14]. Площадь поверхности тела была рассчитана по формуле Мостеллера [15]. Индекс висцерального ожирения (Visceral Adiposity Index, VAI) рассчитывался для мужчин по формуле

[16]:

для женщин [16]:

Индекс ожирения тела (Body Adiposity Index) был рассчитан по формуле [17]:

Степень АГ определяли в соответствии с актуальными рекомендациями Российского кардиологического общества по АГ у взрослых [18].

Всем пациентам выполнялась рентгеновская компьютерная томография забрюшинного пространства в спиральном режиме на томографе Toshiba Aquilion Prime по стандартизованному протоколу с пиковым напряжением на трубке 120 кВ и автоматическим выбором силы тока в диапазоне от 100 до 500 мА, с толщиной среза 1 мм. Определение толщины ПНЖТ, состоящей из параи периренальной жировой клетчатки, проводилось на одном срезе на уровне левой почечной вены путем измерения толщины ретроренального жира вертикально от нижнего полюса левой почки до точки соединения мышц спины и внутренней поверхности брюшной стенки в соответствии с методикой, описанной L. Goldenberg и соавт. [19].

Статистическую обработку полученных результатов проводили с использованием статистического пакета программ Statistica 10.0 (StatSoft Inc., США). При нормальном распределении величин рассчитывали среднее значение и стандартное отклонение (М±σ). При непараметрическом распределении данных рассчитывали медиану (Me) и интерквартильный размах (25%; 75%). При межгрупповом сравнении нескольких независимых выборок количественных показателей использовали критерий Краскела-Уоллиса, при внутригрупповом сравнении двух независимых выборок – непараметрический U-критерий Манна-Уитни. Для изучения корреляции использовался непараметрический метод Спирмена R. Статистически значимыми считали различия при p<0,05.

Клиническо-демографическая характеристика обследованных пациентов представлена в табл. 1. Частота АГ в исследуемой когорте составила 82%. Уровень ИМТ выше нормы был выявлен у 73% обследованных лиц. У всех пациентов с ИМТ>30 кг/м2 имелся абдоминальный тип ожирения.

Медиана толщины ПНЖТ в обследованной когорте составила 1,61 (1,03; 2,46) см. В зависимости от ИМТ выявлены различия толщины ПНЖТ (рис. 1), которая у лиц с ожирением оказалась значимо больше таковой при нормальной и избыточной массе тела.

При корреляционном анализе выявлены значимые связи толщины ПНЖТ с сывороточным уровнем глюкозы натощак (r=0,64, p<0,05) и мочевой кислоты (0,46, p<0,05).

Для расчета ориентировочных нормативов толщины ПНЖТ из общей когорты обследованных пациентов для последующего анализа были исключены пациенты с АГ, дислипидемией и ИМТ≥30кг/м2. Таким образом, была выделена группа условно здоровых пациентов (n=34) была рассчитана толщина ПНЖТ >90-го процентиля, что рассматривалось в качестве избыточной толщины ПНЖТ. Граница ориентировочной нормы толщины ПНЖТ составила 1,91 см. Рассчитана частота избыточной толщины ПНЖТ в зависимости от ИМТ (рис. 2). У пациентов с ожирением она оказалась значимо выше по сравнению с лицами с нормальной и избыточной массой тела. Однако, как видно из рисунка, паранефральное ожирение отсутствует у 9,9% пациентов с ожирением 3 степени, и наоборот, выявляется у 17% лиц с нормальной массой тела.

С целью оценки целесообразности тестирования имеющихся индексов ожирения для выявления паранефрального ожирения проведен корреляционный анализ толщины ПНЖТ с рядом индексов ожирения (табл. 2). Выявлены значимые положительные корреляции толщины ПНЖТ с большинством проанализированных индексов, за исключением индекса ожирения тела и индекса висцерального ожирения. Наибольший коэффициент корреляции (r>0,5) получен для ОТ, сагиттального абдоминального диаметра и площади поверхности тела.

Поражение почек – одно из самых прогностически неблагоприятных системных проявлений ожирения в связи с риском развития терминальной почечной недостаточности, а также сердечно-сосудистых осложнений [2][20]. Увеличение ПНЖТ способствует развитию почечной дисфункции и АГ посредством механического сдавления сосудов, увеличения интерстициального давления в почках [21], синтеза адипоцитами дисфункциональной ПНЖТ провоспалительных, проатерогенных, профибротических биологических активных веществ, потенцирующих процессы оксидативного стресса, воспаления и фиброза в почках [22], а также прямой липотоксичности [23].

В обследованной когорте получены данные, свидетельствующие о том, что ожирение сопровождается большей толщиной ПНЖТ. Выявлена значимо более высокая толщина ПНЖТ у пациентов с избыточной массой тела и ожирением при сравнении с группой пациентов с нормальной массой тела.

Наряду с этим нами показано, что избыточная ПНЖТ может быть выявлена у пациентов с нормальной массой тела. И наоборот, пациенты с ожирением, диагностированным на основании расчета ИМТ, могут иметь нормальную толщину ПНЖТ. Сходные данные были получены в субисследовании Framingham Heart Study в отношении перикардиальной жировой ткани [24]. Учитывая взаимосвязь толщины ПНЖТ с наличием почечной дисфункции [9-12], а также с метаболическими факторами, возникает вопрос о необходимости метода выявления паранефрального ожирения. Золотым стандартом определения эктопической жировой ткани, в том числе и ПНЖТ, является МСКТ [6], но высокая стоимость, наличие излучения и оператор-зависимость являются существенным препятствием для его использования с этой целью в повседневной врачебной практике.

В связи с этим определенный интерес представляет тестирование различных индексов ожирения для выявления ПНЖТ. Наиболее распространенными в рутинной практике индексами являются ИМТ и ОТ, реже применяется отношение ОТ/рост. Разработаны более сложные антропометрические измерения, в том числе – сагиттальный абдоминальный диаметр, индекс ожирения тела, а также включающие в свою формулу биохимические параметры (индекс висцерального ожирения) для определения состава тела используются специальные инструментальные методики – биоимпедансометрия. Большинство из них являются доступными в повседневной врачебной практике, не сопряжены с какими-либо рисками для пациента, не требуют дополнительных временных и материальных затрат.

В ряде исследований показана связь различных индексов ожирения с дисфункцией почек и неблагоприятными исходами у пациентов с ХБП, в том числе, ИМТ [25][26], ОТ [25][27] и ОТ/рост [26]. Однако, несмотря на высокую информативность антропометрических методов в отношении выявления подкожного ожирения, их значимость для выявления эктопическое жировое депо менее очевидна [6]. Имеются единичные зарубежные публикации о связи толщины ПНЖТ с индексами ожирения. Так, в работе G. Geraci и соавт. проанализирована связь ПНЖТ с такими показателями, как ИМТ, ОТ, ОТ/рост у 296 пациентов с АГ [10]. В исследовании выявлена значимая корреляция толщины ПНЖТ с ИМТ (r=0,484), ОТ (r=0,461), ОТ/рост (r=0,353) и площадью поверхности тела (r=0,420). Еще в одном исследовании M.A. Ricci и соавт. проводилась оценка взаимосвязи ПНЖТ с ИМТ и ОТ у 284 пациентов с морбидным ожирением более молодого по сравнению с нашей когортой возраста (44 года), которым планировалось проведение бариатрического хирургического вмешательства. Коэффициенты корреляции в данном исследовании составили 0,396 для связи толщины ПНЖТ с ИМТ и 0,468 – с ОТ [28]. Отличием нашей когорты являлось наличие более широкого спектра пациентов, в том числе, не только с АГ и морбидным ожирением. Кроме этого, подобная работа впервые выполнена в российской популяции с использованием большего количества индексов ожирения. В нашем исследовании получены сопоставимые результаты корреляционного анализа толщины ПНЖТ и ИМТ. Наиболее высокие коэффициенты корреляции выявлены для ОТ (r=0,57), сагиттального абдоминального диаметра (r=0,58) и площади поверхности тела (r =0,58), в то время как для ИМТ он был ниже (r=0,43). Критика ИМТ как маркера ожирения широко представлена в литературе. Обсуждается тот факт, что этот индекс не отражает истинного объема жировой ткани в организме [27][29], не позволяет стратифицировать пациентов по уровню распространенности метаболических факторов риска ССЗ [30]. Рядом авторов высказывается мнение о том, что такие антропометрические индексы, как ОТ и ОТ/рост превосходят ИМТ в качестве скрининга кардиометаболического риска и ХБП [31][32]. Сходные данные о более высоком коэффициенте корреляции ОТ с толщиной ПНЖТ получены нами.

Ограничения исследования. В качестве ограничения исследования можно указать относительно небольшой объем когорты для расчета нормативов ПНЖТ, что требует дальнейших исследований в этой области.

Избыточная ПНЖТ, будучи связанной с метаболическими нарушениями, может выявляться изолировано без внешних антропометрических признаков ожирения, при этом наиболее значимыми индексами для выявления паранефрального ожирения могут быть ОТ, сагиттальный абдоминальный диаметр и площадь поверхности тела.

Отношения и Деятельность. Нет.Relationships and Activities. None.

Финансирование: Исследование проведено при поддержке Сеченовского Университета.Funding: The study was performed with the support of the Sechenov University.