Кальциноз артерий молочной железы (КАМЖ), легко выявляемый при скрининговой маммографии, морфологически представляет собой кальциноз медиальной оболочки артерий, и с онкологической точки зрения рассматривается как случайная «доброкачественная» находка. Вместе с тем имеется значительный массив данных о связи КАМЖ с высокой распространенностью сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) [1-3], риском неблагоприятных сердечно-сосудистых (СС) событий [1][3][4], кальцинозом коронарных артерий, наличием коронарных атером и высокой вероятностью их прогрессирования [5]. Высказывается мнение, что у женщин наличие КАМЖ может служить новым гендер-специфическим маркером СС риска [4][5], что открывает перспективы для использования маммографии в качестве инструмента ранней диагностики не только рака молочной железы, но и ССЗ.

По данным зарубежных источников, распространенность КАМЖ составляет в среднем 10-12% и увеличивается с возрастом. Имеются существенные расовые и этнические особенности в распространенности КАМЖ – различия в частоте выявления этой формы кальциноза между этническими группами могут достигать 2-2,5 раза [6]. Прогностическая значимость КАМЖ в большой мере зависит от степени его выраженности: тяжелый кальциноз имеет более сильную связь с ССЗ, чем легкий кальциноз [7], что делает необходимым не только выявление факта наличия КАМЖ на маммограмме, но и количественная оценка его тяжести. Однако унифицированные подходы к количественной оценке КАМЖ в настоящее время отсутствуют. Имеются буквально единичные исследования по количественному денситометрическому определению массы КАМЖ (в мг), что требует применения специального оборудования [6]. Попытки создания компьютерных программ для количественной оценки КАМЖ также успехом пока не увенчались, поэтому в абсолютном большинстве исследований применяется так называемая визуальная полуколичественная оценка с помощью различных критериев и оценочных шкал – от 2-балльной (да/нет) до 12-балльной, основанной на определении числа кальцинированных артерий, плотности и протяженности кальцинатов [8]. Исходя из вышеизложенного, следует заключить, что при разработке методических подходов к использованию маммографии для выявления женщин с высоким СС риском зарубежные данные не могут автоматически быть приняты за основу и перенесены в практику отечественного здравоохранения, хотя в России частота выявления КАМЖ, а также степень его тяжести ранее не изучались.

Цель исследования – определить частоту выявления и степень тяжести КАМЖ среди женщин, проходящих скрининговую и диагностическую маммографию в лечебно-профилактических учреждениях г. Москвы.

В анализ включены 4274 цифровые маммограммы женщин, последовательно прошедших профилактическую или диагностическую маммографию в ФГБУ «НИМЦ ТПМ» Минздрава России, НИОИ им. П.А. Герцена – филиал ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России, ООО «Скандинавский Центр Здоровья» (г. Москва) на цифровых маммографических системах Mammomat Fusion (Siemens, Германия), GE Senographe Essential (США), МТЛ Маммо-4МТ (Россия). Выполнялись стандартные полноформатные цифровые маммограммы в краниокаудальной и медиолатеральной косой проекциях. В дополнение к стандартной диагностике заболеваний молочной железы все маммограммы оценивались на наличие КАМЖ.

Степень тяжести КАМЖ оценивали по 12-балльной шкале, в которой учитывалось количество кальцинированных артерий (оценка 1-6 баллов), протяженность (1-3 балла) и плотность кальциноза (1-3 балла) [8]. Для каждой молочной железы определяли сумму баллов, в расчет принимался показатель той молочной железы, где суммарный балл был выше. Показатель 3-4 балла соответствовал легкой степени тяжести КАМЖ, 5-6 баллов – средней (умеренной) и 7-12 – тяжелой степени. Преимуществом данной 12-балльной шкалы является хорошая воспроизводимость результатов оценки, а также четкие и понятные характеристики наиболее трудно оцениваемого показателя – плотности кальцинатов. Кроме того, 12-балльный уровень оценки по сравнению с 2-4-балльными шкалами дает возможность более детального изучения роли КАМЖ как биомаркера в научных исследованиях.

Статистическая обработка данных выполнена с помощью программного обеспечения IBM SPSS Statistics 24 (IBM, США). Обследованные женщины были распределены на 9 возрастных групп (40-44 года, 45-49 лет, 50-54 года, 55-59 лет, 60-64 года, 65-69 лет, 7074 года, 75-79 лет, ≥80 лет). Для нормализации распределения данных о распространенности КАМЖ, выраженных в процентах (%), было выполнено их преобразование на основе ARCSINE по формуле: arcpct=ARSIN(SQRT(var/100)), где arcpct – выходная переменная, var – исходная переменная (%). Связь между возрастом и наличием КАМЖ описывалась с помощью коэффициента корреляции Пирсона [r(P)] и линейной регрессии. Корреляция между возрастом и степенью кальцификации была описана с помощью коэффициента корреляции Спирмена [r(S)]. Критический уровень статистической значимости (р) принимали равным 0,05.

Возраст обследованных женщин составил от 40 до 93 лет, средняя частота КАМЖ – 10,1%. Частота КАМЖ увеличивалась с возрастом: с 0,4%-0,6% у женщин моложе 50 лет, до >50% у женщин 80 лет и старше (табл. 1, рис. 1 и 2). У женщин средней возрастной группы 50-59 лет КАМЖ встречался в 6,0% случаев. Коэффициент корреляции Пирсона между возрастом и наличием КАМЖ составил r(P)=0,769 (p<0,001), а зависимость наличия КАМЖ (после преобразования) от возраста описывалась следующим уравнением регрессии: Y=-4,441+0,106×(возраст). Возраст объясняет 56,5% (R2 стандартизованный=0,565; p<0,001) вариабельности arcsine sqrt пропорции КАМЖ.

Обращает на себя внимание скачкообразное (пятикратное) увеличение частоты КАМЖ в возрастной группе 50-54 года по сравнению с женщинами 40-49 лет, а также практически трехкратное увеличение частоты КАМЖ в возрастной группе 55-59 лет по сравнению с группой 50-54 лет (табл. 2).

Степень тяжести КАМЖ также увеличивалась по мере повышения возраста женщины (см. табл. 2; рис. 3). Коэффициент корреляции Спирмена между возрастом и степенью тяжести КАМЖ – r(S)=0,319; p<0,001 (n=4274), что указывает на значимую, но слабую связь этих показателей.

Среди женщин с КАМЖ в возрасте <50 лет в 100% случаев имелся легкий и средний (умеренный) кальциноз. Тяжелый КАМЖ наблюдался, начиная с возрастной группы 50-54 лет, сначала как редкая находка (0,4% случаев), в возрасте 70-74 лет – уже у каждой десятой, а в возрасте ≥80 – почти у каждой третьей женщины (см. табл. 2 и рис. 3). При этом отмечено практически 2-кратное увеличение частоты тяжелого КАМЖ у женщин ≥65 лет по сравнению с более молодой группой 60-64 лет.

Впервые в России изучена частота выявления и степень тяжести КАМЖ при рутинной маммографии и, по нашим данным, это лишь второе исследование в мире [14], в котором охарактеризована степень тяжести КАМЖ в разных возрастных группах.

В обследованной группе женщин средняя частота КАМЖ составила 10,1%, что сопоставимо с большинством других крупных исследований, выполненных преимущественно в белой европейской популяции, где данный показатель соответствовал 8,6-14,2% [9][11-15]. Вместе с тем выявленная в настоящем исследовании частота КАМЖ значительно выше, чем в исследовании [10], где в большой выборке (n=12761) этот показатель был значительно более низким и составил лишь 3%, что авторы объясняют мультиэтническим составом когорты и применением пленочной маммографии, чувствительность которой ниже, чем цифровой.

Полученные в настоящем исследовании данные показали экспоненциальное увеличение частоты КАМЖ с возрастом – от <1% до >50%, что согласуется с результатами других авторов [13][14] и характерно для большинства традиционных факторов риска ССЗ.

Вместе с тем показано, что КАМЖ не является атрибутом «здорового старения», поскольку его связь с наличием ССЗ и других заболеваний неоднократно была подтверждена результатами многофакторного анализа, в котором всегда учитывался фактор возраста [7]. Кроме того, считается установленным, что прогностическая значимость КАМЖ в отношении ССЗ зависит от степени его тяжести. По данным крупного мета-анализа значимую связь с ИБС демонстрирует, прежде всего, КАМЖ средней и тяжелой степени тяжести (отношение шансов 4,38; 95% доверительный интервал 1,50-15,53), тогда как связь легкого кальциноза с ССЗ является не такой выраженной [7].

В связи с этим, оценивая результаты настоящего исследования, следует обратить внимание на существенное – в 4 раза, увеличение частоты КАМЖ (>0), начиная с возраста 50 лет, и более чем двукратное увеличение частоты тяжелого КАМЖ в 65-69 лет по сравнению с более молодыми возрастными группами.

Эти наблюдения позволяют заключить, что, во-первых, рентгенологам при анализе маммограмм следует проявлять настороженность в отношении КАМЖ, уже начиная с возраста женщины 50 лет.

Во-вторых, представленные данные свидетельствуют, что пристального внимания заслуживают женщины с КАМЖ, у которых, с учетом их возраста, наличие кальциноза является маловероятным, например, женщины <50 лет с наличием КАМЖ любой степени тяжести, либо женщины моложе 65 лет с тяжелым кальцинозом. Такие случаи относятся к нетипичным, и их возможная связь с ранее не диагностированными или асимптомными заболеваниями (ССЗ, сахарный диабет, хроническая болезнь почек и др.) требует уточнения. В частности, при выявлении у женщины <65 лет тяжелого КАМЖ, свидетельствующего о высокой вероятности ССЗ, целесообразно уточнить СС анамнез, рекомендовать консультацию кардиолога или врача общей практики, при необходимости – направить на дополнительное обследование [16].

Проблема стратификации СС риска у женщин имеет особую актуальность в связи отсутствием значимой положительной динамики показателей заболеваемости и смертности от ССЗ в этой группе населения [17], что в определенной мере обусловлено недостаточной валидностью у женщин существующих инструментов оценки СС риска (Европейская шкала SCORE, Framingham Risk Score и др). В связи с этим в мире ведется поиск новых гендер-специфических маркеров для женщин, среди которых КАМЖ является наиболее привлекательным и перспективным – с точки зрения простоты обнаружения, масштабов охвата маммографией женского населении и отсутствия потребности в какихлибо дополнительных экономических затратах [18].

Следует подчеркнуть, что прогностическая значимость КАМЖ в отношении ССЗ и других заболеваний, продемонстрированная в зарубежных исследованиях, должна быть подтверждена данными, полученными в российской популяции, и такие исследования в настоящее время ведутся [8]. Представленные в данной публикации результаты определения частоты и степени тяжести КАМЖ у женщин разных возрастных групп, а также проведенное ранее изучение воспроизводимости количественной оценки [8] являются необходимыми этапами при разработке диагностического алгоритма для определения риска ССЗ у женщин с учетом данных маммографии.

С учетом возрастной структуры женского населения России маммографический скрининг в рамках диспансеризации должны ежегодно проходить не менее 5 млн женщин ≥55 лет. В этой возрастной категории наблюдается не только существенное повышение заболеваемости раком молочной железы, но также возрастание риска нежелательных СС событий, в первую очередь, инфаркта миокарда и инсульта. Определение КАМЖ позволит с помощью маммографии не только диагностировать онкологическую патологию, но и выявлять группы женщин, нуждающихся в профилактике жизненно-опасной СС патологии, что существенно расширяет возможности использования данной скрининговой методики для профилактики заболеваний в женской популяции.

Ограничения исследования. В обследованной выборке было значительное представительство более здоровых женщин, прошедших маммографию по программам скрининга рака молочной железы, и поэтому оценка распространенности КАМЖ могла быть несколько заниженной. Набор материала будет продолжен.

Выявлено ожидаемое увеличение с возрастом как распространенности, так и степени тяжести КАМЖ. Случаи тяжелого КАМЖ у женщин <65 лет и любого КАМЖ у женщин <50 лет являются нетипичными и требуют уточнения их связи с сердечно-сосудистыми и другими заболеваниями.

Отношения и Деятельность. Нет.Relationships and Activities. None.

Финансирование. Исследование проведено при поддержке НМИЦ терапии и профилактической медицины.Funding. The study was performed with the support of the National Medical Research Center for Therapy and Preventive Medicine.