Нарушения медикаментозного лечения (НМЛ) часто возникают у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями (ССЗ), которые вынуждены принимать несколько лекарственных препаратов (ЛП). НМЛ представляют собой событие или обстоятельство, связанное с фармакотерапией, которое мешает или потенциально может мешать пациенту в достижении оптимального ее результата [1]. Для анализа НМЛ и разделения их по основным категориям (нежелательные реакции, выбор ЛП, дозирование ЛП, назначение ЛП, продолжительность приема ЛП, применение несоответствующей лекарственной формы, межлекарственные взаимодействия и др.) используется классификация PCNE (Pharmaceutical Care Network Europe Version 8.01) [2]. НМЛ могут возникать на любом этапе лечения от назначения до непосредственного процесса терапии. Большинство проблем обычно возникает во время приема лекарств, но отсутствие надлежащего наблюдения врачом за фармакотерапией и пациентом также является серьезной проблемой [1][3][4]. НМЛ вызывают серьезную озабоченность в здравоохранении из-за увеличения длительности госпитализаций, затрат и экономического бремени, заболеваемости и почти двукратного роста риска смерти [5][6]. В последние десятилетия во всех странах, среди всех этнических групп и культур отмечается глобальный рост ССЗ [7][8]. ССЗ обычно наблюдаются у мужчин и женщин среднего или пожилого возраста. На рубеже веков ССЗ стали ведущей причиной смертности и в Индии [9]. По сравнению с лицами европейского происхождения ССЗ поражают индийцев по крайней мере на десять лет раньше и в наиболее продуктивные годы среднего возраста. Например, в европейской популяции только 23% смертей от ССЗ происходят в возрасте до 70 лет, в то время как в Индии это число составляет 52% [10]. Согласно исследованию глобального бремени болезней (2010 г.) почти четверть (24,8%) всех смертей в Индии связаны с ССЗ [10]. Наиболее распространенными ССЗ являются ишемическая болезнь сердца (ИБС), инсульт и артериальная гипертензия, в то время как фибрилляции предсердий была менее распространена в Индии по сравнению с западными странами [11]. Несмотря на то, что фармакотерапия ССЗ может улучшить качество жизни пациентов, ее преимущества могут быть скомпрометированы НМЛ [12][13]. Клинический фармаколог – специалист в области здравоохранения, принимающий участие в выявлении НМЛ, в правильном внедрении принципов рационального использования ЛП путем преднамеренного предоставления услуг, связанных с ЛП, а также в развитии и улучшении услуг фармакологической помощи путем наблюдения за пациентом в процессе медикаментозного лечения [14]. Раннее выявление типов НМЛ и факторов, связанных с ними, может улучшить их профилактику и коррекцию. Классификация и выявление НМЛ также позволит практикующему врачу в команде с пациентом составить наилучший план лечения [7][9][15]. Задача клинического фармаколога – оптимизация лекарственной терапии, достижение положительных клинических результатов при реальных экономических затратах и улучшение качества жизни пациента [4][16]. Ведущая роль клинического фармаколога во всем процессе медикаментозного лечения может оказаться лучшим путем для достижения терапевтических целей у пациентов и улучшения результатов лечения за счет эффективного и безопасного использования лекарств [17].

Цель исследования – выявить и оценить характер и частоту НМЛ, а также продемонстрировать роль клинического фармаколога в обеспечении безопасного и эффективного использования лекарств у госпитализированных пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями с применением классификации PCNE для оценки и сообщения о НМЛ.

Обсервационное проспективное исследование проводилось в течение 6 мес в клинической больнице третичного уровня (вместимостью 1000 коек) в г. Виджаяпуре (Индия) с участием пациентов с ССЗ, которые были госпитализированы в отделение общей и интенсивной терапии. Исследование проводилось в соответствии с установленным протоколом, а вмешательство клинического фармаколога в терапию пациентов проводилось всегда в случае необходимости. Весь процесс исследования был разделен на 3 этапа следующим образом.

Этап 1: Обзор литературы и составление протокола (2 мес).

Этап 2: Сбор данных (3 мес).

Этап 3: Анализ результатов и описание (1 мес).

Критерии включения: Пациенты мужского и женского пола старше 18 лет, госпитализированные в стационар по поводу ССЗ в сочетании с сопутствующими заболеваниями или без них.

Критерии исключения: Пациенты, выписавшиеся вопреки врачебным рекомендациям, выписки пациентов, относящиеся к судебно-медицинским делам, а также пациенты, не желающие участвовать в исследовании.

Материалы: Каждый проанализированный файл с историей болезни пациентов содержал в себе: информацию о демографических данных, клинические характеристики, социальный анамнез, клинический диагноз, наименование и дозировки лекарств, продолжительность лечения пациента. Также использовались онлайн-базы данных по лекарствам Truven Micromedex, классификация PCNE, учебные материалы по фармакологии, исследовательские статьи и информационные бюллетени.

Сбор и оценка данных: Данные из историй болезни были проанализированы на основе классификации, идентификации и оценки НМЛ с помощью установленной системы, разработанной Европейской сетью фармацевтической помощи (PCNE).

Статистический анализ: Все данные были проанализированы и представлены в процентах и диаграммах. Статистический анализ был выполнен с использованием SPSS 17 (IBM, США). Критерий хи-квадрат использовался для проверки значимости различий внутри групп, которые были классифицированы в форме PCNE, например, по типу, причинам проблемы, вмешательству и исходу. Связь между количеством назначаемых препаратов, клинико-фармакологическими факторами риска и НМЛ выявляли с помощью коэффициента корреляции Пирсона. Различия считались статистически значимыми при p<0,05.

В общей сложности в исследовании участвовали 94 пациента [ 54 (57,4%) мужчины и 40 (42,6%) женщин], из которых 78 были консультированы фармакологом по поводу одной или нескольких НМЛ. Анализ распределения по возрасту показал, что максимальное количество пациентов с НМЛ приходится на возрастную группу от 51 до 65 лет (40,4%), а минимальное – старше 81 года (6,3%) (рис. 1). Факторы риска, влияющие на возникновение НМЛ, включают количество назначенных лекарственных препаратов и сопутствующие заболевания, тогда как социальный анамнез [семейный анамнез, профессиональные заболевания; потребление табака (жевательный табак), курение (сигареты) и злоупотребление алкоголем] не был связан с НМЛ (табл. 1, рис. 2).

Распределение обследуемых лиц по сердечно-сосудистым заболеваниям, наиболее частыми из которых были ИБС и артериальная гипертензия, представлено на рис. 3.

Были изучены данные 94 пациентов, из которых у 78 (82,9%) были зарегистрированы 208 НМЛ (табл. 2).

Межлекарственные взаимодействия

Среди всех НМЛ наиболее часто встречались межлекарственные взаимодействия – 140 (67,3%), что составляет 70 (50%) основных лекарственных взаимодействий, 54 (38,5%) умеренных лекарственных взаимодействий и 16 (11,4%) второстепенных лекарственных взаимодействий (табл. 3).

Выбор препарата

Наиболее распространенными состояниями, при которых в истории болезни терапия не отражалась, были: кашель, лихорадка и озноб (20%), одышка, анемия, боль в животе (13,3%) и диарея, рвота/тошнота (6,6%). Назначение лекарственных препаратов без показаний было в 4,8%, что в дальнейшем могло увеличивать вероятность нежелательных реакция вследствие проблем с безопасностью ЛП (табл. 4).

Нежелательные лекарственные реакции

На нежелательные лекарственные реакции приходилось 5,8% от общего числа наблюдаемых НМЛ. Комбинация дигоксина и спиронолактона индуцирует НМЛ типа гинекомастии (n=4), за которой по частоте регистрации следовал амлодипин-индуцированный двусторонний отек стоп (n=2), клопидогрел-индуцированная гематурия (n=5) и алпразолам-индуцированный случай нечленораздельной речи (n=1) (табл. 5).

Выбор дозы

Препараты в недостаточной терапевтической дозе назначались в 3,8% случаев, при этом наиболее частым таким лекарственным средством был рамиприл. Рамиприл назначался в дозе 1,25 мг без диуретиков, тогда как стандартная доза при назначении должна составлять 2,5 мг при назначении монопрепарата. В 2,4% случаях назначалась комбинация метопролола и изосорбида динитрата в дозах, не относящихся к терапевтическим. Злоупотребление препаратами составило 0,5% при остром коронарном синдроме (ОКС), инсульте, ИБС. Клопидогрел назначался в дозах 150 и 300 мг при монотерапии (табл. 6).

Продолжительность лечения

В 3,8% случаев продолжительность лечения была слишком короткой. Так, левофлоксацин, эноксапарин и карведилол назначались только в течение 3-5 дней. Во всех этих случаях было рекомендовано пролонгирование приема препарата. Слишком длительная продолжительность лечения была у 1,4% пациентов. Алпразолам при тревожно-ассоциированной депрессии, предменструальном синдроме и панических расстройствах в настоящем исследовании назначали более чем на 7 дней (табл. 7).

Вмешательства клинического фармаколога

Было осуществлено 74 вмешательства клинического фармаколога по поводу 208 выявленных НМЛ, в том числе 30 (41,6%) отмен препарата, 24 (33,3%) добавления к терапии нового препарата, 4 (5,55%) изменения лекарственной формы и 14 (19,4%) снижений дозы. Из 74 предложенных вмешательств всего лишь 17 случаев было отражено в истории болезни и подтверждено лечащим врачом. 12 рекомендаций были согласованы, но терапия не менялась, возможно, изза отсутствия надлежащей информации, в 43 случаях рекомендации не были предложены, а лекарственная терапия не проводилась (табл. 8).

В настоящем исследовании количество мужчин оказалось превалирующим, что может быть связано с тем, что женщины менее склонны к ССЗ (согласно индийскому сценарию). Пожилой возраст и коморбидность могут также способствовать развитию ССЗ. К факторам риска, способствующим появлению НМЛ, можно отнести количество принимаемых лекарств, сопутствующие заболевания, в то время как социальные привычки не оказывали такого влияния. Заболеваемость НМЛ была выше у мужчин, чем у женщин в возрастных группах 51-65 лет. Эти результаты могут быть связаны с применением нескольких схем терапии из-за их множественной коморбидности и изменений фармакокинетики и фармакодинамики у пожилых пациентов. Так, большинство пациентов имели одно или несколько сопутствующих заболеваний, а также принимали более 6 ЛП во время госпитализации, что увеличивало вероятность развития НМЛ. Показано, что количество ЛП при поступлении в медицинское учреждение и количество клинических/фармакологических факторов риска являются независимыми факторами риска возникновения НМЛ [16][17].

Наиболее часто диагностируемыми сердечно-сосудистыми заболеваниями были ИБС (в т.ч. инфаркт миокарда) и артериальная гипертензия. Основными факторами, способствующими возникновению ССЗ могут быть генетическая особенность представителей индийской популяции, социальные привычки и игнорирование других факторов риска.

Вероятность межлекарственного взаимодействия повышалась в случае совместного назначения клопидогрела с ингибиторами протонной помпы (пантопразол или рабепразол), поскольку оба класса препаратов метаболизируются путем цитохрома Р450 [1][22]. Подобная комбинированная терапия безопасна, если она показана пациентам с высоким риском желудочно-кишечного кровотечения, но им также следует прекратить терапию ингибиторами протонной помпы, если показания отсутствуют. Более высокая частота лекарственных взаимодействий в исследовании предполагает, что регулярный анализ историй болезни пациентов, включая лекарственную терапию, помогает в выявлении и НМЛ [20][23]. Большинство лекарственных взаимодействий было выявлено среди антиагрегантов, антикоагулянтов, антигипертензивных средств и ЛП, используемых для лечения заболеваний желудочно-кишечного тракта. Наиболее часто встречающееся лекарственное взаимодействие среди сердечно-сосудистых ЛП включает совместное применение аспирина, клопидогрела, дигоксина, аторвастатина с антигипертензивными ЛП (амлодипин, фуросемид, амиодарон, рамиприл, спиронолактон, метопролол) и антикоагулянтами (варфарин и эноксапарин) [1][12][16].

Среди всех НМЛ можно выделить группу состояний, для которых не назначались ЛП при наличии показаний. В основном они были связаны с имеющимися сопутствующими желудочно-кишечными, респираторными заболеваниями, бактериальными или вирусными инфекциями. В таких случаях при консультации фармаколога были добавлены такие ЛП, как сироп от кашля (тербуталин, бромгексин, гвайфенезин, ментол), парацетамол, пробиотики и ондансетрон. Некоторые ЛП назначались без показаний, например, порошок испагол+лактилол, ондансетрон, парацетамол, осельтамивир, гидрокортизон, рифампицин и изониазид, при этом симптоматики, требующей назначения подобных препаратов, не было. В подобных случаях при возможности рекомендовалась отмена ЛП.

Пациенты с гематурией должны находиться под тщательным наблюдением по поводу дальнейшего возникновения кровотечения. Среди побочных явлений, наблюдаемых при приеме алпразолама, чаще всего возникала нечленораздельная речь. В этом случае фармакологом было предложено снижение дозы до 0,25 мг. Гинекомастия была одним из нежелательных явлений, связанных с приемом дигоксина и спиронолактона. При совместном применении обоих препаратов вероятность гинекомастии была выше [21][24]. В таких случаях следует избегать одновременного применения, а также рекомендовалось отменить спиронолактон и при возможности заменить его фуросемидом. Амлодипин вызывал отек стоп, часто встречавшийся у пожилых лиц, поэтому было рекомендовано снижение дозы до 2,5 мг [11][12].

Использование лекарственных средств в недостаточной дозе наблюдалось в 3,8% случаев, при этом наиболее часто – при лечении рамиприлом. В случае артериальной гипертензии доза рамиприла при назначении с диуретиками должна составлять 1,25 мг, но в этом исследовании рамиприл назначался в дозе 1,25 мг без диуретиков (в этом случае стандартная доза рамиприла должна составлять 2,5 мг). Выбор неадекватной дозы для метопролола и изосорбида динитрата отмечен в 2,4% случаев. Злоупотребление лекарственными препаратами составляло 0,5%. При ОКС, инсульте и ИБС клопидогрел необходимо назначать по 75 мг/сут, возможно – в комбинации с аспирином 75-325 мг/сут. Это исследование показало, что клопидогрел назначали в дозах 150 и 300 мг, когда он применялся в качестве монотерапии.

Слишком короткая продолжительность лечения наблюдалась в 3,8% случаях. Левофлоксацин при внебольничной пневмонии, хронической обструктивной болезни легких и кожных инфекциях, а также эноксапарин при нестабильной стенокардии, ОКС и тромбозе глубоких вен следует назначать не менее, чем на 710 дней, тогда как в этом исследовании эти ЛП назначали только на 3-4 дня. Карведилол при хронической сердечной недостаточности и ИМ следует назначать не менее, чем на 2 нед, но в данном случае его назначали только на 3-5 дней. Фармакологом было рекомендовано продолжение приема препарата. Слишком большая продолжительность лечения составляла 1,4%. Алпразолам при тревожно-ассоциированной депрессии, предменструальном синдроме и панических расстройствах следует назначать на 3-4 дня, но в настоящем исследовании его назначали более чем на 7 дней. Было рекомендовано отменить прием препарата, поскольку это может привести к побочным эффектам, таким как сонливость, усталость, головокружение и потеря памяти.

Клинический фармаколог может внести весомый вклад в улучшение качества лечения пациента. Общие результаты исследования заключаются в том, что клинический фармаколог может выявлять проблемы, связанные с лекарствами, а быстрое и правильное вмешательство поможет добиться улучшения качества ухода и медикаментозной терапии пациентов.

Настоящее исследование показало, что пациенты с ССЗ страдают от многочисленных НМЛ, которые могут быть идентифицированы, устранены или в определенной степени предотвращены вмешательством клинического фармаколога. Достижение результата терапии может быть улучшено за счет раннего выявления НМЛ у пациента.

Следование рекомендациям ESC по назначению препаратов и лечению поможет уменьшить количество случаев НМЛ. Для улучшения результатов лечения пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями также настоятельно рекомендуется четко следовать инструкции к лекарственному средству, повышать приверженность пациентов к терапии, а также оперативное вмешательство клинического фармаколога. Текущее исследование ясно продемонстрировало, что услуги клинического фармаколога могут оказать значительное влияние на качество жизни пациентов с ССЗ.

Отношения и Деятельность. Нет.Relationships and Activities. None.

Финансирование: Исследование проведено при поддержке Фармацевтического и исследовательского центра SSM (Виджаяпур, Индия) и Больницы и исследовательского центра Медицинского колледжа Шри Б.М. Патила (Виджаяпур, Индия).Funding: The study was performed with the support of the SSM College of Pharmacy and Research Centre and Shri B.M. Patil Medical College Hospital and Research Centre.