Фибрилляция предсердий (ФП) является одной из наиболее распространенных форм устойчивой тахиаритмии [1], заболеваемость которой неуклонно растет. По данным общемировой статистики распространенность ФП колеблется от 2% до 4% у взрослого населения [1], и прогнозируется, что к 2030 г. в странах Евросоюза она достигнет 14-17 млн. человек [2] в связи с увеличением продолжительности жизни населения и улучшением диагностики бессимптомной формы заболевания [3].

Актуальность проблемы ФП и ее социально-экономическая значимость определяются большим числом неблагоприятных исходов. ФП ассоциируется с двукратным повышением риска смерти и приводит к пятикратному росту риска ишемического инсульта [4], что требует проведения антикоагулянтной терапии, которая, в свою очередь, может сопровождаться развитием геморрагических осложнений.

В настоящее время доказано, что основой профилактики тромбоэмболических событий у пациентов с ФП является применение прямых оральных антикоагулянтов (ПОАК) [4].

Традиционно используемый в клинической практике варфарин имеет ряд существенных недостатков: в первую очередь, трудность достижения целевого международного нормализованного отношения (МНО), а также высокий риск развития геморрагических событий. В связи с этим в большинстве случаев пациентам назначаются ПОАК [5], что отражено в соответствующих клинических рекомендациях [4]. Во многих крупных рандомизированных контролируемых исследованиях было показано, что прямой ингибитор тромбина дабигатрана этексилат, а также прямые ингибиторы Ха фактора апиксабан и ривароксабан не уступают по эффективности варфарину [6], обладая предсказуемой фармакодинамикой, широким терапевтическим диапазоном и небольшим количеством взаимодействий с другими лекарственными препаратами и пищей.

Оптимальная оценка гемостаза необходима для коррекции доз антикоагулянтов с учетом индивидуальных особенностей пациента. Тем не менее, на данный момент в клинической практике не существует рутинного унифицированного лабораторного метода с целью контроля эффектов ПОАК. Рутинные тесты, такие как МНО, протромбиновое время, активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ) с этой целью малоинформативны [7-10], так как отражают состояние отдельных звеньев системы свертывания крови, обладают низкой чувствительностью к гиперкоагуляционным состояниям и низкой прогностической ценностью в отношении тромботических осложнений. Терапевтический лекарственный мониторинг путем прямого измерения равновесных концентраций антикоагулянта в плазме крови позволяет получить объективные данные о фармакокинетике препарата и ее влиянии на клинические исходы, однако метод является дорогостоящим, и его применение пока не выходит за рамки научных исследований. Более того, на данный момент оптимальные терапевтические концентрации ПОАК в плазме крови не определены [11][12]. Возможности глобальных интегральных тестов для оценки динамических характеристик тромбообразования, которые измеряют общий результат всех реакций гемостаза в условиях, имитирующих ситуацию in vivo, подробно исследованы не были [13]. Известно несколько таких методов [14-19], и одним из наиболее перспективных в современной коагулологии является тест «Тромбодинамика» (ТД).

Тест ТД оценивает качественные и количественные характеристики коагуляционного состояния плазмы крови, анализируя пространственно-временную динамику роста фибринового сгустка в гетерогенной среде in vitro [13]. В основе метода лежит представление о том, что в человеческом организме процесс свертывания крови активируется в месте повреждения эндотелия кровеносного сосуда или на поверхности клеток, несущих тканевой фактор. При этом рост фибринового сгустка начинается от активирующей поверхности и далее распространяется внутрь объема крови уже без контакта с ней. Ранее уже были получены данные о большей информативности этого теста по сравнению с используемыми в настоящее время тромбоэластографией и тестом генерации тромбина [18][20], а также рутинными коагулогическими тестами у пациентов, получающих различные гепарины [18][20]. Методика продемонстрировала высокую чувствительность к изменениям гемостаза как в сторону гипокоагуляции, так и гиперкоагуляции [16][21-28]. В настоящее время нет ни одного исследования с использованием метода ТД у пациентов с ФП, получающих терапию ПОАК.

Цель исследования – изучить характеристики процесса тромбообразования у пациентов с ФП, принимающих различные ПОАК, с помощью теста «Тромбодинамика».

Для проведения теста ТД была использована диагностическая лабораторная система «Регистратор Тромбодинамики Т-2» (СДЛ РТ Т-2, ГемаКор, Москва, Россия) и следующие диагностические наборы расходных материалов: двухканальные полимерные кюветы для однократного использования, двухканальные вставки-активаторы, на торцы которых закреплен тканевой фактор [29], микропробирки для контрольных растворов I и II, содержащих смесь ингибитора контактной активации (ингибитор трипсина из кукурузы), и смесь соли ацетата кальция.

Антикоагулянтная терапия проводилась ПОАК в соответствии с их инструкцией по применению: дабигатраном этексилат, ривароксабаном, апиксабаном. Исследование теста ТД выполнялось на образцах свежей безтромбоцитарной цитратной плазмы крови при комнатной температуре.

Клиническое исследование проводилось с соблюдением специальных международных правил надлежащей клинической практики. Все процедуры были выполнены в соответствии с этическими стандартами экспертного совета организации и Хельсинской декларации от 1964 г., ее поправками и сопоставимыми этическими стандартами. Протокол исследования одобрен локальным (межвузовским) этическим комитетом (протокол №31-20 от 11.11.2020). Всеми пациентами было подписано добровольное информированное согласие на участие в исследовании.

Критерии невключения: пациенты <18 лет, беременность или период лактации, обратимые причины ФП (оперативные вмешательства на сердце, тиреотоксикоз, злоупотребление алкоголем), клинически значимые эпизоды кровотечения в предшествующие 3 мес или состояния, сопровождающиеся существенным повышением риска кровотечений (обострение язвенной болезни желудочно-кишечного тракта, острое нарушение мозгового кровообращения по геморрагическому типу в предшествующие 6 мес, тромбоцитопения, сопутствующий прием антиагрегантов или других антикоагулянтов и др.), наличие сопутствующей патологии (гематологические заболевания, заболевания соединительной ткани, злокачественные новообразования, выраженная печеночная недостаточность (класс В и С по Чайлд-Пью), хроническая болезнь почек 4-5 стадии или клиренс креатинина <30 мл/мин, тромбоз глубоких вен/тромбоэмболия легочной артерии в предшествующие 6 мес, тяжелые психические расстройства, длительный прием препаратов, обладающих потенциальным нефротоксическим действием, низкая приверженность к лечению.

Забор крови у пациентов осуществлялся непосредственно перед приемом очередной дозы антикоагулянта (после как минимум 5 периодов его полувыведения, когда концентрация препарата в плазме крови принимала «стационарное» состояние и развивался стабильный фармакодинамический эффект [30]). Руководствовались стандартными правилами забора крови из кубитальной вены для коагулогических тестов. Использовался тип вакуумных пробирок, который оказывал минимальное влияние на результаты теста у здоровых доноров: Vacuette plastic 4.5 ml 3.8% citrate а CTAD (Greiner Bio-One; регистрационное удостоверение No ФСЗ 2011/09572). Соотношение объемов крови и цитрата натрия в пробирке 9:1. Образцы крови центрифугировали при 1600 g в течение 15 мин, отбирали верхнюю часть полученной плазмы, и в дальнейшем путем дополнительного центрифугирования в течение 5 мин при 10000 g получали безтромбоцитарную плазму, используемую для анализа. Процедура выполнялась при комнатной температуре. Принципы метода и его параметры Глобальный коагулогический тест ТД отличается от других глобальных тестов тем, что он имитирует пространственное распределение процесса свертывания крови в кровеносных сосудах и оценивает пространственно-временную динамику роста фибринового сгустка. С помощью видеомикроскопии он позволяет регистрировать образование сгустка, инициированного иммобилизованным на поверхности тканевым фактором. При этом сгусток первоначально формируется на активирующей поверхности, а затем распространяется в плазме без смешивания. Данный подход позволяет учитывать неоднородность свертывания крови in vivo и имитирует условия коагуляции, близкие к биологической модели, по сравнению с другими глобальными тестами. На рис. 1 представлены схематическое изображение экспериментальной кюветы и процессы роста фибринового сгустка в этой кювете в условиях in vitro и в поврежденном кровеносном сосуде. Снимки сгустков с соответствующими тромбодинамическими параметрами представлены на рис. П1 Приложения.

Помимо визуального контроля роста сгустка, прибором производится математическая обработка и получение количественных параметров роста сгустка [13]. Появление спонтанных сгустков (Tsp) в образце плазмы крови указывает на высокую протромботическую тенденцию [18]. Диапазоны нормальных значений параметров ТД были взяты из инструкции по применению от предприятия-изготовителя. Заранее производителем проводилась проверка предоставленной партии расходных материалов для определения референсных значений пораметров ТД. Для данного пула расходных материалов диапазон соответствовал контрольному диапазону значений параметров ТД согласно руководству по эксплуатации СДЛ РТ «Т-2».

Отклонение значений параметров как выше, так и ниже установленных границ референсных диапазонов свидетельствует о развитии патологического состояния. Плотность (D) является оптическим показателем, характеризующим плотность и структуру фибринового сгустка. Повышение этого показателя свидетельствует об увеличении концентрации фибриногена в плазме крови. Наряду с количественными параметрами в отчете об исследовании выдается последовательность снимков растущего фибринового сгустка, которые наглядно характеризуют состояние гемостаза пациента. Тест ТД показал высокую чувствительность к гипои гиперкоагуляционным состояниям различной природы, а также к терапии различными антикоагулянтами (рис. П2-П5 Приложения).

Подготовленный образец свободной от тромбоцитов плазмы в объеме 120 мл помещают в микропробирку с контрольным раствором I для последующей инкубации при температуре 37° С в течение 3 мин. Образец плазмы после инкубации переносят в микропробирку с контрольным раствором II, перемешивают пипетированием результирующую смесь. Далее полученную смесь помещают в каналы измерительной кюветы, куда вводится вставка-активатор с тканевым фактором. Осуществляют запуск исследования. Процесс возникновения и роста фибринового сгустка от торца вставки-активатора в канале кюветы регистрируется прибором в режиме последовательной фотосъемки при помощи метода темного поля в течение 30 мин. С помощью программного обеспечения производится построение и расчет показателей кривой роста фибринового сгустка.

Статистическая обработка данных проведена с помощью стандартных методов вариационной статистики с использованием статистических пакетов программы «R». Для анализа нормальности распределения значений применяли критерий Шапиро-Уилка и гистограммы. Значения нормально распределенных параметров были рассчитаны как среднее арифметическое со среднеквадратичным отклонением (±SD), для остальных параметров, распределение которых отличалось от нормального, были использованы медиана и квартили. Для изучения корреляции использовался коэффициент корреляции Спирмена (r). Статистически значимыми считали результат при вероятности ошибки p<0,05.

В исследование было включено 100 человек с постоянной или пароксизмальной формой ФП, принимающих различные ПОАК в соответствии с инструкцией по применению. Все пациенты не имели в анамнезе тромботических или геморрагических событий на момент включения в исследование. Основные характеристики пациентов представлены в табл. 1 и 2. Остальные исходные характеристики пациентов, принявших участие в исследовании, представлены на рис. П6 Приложения.

При остаточной концентрации различных ПОАК в крови, включая пациентов, получающих сниженные дозы в соответствии с инструкцией к препарату, все тромбодинамические параметры (V, Vi, Vst, Tlag, CS, D) находились преимущественно в пределах референсных значений, что соответствовало нормокоагуляции (табл. 3). Однако время задержки роста сгустка (Tlag) превысило 1,5 мин у 13 пациентов, а скорость роста сгустка (V) оказалась ниже 20 мкм/мин у 3 пациентов, что соответствовало гипокоагуляции. Также у 17 пациентов было отмечено повышение V выше 29 мкм/мин, а у троих из них зарегистрировано образование спонтанных сгустков (Tsp). Кроме состояний, учитываемых шкалой CHA2DS2-VASc, статистически значимых клинических и лабораторных признаков гиперкоагуляции выявлено не было.

С учетом разной фармакодинамики дабигатрана и апиксабана/ривароксабана мы сравнили отдельно в этих подгруппах показатели тромбодинамики. Vi и CS статистически значимо были выше у пациентов в подгруппе апиксабана/ривароксабана по сравнению с подгруппой дабигатрана (см. табл. 3). Для сниженных доз ПОАК подобные результаты получены не были. Плотность сгустка (D) была значимо выше у женщин по сравнению с мужчинами [ 22947,7 (21477,5; 22947,7) против 22124,8 (19722,8; 22124,8), p=0,035].

Параметр Tlag оказался значимо выше у больных хронической сердечной недостаточностью (ХСН) по сравнению с пациентами без таковой [ 1,2 (1,0; 1,2) против 1,0 (0,8; 1,0), p=0,008), но медиана параметра в обоих случаях находилась в пределах референсных значений.

При анализе были также выявлены корреляции между почечной функцией и тромбодинамическими параметрами. Как видно на диаграммах (рис. 2), имеется статистически значимая, слабая по шкале Чеддока, корреляция между уровнем креатинина и Tlag, а также скоростью клубочковой фильтрации (СКФ) и плотностью сгустка. С повышением уровня креатинина крови и снижением СКФ повышается значение Tlag (p=0,038), а с повышением СКФ уменьшается плотность сгустка (p=0,005).

В настоящее время общеизвестно, что рутинно используемые лабораторные тесты, такие как АЧТВ, протромбиновое время и МНО не позволяют качественно, и уж тем более количественно, оценить состояние гемостаза [10] у пациентов с ФП, принимающих прямые оральные антикоагулянты. Еще большие трудности вызывает оценка эффективности и безопасности ПОАК, поскольку вышеперечисленные тесты для этой цели обладают низкой специфичностью [10], а возможность применения глобальных тестов у пациентов, принимающих ПОАК, пока оспаривается [13]. Применение же прямого измерения равновесных концентраций препарата в плазме крови пока не выходит за пределы исследовательских лабораторий ввиду высокой стоимости метода и отсутствия достоверных данных об оптимальных терапевтических концентрациях ПОАК в плазме крови [11][12].

В немногочисленных клинических исследованиях, проведенных с использованием метода ТД при различных клинических состояниях, данный тест продемонстрировал достаточно большую чувствительность к терапии антикоагулянтами (гепаринами, варфарином [31,32]) по сравнению с АЧТВ, тестом генерации тромбина и тромбоэластографией [16][20][26][28]. Кроме того, чувствительность ТД была сопоставима с чувствительностью теста на анти-Ха-активность [20]. В настоящее время подобных данных для ПОАК пока не опубликовано. ТД является хорошо стандартизированным и воспроизводимым. Согласно исследованию E.I. Sinauridze и соавт. [18] внутрилабораторная ошибка среди повторных измерений тромбодинамических параметров, важных для оценки эффекта гепаринов (V и Vi), была приблизительно равна 6%, индивидуальная вариабельность этих параметров у здоровых добровольцев не превышала 7,6-8,0%, в то время как для теста генерации тромбина и тромбоэластографии вариация значений была выше 1520%. В связи с этим представлялось любопытным оценить параметры ТД у пациентов с фибрилляцией предсердий, принимающих ПОАК.

По результатам проведенного исследования при остаточной концентрации ПОАК в плазме крови средние значения и медианы показателей ТД находились в диапазоне нормокоагуляции. Полученные результаты подтверждают хорошо известные данные об эффективности и безопасности ПОАК у пациентов с ФП [4]. Однако были отмечены несколько наблюдений, в которых тромбодинамические параметры выходили за пределы допустимых референсных границ. Гипокоагуляция (повышение Tlag/снижение Vi) перед приемом очередной дозы антикоагулянта расценивается как показатель эффективности препарата; более того, это не сопровождается риском развития кровотечения у пациента. Смещение же гемостаза в сторону гиперкоагуляции на остаточной концентрации препарата резко увеличивает риск тромбозов. У таких пациентов подобное состояние гемостаза может быть поводом для того, чтобы задуматься о коррекции дозы ПОАК или его замене на другой препарат данной группы. Проанализировав возможные клинические и лабораторные факторы, которые могли ассоциироваться с увеличением скорости роста фибринового сгустка у 17% пациентов, статистически значимых факторов гиперкоагуляции выявлено не было: ни форма ФП (р=0,72), ни сниженная доза ПОАК (р=0,79), ни значительное число баллов по шкале CHA2DS2-VASc (р=0,72). У двух женщин было зафиксировано образование спонтанных сгустков, что свидетельствует о высоком протромботическом потенциале плазмы, и может быть связано с присутствием активированных коагулянтных комплексов и повышенной концентрации прокоагулянтных везикул. Следует отметить, что обе пациентки получали сниженные дозы ПОАК, а у одной из пациенток в анамнезе были выраженная анемия и злокачественное новообразование желудка. К сожалению, нам не удалось выявить связь между тромбодинамическими параметрами и клиническими исходами ввиду низкой частоты геморрагических и тромбоэмболических событий, а также практической невозможности получить образец крови для анализа в момент события. Необходимы крупные проспективные исследования, которые могут пролить свет на эту тему.

Сравнивая полученные данные с данными ранее опубликованного исследования [20], включавшего пациентов, получавших низкомолекулярные гепарины (НМГ) и нефракционированные гепарины (НФГ), мы отметили, что вариабельность параметра V у пациентов на ПОАК была в гораздо более узком диапазоне, особенно по сравнению с НФГ, в то время как большинство пациентов находились в состоянии нормокоагуляции. Это может свидетельствовать о более стабильной и предсказуемой фармакодинамике ПОАК по сравнению с НМГ и НФГ. Однако следует учесть, что исследование включало пациентов в различных клинических состояниях, включая послеоперационный период, онкологические заболевания и наличие тромбоза глубоких вен. На данный момент нам удалось найти только один мета-анализ [33], в котором сравнивались ПОАК и НМГ у пациентов с высоким риском тромбоза на основании клинических исходов, и возможно, тест ТД сможет дать более полное представление о преимуществах и недостатках ПОАК в сравнении с другими антикоагулянтами.

Были получены интересные данные по отдельным параметрам ТД. Увеличение начальной скорости роста сгустка и размера сгустка (р=0,002 и р=0,004 соответственно), характеризующих гиперкоагуляцию, у пациентов, принимавших ингибиторы Ха фактора свертывания крови, может свидетельствовать о меньшей антикоагулянтной активности препаратов на остаточной концентрации по сравнению с прямым ингибитором тромбина, что, возможно, связано с более ранним окончанием действия ингибиторов Ха фактора. Однако группы сравнения были неравными: 25 человек против 75, кроме того, большинство пациентов из группы дабигатрана имели хроническую болезнь почек (1-3 стадии), что могло оказать влияние на точность полученных результатов, и, более того, в задачи данного исследования не входило прямое сравнение препаратов между собой.

Оказалось, что плотность сгустка статистически значимо выше у женщин, нежели у мужчин (р=0,035). Плотность сгустка – оптический показатель, равный интенсивности рассеивания света фибриновым сгустком, который характеризует плотность и структуру образовавшегося фибринового сгустка. Увеличение данного показателя свидетельствует о повышенной концентрации фибриногена в плазме крови, что, соответственно, указывает на повышенную способность крови к тромбообразованию. Известно, что сам по себе женский пол является независимым фактором риска системных эмболий у пациентов с ФП [34], что отражено в шкале CHA2DS2-VASc. Механизмы этого феномена до сих пор неизвестны: предполагается влияние менопаузы, гендерных различий в гемодинамике или специфического ремоделирования сердечно-сосудистой системы [34], а также воздействие более высокого уровня фактора Виллебранда у пожилых женщин [35]. В исследовании J. Gram и соавт. были изучены кинетика полимеризации фибрина, свойства фибриновых нитей, лизис фибринового сгустка и их различия у мужчин и женщин с ФП. У женщин наблюдались более высокие показатели латеральной агрегации протофибрилл во время полимеризации фибрина (p<0,04) и менее интенсивный фибринолиз в сравнении с мужчинами, что говорит о меньшей активности системы фибринолиза и более агрессивной полимеризации фибрина у женщин [36][37]. Более высокая плотность фибринового сгустка по данным ТД согласуется с известным представлением о повышенном протромботическом профиле у женщин в сравнении с мужчинами.

Субанализ параметров ТД и почечной функции выявил статистически значимую, слабую по шкале Чеддока, корреляцию между Tlag и СКФ, плотностью сгустка D и СКФ, а также между Tlag и уровнем креатинина. Известно, что в большей или меньшей степени из крови ПОАК элиминируются почками, и остаточная концентрация препарата будет сильно зависеть от почечной функции. По мере ее снижения снижается скорость элиминации препарата, продлевая его антикоагулянтный эффект, что проявляется ростом параметра Tlag. Хроническая болезнь почек является фактором риска тромботических осложнений, и повышение плотности сгустка D может отражать более агрессивную полимеризацию фибрина у таких пациентов.

Значения параметра Tlag оказались статистически значимо выше у пациентов с ХСН, однако находятся в пределах нормальных значений. Этот параметр чувствителен к терапии антикоагулянтами, а также удлиняется при тяжелом дефиците факторов внешнего и общего путей свертывания [13]. Хотя удлинение этого параметра наблюдается при гипокоагуляции, наличие ХСН является хорошо известным и изученным фактором риска тромбозов и тромбоэмболий [38-40]. Данный факт пока неясен и требует дальнейшего изучения.

Ограничения исследования. Ограничениями проведенного исследования являлось отсутствие контрольной группы пациентов, малый объем выборки и непродолжительное время наблюдения за пациентами, что может оказать влияние на точность полученных результатов.

Нами проведено исследование, в результате которого получены описательные данные параметров теста ТД, выполненного у пациентов с ФП, принимающих различные ПОАК. Полученные данные о нормальной свертываемости крови при остаточной концентрации антикоагулянта согласуются с данными о безопасности и эффективности применения ПОАК, полученными ранее с помощью других методов. Начальная скорость роста сгустка (Vi) и Tlag – параметры теста, показавшие наибольшую чувствительность к различным состояниям гемостаза на фоне приема ПОАК. С учетом уже проведенных исследований для гепаринов и варфарина ТД является многообещающей методикой, и могла бы быть перспективной в качестве метода измерения эффективности любого перорального антикоагулянта, в особенности – у коморбидных пациентов, имеющих хроническую болезнь почек. Однако для подтверждения полученных результатов и более полной картины необходимы дальнейшие крупные клинические исследования с возможностью длительного динамического наблюдения за пациентами.

Отношения и Деятельность. Нет.Relationships and Activities. None.

Финансирование: Исследование проведено при поддержке Сеченовского Университета, Российского национального исследовательского медицинского университета имени Н.И. Пирогова, Национального медицинского исследовательского центра детской гематологии, онкологии и иммунологии имени Дмитрия Рогачева.Funding: The study was performed with the support of the Sechenov University, Pirogov Russian National Research Medical University, Dmitry Rogachev National Medical Research Center Of Pediatric Hematology, Oncology and Immunology.