Ишемическая болезнь сердца (ИБС) остается ведущей причиной смертности и инвалидности в структуре осложнений сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) [1]. Острый инфаркт миокарда (ОИМ) является одним из тяжелых проявлений ИБС, что диктует необходимость поиска эффективных методов лечения и реабилитации. Изучение предикторов, негативно влияющих на отдалённый прогноз пациентов, перенесших ОИМ, позволяет повысить эффективность мер по вторичной профилактике сердечно-сосудистых событий.

Одним из основных факторов, снижающих риск развития неблагоприятных сердечно-сосудистых событий, является регулярная лекарственная терапия в соответствии с современными рекомендациями [2]. В то же время у коморбидных пациентов приверженность к лечению всегда является проблемой вследствие необходимости принимать большое количество препаратов [3]. По определению Всемирной Организации Здравоохранения приверженность лечению (treatment adherence) — это степень соответствия поведения человека в отношении приема лекарственных препаратов, соблюдения диеты и/или других изменений образа жизни соответственно рекомендациям врача, медицинского работника [4]. Данные отечественных и зарубежных исследований по изучению приверженности позволяют сделать заключение, что пациенты, перенесшие ОИМ, нередко имеют низкую приверженность мероприятиям по вторичной профилактике сердечно-сосудистых событий [5][6]. Очевидно, что несоблюдение режима лечения может вести к увеличению потенциально предотвратимых случаев сердечно-сосудистых осложнений и смертности, увеличению количества незапланированных визитов в поликлинику или госпитализаций, что влечет за собой увеличение финансовых затрат на оказание медицинской помощи.

Выявление факторов, влияющих на приверженность пациента лечению после перенесенного инфаркта миокарда, и оценка роли вмешательств с целью повышения этой приверженности не теряют своей актуальности и в настоящее время, несмотря на достаточно длительный срок прилагаемых усилий для решения данной проблемы.

Амбулаторно-поликлинический регистр ПРОФИЛЬ-ИМ, в который были включены пациенты с ОИМ, был сформирован с целью наблюдения за течением заболевания и его исходами, анализа медикаментозных назначений на амбулаторно-поликлиническом этапе наблюдения и их соответствие современным клиническим рекомендациям, выявления факторов, с которыми связан прогноз заболевания и качество терапии.

Цель исследования – оценить приверженность рекомендованной терапии на различных этапах амбулаторно-поликлинического наблюдения и влияние приверженности на отдаленные исходы у пациентов, перенесших ОИМ, на основании материалов проспективного регистра ПРОФИЛЬ-ИМ.

В проспективный регистр ПРОФИЛЬ-ИМ были включены все пациенты, обратившиеся с 1 марта 2014 г. по 31 декабря 2015 г. к кардиологу в городскую поликлинику №9 г. Москвы или один из двух ее филиалов не позднее, чем через 6 мес после выписки из стационара в связи госпитализацией по поводу ОИМ. Протокол регистра был подробно описан ранее [7]. Во время проведения первого визита (визит включения) кардиологом была проанализирована медицинская документация каждого пациента: данные амбулаторной карты и выписки из стационара. Особое внимание уделялось выяснению лекарственного анамнеза: проведен подробный сбор информации о лекарственных препаратах (ЛП), получаемых во время стационарного этапа (на основании выписки из стационара), а также о ЛП, принимаемых пациентом после выписки из стационара (в том случае, если между выпиской из стационара и визитом пациента к кардиологу прошло некоторое время). Далее каждые 2 мес осуществлялся контрольный осмотр пациента, при невозможности проведения визита выполнялся телефонный контакт с пациентом или его родственниками с целью уточнения жизненного статуса пациента и необходимой информации исследования, в т.ч. информации о получаемой терапии. Фиксировались клинически значимые события, включенные в состав комбинированной конечной точки (ККТ): смерть от всех причин, повторные сердечно-сосудистые события (ОИМ, мозговой инсульт), экстренные госпитализации по поводу основного ССЗ, хирургические вмешательства на сердце и сосудах, клинически значимые нарушения ритма.

На первом визите пациента и при дальнейшем наблюдении в обязательном порядке осуществлялся сбор подробной информации в отношении назначенной терапии, так же проводилось структурированное интервью, нацеленное на оценку приверженности лекарственной терапии. У каждого пациента для оценки приверженности применялись два подхода. Первый подход – это оценка общей приверженности медикаментозной терапии с помощью «Шкалы приверженности Национального общества доказательной фармакотерапии» (НОДФ), где 0 баллов (ни одного положительного ответа) соответствовало приверженности к лечению; 1 балл (1 положительный ответ) – частичной приверженности, 2 и более баллов – неприверженности к лечению. «Шкала приверженности НОДФ» включала вопросы, позволяющие выявить основные причины неприверженности пациента лекарственной терапии [8]. Опросник заполнялся пациентом самостоятельно перед визитом и потом передавался врачу. Второй подход – стандартизированный прямой опрос пациента врачом о приеме ЛП. При ответе пациента «принимаю все ЛП» считали, что он привержен терапии, при ответе «принимаю не все ЛП» – частично привержен, а при ответе «не принимаю ЛП» – непривержен терапии.

В данной статье представлены результаты первого года наблюдения пациентов. За этот период не удалось установить жизненный статус только у 4 больных, отклик составил 97,5%.

Проведение наблюдательного исследования и все материалы (информированное согласие, анкеты и опросники), предлагаемые пациентам для заполнения были одобрены Независимым этическим комитетом ФГБУ «ГНИЦПМ» МЗ РФ. Исследование ПРОФИЛЬИМ зарегистрировано на сайте ClinicalTrials.gov (NCT04063176).

Для обработки данных использован статистический пакет IBM SPSS Statistics 20 (Statsoft, США), применялись методы описательной статистики: качественные переменные представлены в виде долей (процентов), средние данные при нормальном распределении приведены как среднее и стандартное отклонение (M±SD), при распределении отличном от нормального данные приведены в виде медианы и интерквартильного размаха [ Me (Q25; Q75)]. Оценка различий между двумя независимыми выборками для непрерывных параметров проводилась с использованием критерия МаннаУитни, для качественных признаков – с помощью критерия χ2 Пирсона, для сравнения малых выборок – с использованием точного критерия Фишера. Кривые выживаемости построены методом Каплана-Мейера. Сравнение кривых выживаемости проводилось логранговым критерием с поправкой Холма для множественных сравнений. Вклад отдельных показателей приверженности в развитие компонентов ККТ оценен с использованием как однофакторных, так и многофакторных моделей пропорциональных рисков Кокса. При проверке всех статистических гипотез уровень значимости был принят менее 0,05.

Включено 160 пациентов [ 106 (66,2%) мужчин и 54 (33,8%) женщины], средний возраст 74,2±11,2 лет. Более половины пациентов были пенсионного возраста – 89 (55,6%), 50 (31,3%) имели группу инвалидности, 65 (40,6%) – продолжали работать. Высшее и средне специальное образование имели 57 (33,6%) и 62 (38,8%) человек соответственно, остальные – среднее или начальное образование. Большинство пациентов имели артериальную гипертензию (АГ), примерно четверть пациентов продолжали курить, отмечена высокая частота сахарного диабета и ИБС до развития референсного ОИМ, примерно у 10% пациентов регистрировалась фибрилляция предсердий (табл. 1).

Согласно протоколу исследования на всех визитах оценивалась приверженность пациентов к приему лекарственной терапии при заполнении пациентом «Шкалы приверженности НОДФ» и при прямом опросе пациента на очередном визите (рис. 1). При личном опросе врача соотношение приверженных, частично приверженных и неприверженных терапии пациентов существенно не изменилось. При этом, доля пациентов, отвечающих, что «принимают все препараты», т.е. приверженных пациентов, составила 81-85%. При самостоятельном заполнении опросника «Шкала приверженности НОДФ» доля неприверженных пациентов была примерно в 10 раз выше на всех этапах наблюдения, чем при прямом опросе. Количество частично приверженных пациентов при разных подходах оценки приверженности существенно не отличалось за исключением визита включения: при заполнении опросника «Шкала приверженности НОДФ» доля частично приверженных пациентов была в два раза выше, чем при прямом ответе на вопросы врача в отношении приема ЛП (p<0,01). Соответственно, на 1-м визите количество пациентов, положительно отвечающих на прямой вопрос врача о приверженности терапии, было статистически значимо выше (p<0,05).

При анализе основных причин неприверженности пациентов лекарственной терапии на всех этапах наблюдения отмечено (рис. 2), что при длительном наблюдении уменьшалась значимость такого фактора как забывчивость и возрастало значение таких факторов, как боязнь побочного действия ЛП и сомнение в необходимости длительного приема. Важно, что через 6 и 12 мес наблюдения улучшение самочувствия, как причины неприверженности терапии, было отмечено у 35,7% и 24,1% пациентов соответственно. У 4-8% пациентов основной причиной неприверженности была высокая стоимость препаратов. При длительном наблюдении доля таких пациентов не изменилась.

Была выявлена прямая связь приверженности с мужским полом, наличием АГ в анамнезе, обратная связь – с употреблением алкоголя, статистически значимой связи приверженности с другими факторами выявлено не было. Могут ухудшать показатели приверженности такие факторы как малоподвижный образ жизни, курение, наличие в анамнезе мозгового инсульта или ОИМ (рис. 3).

Данные о всех зарегистрированных в течение одного года наблюдения событиях, составляющих ККТ, независимо от того, были эти события у конкретного пациента единичными или повторными, представлены в табл. 2. Проведена оценка риска возникновения ККТ, у пациентов в зависимости от приверженности к терапии. Анализ проведен в зависимости от времени регистрации первого события, относящегося к компонентам ККТ. Согласно полученным данным, оцененным с помощью LogRank критерия, риск возникновения ККТ у неприверженных пациентов был выше в сравнении с группой приверженных и частично приверженных пациентов (ОР 0,73, 95% ДИ 0,63-0,85; рис. 4).

Известно, что пациенты, перенесшие ОИМ, относятся к пациентам высокого риска смерти, повторного инфаркт миокарда, развития сердечной недостаточности, аритмии, стенокардии и инсульта [9]. Это подчеркивает особую важность вторичной профилактики у таких больных. Использование методов лечения, основанных на данных доказательной медицины и клинических рекомендациях, помогает не только улучшить прогноз заболевания, но и продлить жизнь пациентов. Несмотря на усилия системы здравоохранения по улучшению доступности медицинской помощи и повышение ее качества, становится все более очевидным недостаточное внимание вопросам приверженности пациентов лекарственной терапии. Недостаточная приверженность лечению, улучшающему прогноз, является обычным явлением, и, как было ранее показано в зарубежных исследованиях, около половины пациентов прекращают прием ЛП четырех основных групп (статины, бета-адреноблокатры, ингибиторы АПФ/блокаторы рецепторов ангиотензина, антитромботические препараты) через 12 мес после ОИМ [10][11].

В настоящем исследовании использовался валидированный опросник «Шкала приверженности НОДФ», который позволял врачу на приеме косвенным методом оценить приверженность пациента лечению. Оказалось, что при заполнении опросника было значительно больше ответов, характеризующих пациентов как неприверженных или частично приверженных терапии, чем при ответе пациентов на прямые вопросы врача по приему ЛП. Данный факт позволяет сделать заключение, что пациенты отвечали на вопросы анкеты более честно, а на ответы пациента при прямом врачебном опросе о соблюдении режима приема ЛП не следует полностью полагаться. Использование короткого анкетирования с целью выяснения соблюдения пациентом режима приема ЛП может служить дополнительным инструментом для определения приверженности и формирования подходов для ее коррекции. Среди факторов прекращения/нерегулярного приема чаще всего обозначались субъективные причины, такие как забывчивость, боязнь побочных эффектов ЛП, нежелание принимать ЛП длительно и хорошее самочувствие. Похожие причины нерегулярного приема ЛП отмечали Н.Ф. Пучиньян и соавт. в своей работе по оценке приверженности у пациентов, перенесших острый коронарный синдром [12]. За весь период наблюдения соотношение основных причин неприверженности медикаментозному лечению изменялось, при этом более весомое значение через 12 мес приобретали такие причины, как улучшение самочувствия и боязнь побочных эффектов (24,1% и 31,1% ответов, соответственно). Такой фактор как забывчивость, которую отметили >50% пациентов в начале исследования, в дальнейшем переместился на 3 место и составил всего 17,2% ответов, что свидетельствовало о формировании определенных навыков у пациентов в отношении приема ЛП.

Продолжаются исследования по изучение факторов, влияющих на приверженность лечению у пациентов после ОИМ. Было показано, что женщины менее привержены приему гиполипидемических препаратов, чем мужчины [13]. Большое внимание в отношении оценки приверженности терапии и ее коррекции требуют как пожилые, так и молодые пациенты, пациенты с сопутствующими заболеваниями, безработные, пациенты с низким социальным статусом или низким уровнем образования, одинокие пациенты и пациенты, продолжающие курить [14]. В проведенном исследовании также была отмечена связь ряда факторов с неприверженностью или частичной приверженностью терапии, но статистической значимости в отношении этих факторов не удалось выявить, возможно, из-за недостаточного количества включенных пациентов для проведения такого анализа. Однако, даже при таком количестве включенных пациентов удалось четко продемонстрировать влияние приверженности на риск возникновения ККТ: у неприверженных пациентов он был статистически значимо выше в сравнении с группой приверженных и частично приверженных пациентов.

Ограничения исследования. Исследование ПРОФИЛЬ-ИМ было выполнено на относительно небольшой группе больных, однако личный контакт с каждым больным позволил повысить точность получаемых результатов и компенсировать относительную малочисленность обследуемой когорты.

Доля неприверженных и частично приверженных терапии пациентов, перенесших ОИМ, остается высокой на всех этапах наблюдения (соответственно 28% и 10% в начале исследования, 18% и 10% в конце исследования). Выявлена прямая связь приверженности терапии с мужским полом, наличием АГ в анамнезе, обратная связь приверженности терапии – с потреблением алкоголя. Низкая приверженность терапии значимо увеличивала риск развития сердечно-сосудистых событий.

Отношения и Деятельность. Нет.

Relationships and Activities. None.

Финансирование. Исследование проведено при поддержке Национального медицинского исследовательского центра терапии и профилактической медицины.

Funding. The study was performed with the support of the National Medical Research Center for Therapy and Preventive Medicine.