Ведущим патофизиологическим механизмом развития, лежащим в основе декомпенсации хронической сердечной недостаточности (ДХСН) и ассоциированного повреждения органов-мишеней, является системный застой [1]. Застой определяется как скопление жидкости во внутрисосудистом и внесосудистом пространстве в результате повышенного давления наполнения. Термины «застой» и «перегрузка жидкостью» часто используются взаимозаменяемо, однако эти состояния не являются синонимами [2].

Хотя у большинства пациентов с ДХСН наблюдается сочетание застоя и перегрузки объемом, определение преобладающего фенотипа целесообразно для выбора подходящей терапевтической стратегии. Также, как и прогрессирующий застой, предшествующий ДХСН, остаточный застой при выписке из стационара недооценивается, что связано с более высокими показателями повторной госпитализации и смертности [3-5].

Традиционные симптомы и признаки застойных явлений имеют ограниченную диагностическую точность для характеристики и количественной оценки ее тяжести [2]. Катетеризация правых отделов сердца или удаленный мониторинг легочного артериального давления с помощью беспроводного устройства, имплантированного в легочную артерию, — наиболее специфические методы оценки степени внутрисосудистого застоя. Однако, инвазивность метода в первом случае и стоимость устройства во-втором, являются основными ограничениями для их использования. В связи с чем возникает необходимость применения новых маркеров застоя и интеграции клинических параметров, биомаркеров и методов визуализации для объективизации застоя и его динамики у пациентов с сердечной недостаточностью (СН). В настоящее время ультразвуковое исследование (УЗИ) занимает лидирующее место среди визуализирующих методов исследования, объединяя клиническую и инструментальную прикроватную оценку состояния пациентов. УЗИ легких является полезным прикроватным инструментом для оценки интерстициального застоя в легких, прочно вошедшим в клиническую практику [4][6][7].

В ранее опубликованных исследованиях продемонстрирована ультразвуковая оценка диаметра нижней полой вены (НПВ) в качестве прикроватного неинвазивного маркера центрального венозного давления (ЦВД) [8][9]. Однако, с одной стороны изолированная оценка диаметра НПВ имеет свои ограничения, с другой стороны ЦВД неточно отражает венозную преднагрузку или застой у пациента. В настоящее время предложена система классификации прикроватного допплеровского УЗИ (VExUS) для количественной оценки объемной перегрузки в печеночных, портальной и почечных венах [10].

Актуальным является внедрение новой прикроватной методики определения венозного застоя с помощью оценки диаметра НПВ и анализа допплеровских кривых печеночно-почечных вен, с целью определения фенотипа и тяжести застоя, тактики лечения и стратификации риска у пациентов с ДХСН.

Цель исследования — оценить частоту, динамику, клинические ассоциации и прогностическое значение венозного застоя при прикроватном УЗИ по протоколу VExUS у пациентов с ДХСН.

Проведено одноцентровое проспективное исследование, в которое включены 273 пациента в возрасте старше 18 лет, с любой фракцией выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ), II-IV ФК по NYHA, госпитализированных в ГКБ им. В. В. Виноградова, обследуемые в центре СН. ДХСН диагностирована в соответствии с клиническими рекомендациями [11] на основании общепринятых критериев. Критерии невключения: острый коронарный синдром, терминальная СН и хроническая болезнь почек (ХБП), отечный синдром некардиальной этиологии, обострение бронхо-легочной инфекции, первичная патология печени, острый гепатит с повышением уровня трансаминаз> 5 верхней границы нормы, тяжелые соматические заболевания, злокачественные новообразования, СН алкогольный этиологии, новая коронавирусная инфекция.

Клинико-демографическая и инструментальная характеристика включенных в исследование пациентов представлена в табл. 1. Все пациенты во время госпитализации получали стандартную терапию: петлевые диуретики — 100%, антагонисты минералокортикоидных рецепторов (АМКР) — 79,4%, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ)/блокаторы рецепторов ангиотензина (БРА)/ ангиотензиновых рецепторов и неприлизина ингибитор (АРНИ) — 90,5%, бета-блокаторы — 95,4%, оральные антикоагулянты — 63%, сердечные гликозиды — 58%. Набор пациентов производился до внедрения в терапию СН препаратов группы ингибиторов натрий-глюкозного котранспортера 2-го типа (иНГЛТ-2).

Исследование было выполнено в соответствии с положениями Хельсинкской декларации. При поступлении в стационар все пациенты подписывали информированное согласие, протокол исследования одобрен локальным этическим комитетом.

При поступлении всем пациентам в течение 48 часов от момента госпитализации проводили стандартное клинико-лабораторное обследование, в том числе определяли NT-концевой фрагмент предшественника мозгового proBNP натрийуретического пептида (NT-proBNP), оценивали клиническое состояние по шкале ШОКС, проводили стандартное эхокардиографическое (ЭХО-КГ) исследование, непрямую фиброэластометрию печени, УЗИ легких с оценкой количества В-линий.

Оценка венозного застоя при прикроватном УЗИ по протоколу VExUS проводилась на аппарате VIVID E-90 (GE, Healthcare) с помощью секторного и абдоминального датчиков, с оценкой диаметра НПВ, формы кровотоков печеночных, портальной и междолевых вен почек в режиме импульсно-волновой допплерографии с одновременной регистрацией электрокардиограммы на мониторе ультразвукового аппарата на выдохе. При диаметре НПВ ≥2,0 см, согласно протоколу VExUS, последовательно оценивали форму кровотока портальной, печеночных и почечных вен. При допплерографии печеночных вен в норме систолическая фаза должна быть большей амплитуды, чем диастолическая фаза (S>D). При допплерографии воротной вены рассчитывали индекс пульсации (ИП) по формуле ИП= [(Vmax-Vmin)*100%], который в норме должен быть менее 30%. Для внутрипочечного венозного кровотока нормой считается непрерывная допплеровская кривая. Пошаговая оценка венозного застоя и ее тяжести представлена на рис. 1.

Оценка легочного застоя проводилась с помощью УЗИ легких на аппарате VIVID E-90 (GE, Healthcare) с подсчетом суммы В-линий по 8-зонной методике. За легочный застой принимали сумму B-линий ≥5.

Плотность печени оценивали с помощью непрямой фиброэластометрии (НФЭМ) на аппарате FibroScan® 502 touch (Echosens, Франция) по стандартной методике согласно шкале METAVIR. Для определения стадии фиброза использовали параметры жесткости печени, выраженные в килопаскалях (kPa, кПа).

Оценку краткосрочных и долгосрочных исходов проводили с помощью телефонных контактов через 1, 3, 6 и 12 месяцев после выписки и обработки базы ЕМИАС. В качестве конечных точек были выбраны: повторная госпитализация по поводу ДХСН и комбинированная конечная точка (регоспитализация по поводу ДХСН и смерть от всех причин).

Статистический анализ выполняли с помощью пакетов программ Statistica (версия 10.0; Statsoft), MedCalc Software’s VAT Version 19.0 и SPSS (версия 26.0). Количественные данные представлены как медиана (Me) и интерквартильный размах (IQR). Статистическую значимость различий между двумя группами по количественным переменным оценивали при помощи U-критерия Манна-Уитни, Краскела-Уоллиса. Качественные переменные представляли абсолютными (n) и относительными (%) значениями. Для сравнения групп по частоте качественных переменных использовали критерий хи-квадрат Пирсона (χ2). Для оценки прогностической значимости разных методов в отношении риска наступления смерти или повторной госпитализации по поводу ДХСН использовали одно- и многофакторные модели регрессионного анализа Кокса. Результаты считали статистически значимыми при уровне р<0,05. Вероятность выживания оценивали методом построения кривых выживаемости Каплана–Мейера, сравнение производили с помощью лог-рангового критерия.

Частота выявления венозного застоя по протоколу VExUS при поступлении составила 75,8%, при выписке 48,7%. На рис. 2 представлена динамика венозного застоя по протоколу VExUS при поступлении и выписке. Длительность госпитализации составила 5±2 дней.

В табл. 2 представлена сравнительная характеристика пациентов в зависимости от наличия и отсутствия венозного застоя при поступлении. Пациенты с венозным застоем отличались более тяжелым клиническим статусом: высоким функциональным классом СН по NYHA и уровнем NТ-proBNP, более выраженными структурно-функциональными изменениями левого и правого желудочков, худшими показателями почечной и печеночной функции, и высокими значениями плотности печени по данным НФЭМ по сравнению с пациентами без венозного застоя. Сумма В-линий при УЗИ легких у пациентов с венозным застоем была статистически значимо выше (рис. 3). Частота гидроторакса в данной группе пациентов составила 14,5%.

Легочный застой при поступлении наблюдался в 98,9% случаев. В 74,7% случаях пациенты имели венозный и легочный застой, в 24,3% — изолированный легочный застой и только в 1,1% — изолированный венозный застой.

Взаимосвязь венозного застоя по протоколу VExUS при поступлении и выписке с изучаемыми параметрами представлена в табл. 3.

За период наблюдения 85 пациентов были повторно госпитализированы по поводу ДХСН, у 143 пациентов достигнута комбинированная конечная точка. Многофакторный регрессионный анализ, включивший пол, возраст, плотность печени по данным НФЭМ, ФВ ЛЖ менее 40%, ФВ ЛЖ менее 50%, ишемическую болезнь сердца (ИБС), гипертоническую болезнь (ГБ), фибрилляцию предсердий (ФП), сахарный диабет 2 типа, ХБП, креатинин, скорость клубочковой фильтрации (СКФ), показал, что только сохраняющийся венозный застой при выписке (ОР 1,73, 95% ДИ 1,12-2,69, р=0,014) являлся независимым предиктором наступления первичной конечной точки (повторная госпитализация по поводу ДХСН) (рис. 4А).

По данным многофакторного регрессионного анализа Кокса, включивший пол, возраст, ФВ ЛЖ <40%, ИБС, ФП, острое почечное повреждение, гемоглобин, креатинин, СКФ, установлено, что венозный застой при выписке (ОР 1,60, 95% ДИ 1,13-2,28, р=0,009), ХБП (ОР 1,51, 95% ДИ 1,04-2,21, р=0,032), ГБ (ОР 0,61, 95% ДИ 0,38-0,96, р=0,033), ФВ ЛЖ <50% (ОР 1,57, 95% ДИ 1,07-2,28, р=0,019) независимо ассоциировались с более высокой вероятностью достижения комбинированной конечной точки (рис. 4Б).

Нами проведено исследование частоты, тяжести и ассоциаций венозного застоя по протоколу VExUS у 273 пациентов, госпитализированных с ДХСН. Установлено, что венозный застой выявлен в 75,8% случаях, преобладали лица мужского пола, чаще регистрировались низкая ФВ ЛЖ (<40%) и высокий ФК СН по NYHA. Пациенты с венозным застоем были моложе, отличались более высоким уровнем NТ-proBNP, нарушениями почечной и печеночной функции, а также более выраженными структурно-функциональными изменениями левого и правого желудочков по сравнению с пациентами без венозного застоя. Продемонстрированы статистически значимые корреляции венозного застоя по протоколу VExUS с плотностью печени (НФЭМ) и суммой В-линий по данным УЗИ легких. Большинство пациентов (74,7%) имели застой по обоим кругам кровообращения, в 24,3% — только по малому кругу кровообращения и в 1,1% — только по большому кругу кровообращения. Таким образом, совместное использование прикроватного УЗИ легких и протокола VExUS выявило наличие интерстициального застоя и объемной перегрузки, что дало возможность выделения фенотипов застоя.

Нами впервые в российской популяции у пациентов с ДХСН изучены ультразвуковые параметры венозного застоя, а также оценены частота, тяжесть и прогностическое значение венозного застоя по протоколу VExUS при поступлении и выписке. Застой является одним из основных признаков СН, и поэтому на сегодняшний день диагностика и оценка его тяжести является краеугольным камнем при ведении пациентов с СН.

Концепция сосудистого перераспределения предполагает, что повышенный венозный тонус приводит к перераспределению жидкости из периферической венозной системы в центральную сердечно-легочную циркуляцию, при этом повышается внутрисосудистое гидростатическое давление без увеличения общего объема крови. Напротив, объемная перегрузка жидкостью является более латентным явлением, возникающим в результате задержки натрия и воды в почечных канальцах, а также из-за дисбаланса между гидростатическим и онкотическим давлением внутрисосудистого и интерстициального отделов [2]. Известно, что у многих пациентов, госпитализированных с СН, не происходит оптимального устранения застойных явлений во время выписки [5], что приводит к декомпенсации ХСН и повторной госпитализации. После выписки пациенты должны тщательно контролироваться на амбулаторном этапе. Разработка новых ультразвуковых критериев венозного застоя необходима для быстрого определения тактики лечения, выявления скрытого застоя и дальнейшего амбулаторного наблюдения.

В нашей работе продемонстрированы корреляции венозного застоя по протоколу VExUS c ФВ ЛЖ (R= -0,31, p<0,001), уровнем систолического давления в легочной артерии (СДЛА) (R=0,51, p<0,001). Полученные данные согласуются с работой N. Bouabdallaoui и соавторов [12], включившие оценку допплеровских кривых портальной вены в шкалу EVEREST у 95 пациентов госпитализированных с ДХСН; было показано, что пациенты с индексом пульсации портальной вены >50% при поступлении характеризовались более тяжелой дисфункцией правого желудочка (TAPSE 15,9±5,2 мм) (R=-0,434, р<0,001), повышенными значениям СДЛА (57,7±11,6 мм рт.ст.) (R=-0,346, р=0,001) и общего билирубина (медиана 23,5±15,6 мг/дл) (р=0,015).

Впервые продемонстрировано прогностическое влияние венозного застоя по протоколу VexUS у пациентов с ДХСН при выписке на повторную госпитализацию по поводу ДХСН и сердечно-сосудистую смертность в течение 12 месяцев, что сопоставимо с предыдущими исследованиями зарубежных исследователей [13-17].

Ограничения исследования

Основным ограничением исследования является относительно небольшая выборка пациентов (n=273), одноцентровой характер исследования и короткий срок наблюдения в течение 12 мес.

Использование протокола VExUS ограничено при следующих факторах: невозможность задержки дыхания у пациента, наличие напряженного асцита, тяжелая трикуспидальная недостаточность, анатомические особенности левой почечной вены (сдавление левой почечной вены верхней брыжеечной артерией с развитием левосторонней почечной флебогипертензии) [18].

Очевидна необходимость крупного контролируемого исследования, в котором бы изучали эффективность протокола VExUS для оценки волемического статуса, а также выявления субклинического и остаточного застоя у пациентов с вероятной или установленной СН.

Выявление венозного и легочного застоя имеет исключительно важное значение для понимания патофизиологии СН и фенотипирования застоя, дифференциального подхода к терапии и своевременного предотвращения декомпенсации сердечной деятельности.

Прикроватная ультразвуковая оценка венозного застоя по протоколу VExUS является доступным неинвазивным методом для оценки степени тяжести и контроля венозного застоя в динамике и может применяться с целью прогностического влияния у пациентов с ДХСН. Независимое неблагоприятное прогностическое значение венозного застоя по протоколу VExUS при выписке может позволить улучшить стратификацию пациентов, госпитализированных с ДХСН, по риску неблагоприятных исходов.

Отношения и Деятельность. Нет.

Relationships and Activities. None.

Финансирование. Исследование проведено при поддержке Российского университета дружбы народов им. Патриса Лумумбы.

Funding. The study was performed with the support of Peoples’ Friendship University of Russia named after Patrice Lumumba.