Сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ), обусловленные атеросклерозом (АС), и остеопороз (ОП) относятся к полиэтиологическим заболеваниям и являются важными причинами инвалидизации и смертности среди пожилых женщин и мужчин [1]. В настоящее время преимущественное внимание и направленность терапии сосредоточены на пациентах с клиническими проявлениями АС (гемодинамически значимые стенозы коронарных и других артерий) и осложнениями ОП — переломами, имеющих высокий и крайне высокий риск неблагоприятных исходов. Тем не менее основными мерами снижения заболеваемости хроническими неинфекционными заболеваниями является прогнозирование развития и профилактика их манифестации [2]. Прогнозирование основано на использовании шкал и калькуляторов (включающих доказанные клинические факторы и биологические маркеры) для выявления пациентов высокого риска [3][4]. В исследованиях разного дизайна, и в первую очередь в эпидемиологических, были обнаружены общие факторы риска ССЗ и ОП, такие как возраст, курение, злоупотребление алкоголем, низкая физическая активность, сахарный диабет [5]. В дальнейшем определены ассоциации между низкой костной массой с низкоэнергетическими переломами и сердечно-сосудистыми событиями (инфарктом миокарда и острым нарушением мозгового кровообращения) [6] и наоборот, наличием ССЗ и развитием ОП [7]. Мнение о том, что развитие и прогрессирование АС и потеря костной массы с последующим снижением прочности костной ткани имеют общие патогенетические механизмы, получает все больше научных обоснований в исследованиях различного дизайна и мета-анализах [8-12].

Цель настоящего обзора — анализ современных данных, касающихся взаимосвязи ССЗ с ОП, и прогностической значимости их доклинических проявлений.

Материалом для обзора послужили отечественные и зарубежные публикации по исследуемой теме, найденные в базах данных PubMed, РИНЦ, eLibrary, Cochrane Library с использованием следующих ключевых слов: атеросклероз (atherosclerosis), остеопороз (osteoporosis), сосудистая жесткость (vascular stiffness), минеральная плотность кости (bone mineral density), кальцификация коронарных артерий (coronary calcification). Принимались во внимание оригинальные статьи, метаанализы, списки литературы в обзорах. Глубина поиска составила 10 лет, годы поиска — 2013-2023 гг. Поиск литературных данных выполнен в мае-июне 2023 г. Кроме того, в обзоре представлены источники, имеющие даты публикации ранее 2010 г., поскольку в них представлена необходимая информация, касающаяся данной темы.

Ввиду того, что распространенность бессимптомного АС достигает 43-50% [13][14], а ОП может долгие годы протекать без клинических проявлений, и переломы позвонков в 50% случаев не сопровождаются болевым синдромом, важно на ранних этапах выявлять доклинические признаки этих заболеваний. Именно доклинические или "суррогатные" маркеры заболеваний чаще используются для доказательства ассоциаций между ОП и ССЗ: кальцификация коронарных артерий (КА) или аорты, параметры сосудистой жесткости, субклинического АС и минеральная плотность кости (МПК) [15-17]. Целый ряд наблюдательных исследований подтвердил ассоциацию низкой костной массы с доклиническими и клиническими проявлениями АС [18-21]. Для выявления связи между АС и ОП предпочтение отдавалось лучевым методам диагностики: депозиты кальция в сосудистой стенке или атеросклеротической бляшке (АСБ) исследовались с помощью ультразвукового метода или компьютерной томографии. При этом была показана независимая от возраста ассоциация между кальцификацией коронарных сосудов и брюшной аорты, и ОП у мужчин и женщин в пре- и постменопаузальном периоде [22-24]. В других исследованиях показатели сосудистой жесткости, такие как индекс аугментации и скорость распространения пульсовой волны (СРПВ) в аорте, были значимо выше у женщин с ОП без ССЗ, чем у сверстниц с нормальной МПК [16][25]. Признаки субклинического атеросклероза, представленные утолщением комплекса интима-медиа (КИМ), также значимо коррелировали с низкой МПК в поясничном отделе позвоночника у женщин в постменопаузе [6][21][26].

Как правило, в эпидемиологических исследованиях изучалась либо связь низкой МПК с клиническими проявлениями ССЗ или риском сердечно-сосудистых событий [27][28], либо проводились параллели между состоянием сосудистой стенки с развитием остеопоротических переломов и смертностью от них или общей смертностью. В исследовании M. R. Popovic и соавт. [29] продемонстрировано, что женщины в постменопаузе с высоким сердечно-сосудистым риском (ССР) имели более низкую МПК в сравнении с теми, у кого выявлен низкий риск. Более того, "в многомерном логистическом регрессионном анализе было подтверждено, что следующие факторы вызвали значительное увеличение риска снижения МПК: каждый год жизни — на 20%, каждый год менопаузы — на 26%, повышение систолического артериального давления на 1 мм рт.ст. — на 7%, увеличение риска по шкале SCORE на 1% — в 5,3 раза, гиподинамия — в 5,9 раза и ОП в семейном анамнезе — в 3,9 раза".

Поскольку большинство наблюдательных исследований были одномоментными или изучали связи доклинических маркеров уже с исходами заболеваний и иногда носили противоречивый характер [30], полученные результаты не позволяли сделать однозначные выводы о причинно-следственной связи АС и ОП и об устойчивости выявленных ассоциаций. В одних исследованиях отмечалось значительное увеличение частоты любых клинических проявлений АС у больных с ОП [31] и увеличение риска развития ССЗ на 16% в ответ на снижение МПК на 1 стандартное отклонение (SD) [32]. Результаты других исследований свидетельствовали об отсутствии ассоциации низкой МПК с развитием цереброваскулярных осложнений [33], а также показывали снижение риска коронарных событий у больных с ишемической болезнью сердца с известными переломами в анамнезе [34].

Несмотря на то, что в ряде исследований найдена взаимосвязь между низкой МПК в проксимальном отделе бедра (ПОБ) и состоянием сосудистой стенки, характеризующимся такими параметрами, как толщина КИМ, АСБ, СРПВ и индекс аугментации [20][21][35-37], многие зарубежные и отечественные эксперты склоняются к мнению, что именно процесс кальцификации в большей степени является объединяющим звеном в механизмах развития ОП и АС [38-41]. Получены сведения о том, что кальцификация сосудов может влиять на ремоделирование костной ткани и способствовать снижению костной массы [42][43]. Тем не менее последовательность и взаимодействие процессов атеросклеротической кальцификации артерий, остеогенеза и костной резорбции остаются недостаточно изученными [44-46].

Поскольку АС и ОП характеризуются бессимптомным течением в дебюте, клинические проявления этих заболеваний являются предметом изучения с позиции коморбидности и разработки адекватной терапевтической и реабилитационной тактики. Изучение же связи доклинических проявлений заболеваний дает информацию о взаимной прогностической значимости ряда биологических маркеров [1][7][47]. В метаанализе C. Ye и соавт. [31], в который было включено 10299 пациентов, продемонстрировано, что "частота сердечно-сосудистых событий увеличивалась по мере снижения МПК после корректировки на традиционные факторы ССР (отношение шансов (ОШ) = 2,96, 95% доверительный интервал (ДИ) 2,25-3,88, р <0,0001), подтверждая потенциальную роль МПК как нового маркера риска ССЗ, связанных с АС, в будущем у женщин".

Тем не менее результаты крупных эпидемиологических и клинических исследований не позволяли определить четкую корреляцию между ОП и АС, поскольку не изучалась устойчивость связи между суррогатными маркерами в динамике. По этой же причине нет четких рекомендаций, которые позволили бы отнести пациентов с ССЗ к группе риска развития ОП и переломов.

В проспективных исследованиях также было продемонстрировано повышение риска ССЗ у пациентов с остеопеническим синдромом разной этиологии, с одной стороны, и определен высокий риск ОП и переломов при ССЗ, с другой [48][49]. В ретроспективном исследовании J. Park с соавт. [10], включившем 12681 женщину в постменопаузе, которые наблюдались в течение 9 лет, продемонстрировано, что "низкая МПК в позвоночнике, шейке бедра и ПОБ, измеренная c помощью рентгеновской денситометрии, была связана с высоким риском ССЗ после коррекции на традиционные факторы риска: возраст, индекс массы тела, сахарный диабет 2 типа, артериальную гипертензию, гиперлипидемию, курение в настоящее время, предшествующие переломы — и обеспечивала дополнительную прогностическую ценность для прогнозирования ССЗ, связанных с АС".

В последнее десятилетие стали появляться единичные проспективные исследования, в которых прослеживаются связи между доклиническими маркерами АС и ОП при динамическом наблюдении. Большая часть исследований проведена японскими авторами. J. Тamaki и соавт. [50] выполнили первое когортное исследование в репрезентативной группе женщин без клинических проявлений ССЗ в пре-, пери- и постменопаузальном периоде, которым дважды была проведена рентгеновская денситометрия позвоночника, ПОБ и предплечья, а также дуплексное ультразвуковое исследование сонных артерий. Отклик (доля пациентов, согласившихся на повторный визит в ходе клинического исследования) составил 68,6%. В результате была найдена независимая связь между низкой МПК как в позвоночнике, так и в ПОБ и увеличением толщины КИМ в сонных артериях в начале исследования, которая сохранялась после 10 лет наблюдения. Статистически значимое увеличение толщины КИМ было отмечено только в третьем терциле Т-показателей в позвоночнике (с наиболее низкими значениями МПК) у женщин с небольшой продолжительностью постменопаузы (до 10 лет) и среди женщин в постменопаузе сроком 10 лет и более, не имеющих в анамнезе артериальную гипертензию. Сходные результаты были получены в отношении сосудистой жесткости, измеренной с помощью СРПВ, в той же когорте японских женщин в возрасте ≥50 лет [51]. В качестве критерия повышенной жесткости артерий было принято значение СРПВ ≥1800 см/с. В ходе скрининга были исключены женщины, которые уже соответствовали этому критерию. В окончательный анализ вошли женщины, которые завершили по крайней мере одно из последующих обследований, проведенных через 5 или 10 лет после исходной оценки. МПК в поясничном отделе позвоночника и ПОБ измеряли с помощью двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии при базовом обследовании, а СРПВ — как на исходном этапе, так и при последующем наблюдении. Многомерная логистическая регрессия была использована для оценки независимого влияния МПК в начальной точке на развитие исхода в течение 10-летнего наблюдения. ОШ снижения МПК на 1 SD в позвоночнике и ПОБ и развития повышенной сосудистой жесткости составило 1,20 [ 95% ДИ 0,91– 1,50] и 1,44 [ 95% ДИ 1,14–1,81] соответственно после поправки на возраст и систолическое артериальное давление. После дополнительной корректировки на исходный уровень СРПВ ОШ для снижения МПК на 1 SD в ПОБ оставалось значимым — 1,33 [ 95% ДИ 1,02–1,72]. Авторы сделали вывод, что низкое значение МПК в ПОБ в значительной степени связано с развитием повышенной жесткости артерий в течение 10-летнего наблюдения (т.е. с повышенным риском сердечно-сосудистых заболеваний) и предположили, что женщины с низкой МПК могут представлять собой целевую популяцию для исследования жесткости артерий.

Спустя почти 15 лет после того, как L. Jørgensen с соавт. [52] заявили о значимой обратной корреляции между эхогенными АСБ в сонных артериях с риском невертебральных переломов у пожилых женщин в одномоментном исследовании (Tromsø Study), японские ученые продемонстрировали устойчивую отрицательную связь между ОП и АСБ в той же локализации сосудистого русла, сохранившуюся через 10 лет после первого обследования. Подобная связь АСБ была также продемонстрирована с остеопоротическими переломами как через 10, так и через 20 лет наблюдения. АСБ были диагностированы с помощью дуплексного ультразвукового исследования в 13,4% и 11,6% случаев на 1-ой и 2-ой декадах исследования соответственно. Пациенты с АСБ были значительно старше, имели более низкую МПК в позвоночнике и более высокую частоту остеопоротических переломов, сахарного диабета и артериальной гипертензии. При объединении пациентов с различными периодами наблюдения в одну когорту было показано, что ОП и остеопоротические переломы значимо ассоциировались с развитием эхогенных АСБ с поправкой на основные факторы риска АС — ОШ 2,15 [ 95% ДИ 1,04-1,44] и 1,84 [ 95% ДИ 1,03-3,28] соответственно. В результате исследования был сделан вывод, что низкая МПК, соответствующая ОП, и остеопоротические переломы значимо и независимо связаны с развитием АСБ и дуплексное сканирование сонных артерий может быть полезно пациентам с ОП [53]. Поскольку СРПВ и АСБ связаны с высоким ССР, авторы пришли к заключению, что если ОП и остеопоротические переломы являются факторами риска развития АСБ в сонных артериях даже после поправки на факторы риска АС, то лица с ОП и переломами имеют высокий риск развития сердечно-сосудистых событий.

Депозиты кальция в КА также признаны маркером субклинического АС и могут обнаруживаться в сосудистой стенке задолго до развития клинических проявлений. В одномоментных исследованиях были изучены в основном ассоциации кальцификации аорты или аортального клапана с ОП. В проспективных исследованиях последнего десятилетия описывается связь между поражением КА и низкой костной массой. В Роттердамском исследовании показана "сильная устойчивая связь между снижением МПК в позвоночнике и ПОБ и увеличением содержания кальциевых депозитов в КА по данным мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ)" [54]. В исследование было включено 7983 участника в возрасте >55 лет, которым было выполнено 4 визита помимо скрининга. Измерение МПК с помощью двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии (денситометрии) проведено всем участникам на 1-м визите, а МСКТ с определением кальциевого индекса — на 1-3-м визитах. Несмотря на связь между МПК и выраженностью кальцификации, связи между кальциевым индексом и последующими остео поротическими переломами не обнаружено. Этот феномен можно объяснить детерминацией снижения МПК и остеопоротических переломов различными генами [55].

Еще в одной работе отечественных авторов проведена сравнительная комплексная оценка атерокальциноза сонных артерий и КА и МПК в проспективном наблюдении мужчин с ишемической болезнью сердца и мультифокальным АС после перенесенного аортокоронарного шунтирования с использованием оценки плотности кальцинированного компонента АСБ методом МСКТ [14]. По результатам динамического пятилетнего наблюдения определялось значимое увеличение кальцификации КА вне зависимости от тяжести поражения сосудистого русла по шкале SYNTAX, исходного количества симптомных КА и степени выраженности поражения сонных артерий параллельно со снижением МПК. С помощью линейного регрессионного анализа было установлено, что из всех показателей предиктором прогрессирования кальцификации КА оказалась только МПК в шейке бедренной кости. Была отмечена высокая частота развития конечных точек (смерть, повторный инфаркт миокарда, острое нарушение мозгового кровообращения, повторные госпитализации в связи со стенокардией или декомпенсация хронической сердечной недостаточности) у пациентов с остеопенией (20,1%) и ОП (34,1%) в сравнении с пациентами без снижения МПК (13,8%; p = 0,01). Полученные данные будут способствовать разработке эффективной стратегии прогнозирования риска развития неблагоприятных сердечно-сосудистых событий и осложнений ОП у этих больных.

Таким образом, связи между доклиническими проявлениями АС и ОП, взаимно претендующими на право рассматриваться в качестве независимых маркеров высокого риска этих заболеваний, были изучены в проспективных исследованиях, позволяющих оценить взаимоотягощающее влияние и временные связи этих маркеров и подтвердить их прогностическую значимость в развитии заболеваний и их неблагоприятных исходов. Однако эти исследования малочисленны и затрагивают в основном японскую популяцию, поэтому в настоящее время не представляется возможным определить подходы к комплексной диагностике и профилактике данных состояний, и требуется дальнейшее изучение их с позиции персонифицированной медицины. Учитывая различия в развитии и прогрессировании как АС, так и ОП среди разных популяций и этнических групп, сохраняется потребность в продолжении проспективных исследований для подтверждения связи между ССЗ и ОП на общепопуляционном уровне.

Отношения и Деятельность. Нет.

Relationships and Activities. None.