За последние десятилетия медицинское сообщество стало свидетелем значительного улучшения исходов сердечно-­сосудистых заболеваний. Однако, несмотря на это ишемическая болезнь сердца (ИБС) в результате атеросклероза коронарных артерий продолжает оставаться основной причиной сердечно-­сосудистой смерти в России1 и во всем мире2. Для первичной профилактики (в отдельных случаях) и вторичной профилактики и лечения назначают антитромбоцитарную терапию (АТТ), мишенью которой является тромбоцит. При этом в реальной клинической практике при назначении АТТ о функции тромбоцитов мало что известно и, как правило, рутинно какая-либо другая информация, кроме количества тромбоцитов, не используется. В это же время число методов лабораторной диагностики функциональной активности тромбоцитов достаточно велико, а спектр потенциального применения их в кардиологии достаточно широк: от стратификации риска сердечно-­сосудистых заболеваний и назначения ацетилсалициловой кислоты (АСК) для первичной профилактики до оценки ишемического/геморрагического риска и мониторинга АТТ. При этом повсеместно используется понятие "гиперреактивных" тромбоцитов и протромботического фенотипа тромбоцитов, которые не являются общепринятыми терминами и многими учеными и врачами понимаются по-разному.

В этой статье обсуждаются такие ключевые понятия, как фенотип тромбоцитов и что известно про разные фенотипы тромбоцитов на сегодняшний день, рассматриваются доступные в настоящее время методы тестирования функции тромбоцитов (ТФТ), их достоинства, ограничения и доказательная база; а также области применения этих методов в кардиологии, наличие рекомендательных документов, целесообразность использования и будущие перспективы.

В общепринятом смысле под "фенотипом" понимают наблюдаемый или измеряемый феномен, который проявляет биологический организм в результате взаимодействия его генотипа и окружающей среды [1, 2]. Тромбоциты могут иметь различные функцио­нальные состояния, а также могут взаимодействовать с другими клетками (рис. 1). Термин "фенотип тромбоцитов" чаще всего в литературе используется для описания параметров, которые оцениваются при анализе неактивированных тромбоцитов, таких как их размер, морфологические особенности, количество рецепторов, внутриклеточных гранул (рис. 2), содержание в крови молодых ретикулярных форм и т.д. Однако, это не единственное определение данного термина, в литературе встречаются и другие трактовки, так, "фенотип тромбоцитов" используют для описания свой­ств единичных тромбоцитов или даже субпопуляций тромбоцитов, которые отличаются от находящихся в состоянии покоя [3], при этом определенные состояния тромбоцитов могут быть ассоциированными с развитием различных болезней [4-6]. Известно, что изменения протеома тромбоцитов и клеточной архитектуры на молекулярном уровне влияют на размер, морфологию тромбоцита, реактивность и другие свой­ства, повышающие или подавляющие функцию тромбоцитов в различных обстоятельствах. Некоторые научные коллективы называют фенотипом как показатели функции тромбоцитов, то есть их способность к активации (адгезии, агрегации, секреции, участие в коагуляционных реакциях, взаимодействие с другими клетками), так и особенности внутриклеточной сигнализации (в том числе определенный "протеом"). В литературе можно встретить упоминания следующих фенотипов тромбоцитов: тромбоциты в состоянии покоя ("quiescent"), тромботический ("thrombotic"), прокоагулянтный ("procoagulant"), фиксированный ("primed"), рефрактерный ("refractory"), истощенный ("exhausted"), раздраженный ("angry"), клейкий ("sticky"), воспаленный ("inflamed") и другие [3]. При этом у одного и того же пациента в один момент времени могут быть выявлены разные популяции тромбоцитов, например, на рис. 1 показаны тромбоциты в различных состояниях, которые можно обнаружить у пациента при формировании тромба. В тоже время некоторые авторские коллективы под фенотипом могут понимать особенности популяций тромбоцитов, выявленные при определенной патологии, и это не всегда наследственные тромбоцитопатии (при которых происходит реализация мутационных изменений в генотипе), описаны "фенотип тромбоцитов при инфаркте миокарда", "фенотип тромбоцитов при сахарном диабете" и др. (табл. 1 в приложении).

Однако общепринятого понимания происхождения и значения фенотипических вариаций тромбоцитов нет, они не имеют четкой концепции на сегодняшний день, также как и нет универсального определения термина "фенотип тромбоцитов", что приводит к постоянной терминологической путанице и спорам.

Под гиперреактивностью тромбоцитов чаще всего понимают профиль, получаемый при проведении оптической турбидиметрической агрегометрии (называемую также световой трансмиссионной агрегометрией (СТА)), при индуцировании агрегации тромбоцитов до определенного уровня у пациентов, которые не получают АТТ [7]. Есть также понятие "высокая остаточная реактивность тромбоцитов" (ВОРТ), которое подразумевает под собой резистентность к антиагрегантной терапии и проявляется агрегацией тромбоцитов при стимуляции агонистами, которой не должно быть, так как рецепторы к ним должны быть заблокированы [7][8]. В 2013 г. J. S. Berger и соавт. стали называть "фенотипом гиперреактивных тромбоцитов" популяцию тромбоцитов, у которых при проведении СТА (Chronolog, Havertown, PA, USA) во время совместной стимуляции субмаксимальными концентрациями адреналина и серотонина, выявляли профиль с индуцированной агрегацией тромбоцитов до уровня, превышающего наблюдаемый при применении любого из агонистов отдельно [9]. У субъектов с повышенной (>60%) агрегацией тромбоцитов как к одному адреналину, так и адреналину в сочетании с серотонином, наблюдалось повышенное поглощение серотонина тромбоцитами, а также количество переносчиков и сродство к ним. В популяции здоровых субъектов совместная стимуляция субмаксимальными концентрациями адреналина и серотонина выявляла подгруппу индивидуумов с гиперреактивным профилем агрегации тромбоцитов, который был связан с изменениями функции серотонина в тромбоцитах. В 2018 г. M. K. Puurunen с соавт. провели дополнительное исследование гиперреактивности тромбоцитов в когорте пациентов Фремингемского исследования (Framingham Heart Study) [10]. Авторы измеряли функцию тромбоцитов при помощи СТА, используя в качестве активаторов коллаген, аденозиндифосфат (АДФ), и адреналин в разных концентрациях. В результате этого исследования выяснилось, что гиперреактивность тромбоцитов на фоне стимуляции АДФ в концентрации 1,0 мкмоль/л значимо ассоциировалась с развитием ишемического инсульта (относительный риск (ОР) 1,68 [ 95% доверительный интервал (ДИ) 1,13-2,50], p=0,011). В тоже время не было выявлено связи с развитием событий у пациентов с профилем тромбоцитов, получаемым при стимуляции коллагеном или адреналином в различных концентрациях. Позднее под гиперреактивностью тромбоцитов стали понимать также и повышение уровня разных маркеров активации тромбоцитов: микровезикулы тромбоцитов (PMPs — platelet microparticles), метаболитов тромбоксана А2 (ТХА2), растворимой формы P-селектина, CD40L тромбоцитарного происхождения [11], а затем и данные цитометрии и даже выявленные полиморфизмы генов [7]. Таким образом, понятие "гиперреактивных" тромбоцитов является достаточно широким и может включать в себя как изменение функции, выявленное простыми тестами, так и более сложные отклонения, при этом в клинической практике исследования по изучению влияния "гиперреактивности" тромбоцитов на то или иное явление крайне разнородны и с трудом поддаются обобщению.

Таким образом, "гиперреактивность тромбоцитов" скорее обобщенное понятие и может быть использовано в широком смысле, но не подходит для планирования и реализации научных исследований в отличие от термина "ВОРТ" (в некоторых источниках высокая реактивность тромбоцитов — high platelet reactivity (HPR)) и термина "низкая реактивность тромбоцитов" (low platelet reactivity LPR), которые уже имеют клинически подтвержденные и стандартизованные методики определения и пороговые значения (табл. 1) [8][12]. Термин "фенотип тромбоцитов" нуждается в фундаментальном переосмыслении и создании общей концепции.

К методам оценки тромбоцитарного звена в клинической практике относят количественные и морфологические тесты: клинический анализ крови (подсчет количества тромбоцитов, определение среднего объема тромбоцита (MPV — mean platelet volume), ширины распределения тромбоцитов по объему (PDW — platelet distribution width), % крупных тромбоцитов) и микроскопическое исследование мазка периферической крови (подсчет количества тромбоцитов, определение размера и морфологических особенностей тромбоцитов) и функциональные тесты (рис. 3, табл. 2 в приложении)

В клинических рекомендациях по кардиологической патологии указано, что всем пациентам кардио­логического профиля вне зависимости от приема АТТ при первичном обследовании следует выполнять клинический анализ крови с подсчетом количества тромбоцитов [13], а при выявлении тромбоцитопении необходимо выполнить микроскопическое исследование мазка периферической крови с подсчетом количества тромбоцитов глазом (по Фонио)3. В случае подтверждения тромбоцитопении после микроскопического исследования, пациенты должны обследоваться по диагностическому алгоритму для пациентов с тромбоцитопенией. Для пациентов, получающих АТТ, следует выполнять клинический анализ крови с подсчетом количества тромбоцитов не реже, чем 1 раз в год [14]. Что касается функциональных тромбоцитарных тестов, то ситуация с внедрением их в рутинную практику врача-­кардиолога достаточно парадоксальная: с одной стороны, во времена персонифицированной терапии, когда все наши действия направлены на профилактику развития событий, а мишенями фармакологического воздействия являются повышенные цифры АД, повышенный уровень липидов, гиперреактивные тромбоциты, АТТ назначается без проведения ТФТ. С 2010 г. выходило много рекомендательных документов, которые пытались внедрить методы ТФТ в практику (табл. 2).

По рекомендательным документам, представленным в табл. 2 [15-23], можно проследить как накапливались знания о клиническом значении ВОРТ и проводилась стандартизация ТФТ. От неоспоримых доказательств связи ВОРТ с тромботическими событиями [24-32], низкой реактивности тромбоцитов с кровотечениями [33-35] и возможности использования этого показателя для стратификации риска кровотечений, особенно в группе пациентов, которым планируется кардиохирургическое или некардиохирургическое вмешательство [36] до попыток "управляемой" АТТ (GRAVITAS, TRIGGER-PCI, ARCTIC, ANTARCTIC, TROPICAL-ACS и др.) [37-52]. В 2020 г. в клинических рекомендациях по острому коронарному синдрому (ОКС), выпущенных Российским кардиологическим обществом и одобренных Министерством здравоохранения РФ, появилось упоминание о возможности оценивать риск кровотечения у пациентов с двой­ной антитромбоцитарной терапией (ДАТТ) перед операцией коронарного шунтирования (КШ) для сокращения сроков до вмешательства с уровнем убедительности рекомендаций C и уровнем достоверности доказательств 4. В 2020 г. в рекомендациях по острому коронарному синдрому (ОКС), выпущенных Европейским кардио­логическим обществом [21], появилась рекомендация о возможной деэскалации АТТ под контролем ТФТ с классом рекомендаций IIb и уровнем доказательности А, основанная на результатах наблюдательных и небольших рандомизированных исследований, при этом крупномасштабных РКИ, которые бы подтвердили, что "управляемая" АТТ ТФТ может улучшать клинические исходы у пациентов с ОКС или стабильной ИБС с чрескожным коронарным вмешательством (ЧКВ) до сих пор нет. Только в одном исследовании из всех TROPICAL-ACS, показано, что "управляемая" деэскалация АТТ у пациентов после ЧКВ была "не хуже" стандартной терапии [40]. В 2021 г. вышел систематический обзор с метаанализом, в который вошло 11 РКИ и 3 наблюдательных исследования (20743 пациента), в котором была показана безопасность и эффективность "управляемой" АТТ с помощью ТФТ [53]. По данным метаанализа количество смертей от любых причин и крупных кровотечений не различались в обеих группах (группа обычной терапии и "управляемая" АТТ с помощью ТФТ), при эскалации АТТ уменьшалось количество тромботических событий без потерь в безопасности, а при деэскалации уменьшалось количество крово­течений без потерь в эффективности. В 2022 г. вышел другой систематический обзор с метаанализом, в который вошло 5 РКИ, авторы сделали вывод, что у пациентов с ОКС "управляемая" терапия не улучшает клинические исходы [54].

В целом на сегодняшний день самые последние рекомендательные документы не поддерживают рутинное использование ТФТ. Однако, в тексте этих же документов можно найти указания на то, что доказательная база о положительном клиническом значении использования ТФТ не вызывает сомнений и в определенных случаях их применение может быть оправдано, несмотря на отсутствие однозначных крупномасштабных РКИ, сложностей выполнения и интерпретации некоторых тестов или дороговизны других. Таким образом, практикующему врачу-­кардиологу необходимо ориентироваться в видах ТФТ, интерпретации результатов, в том числе знать пороговые значения некоторых тестов, а также понимать в каких клинических ситуациях ТФТ могли бы помочь для принятия клинического решения и их можно было бы применить без возникновения противоречий с рекомендательными документами. На рис. 4 представлены лабораторные методы обследования тромбоцитарного звена у кардиологических пациентов и перспективы. На рис. 5 представлен примерный алгоритм обследования тромбоцитарного звена у кардиологических пациентов.

В реальной кардиологической клинической практике врачи должны придерживаться рекомендательных документов, потому что именно в них содержится информация с самым высоким уровнем доказательств. Однако, в отдельных случаях на принятие клинического решения выбора АТТ влияют различные факторы, в том числе социально-­экономические. В таких индивидуальных случаях не следует забывать, что есть дополнительный инструмент оценки геморрагического/тромботического риска, а также такой инструмент, помогающий принять решение о эскалации/деэскалации АТТ, как ТФТ. Результаты этих тестов никогда не следует использовать отдельно, они должны быть интегрированы с многими другими клиническими, ангиографическими и социально-­экономическими факторами. Таким образом, рутинное использование ТФТ на сегодняшний день не рекомендовано из-за отсутствия крупномасштабных исследований, подтверждающих влияние на клинические конечные точки, однако доказательства пользы ТФТ для дополнительного понимания риска у пациентов, получающих ДАТТ убедительны. При доступности, у пациентов с индивидуальным подходом ТФТ могут быть использованы для принятия клинического решения. Обсуждается, что в будущем индивидуальный подход с использованием ТФТ может быть не только у пациентов, получающих АТТ, а также для выбора пациентов, кому следует назначить АСК или другие АТТ в качестве первичной профилактики, учитывая накопление знаний о влиянии, например сахарного диабета на развитие гиперреактивности тромбоцитов и связи гиперреактивности тромбоцитов с сердечно-­сосудистыми событиями.

Отношения и Деятельность. Все авторы заявляют об отсутствии потенциального конфликта интересов, требующего раскрытия в данной статье.

Relationships and Activities. All authors have not disclosed potential conflicts of interest regarding the content of this article.

Финансирование. Статья подготовлена при поддержке АО "Нижфарм". Мнение авторов может не совпадать с мнением компании.

Funding. The article was prepared with the support of Nizhpharm JSC. The opinion of the authors may not coincide with the opinion of the company.

1. Federal State Statistics Service (Rosstat) (In Russ.) Федеральная служба государственной статистики. Available from: https://rosstat.gov.ru/ 2. World Health Organization. Noncommunicable diseases progress monitor 2020. Geneva: World Health Organization, 2020. Available from: https://www. who.int/publications/i/item/9789240000490 3. Меликян А. В., Пустовая Е. И., Цветаева Н. В., Егорова Е. К. Национальное гематологическое общество. Идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура (ИТП) у взрослых. Клинические рекомендации 2021. Доступно по адресу /Available from: https://cr.minzdrav.gov.ru/schema/150_2