Приверженность больных к назначенной лекарственной терапии является одним из важнейших условий улучшения исходов заболевания, особенно в тех случаях, когда само заболевание имеет неблагоприятный прогноз. К таким заболеваниям можно в полной мере отнести ишемическую болезнь сердца (ИБС) и перенесенный инфаркт миокарда (ИМ).

Данные доказательной медицины достаточно четко определяют круг лекарственных препаратов, применение которых способно снизить риски неблагоприятных исходов заболевания, в том числе и смерти.

В предыдущей статье [1] мы проанализировали больных, выживших после перенесенного острого коронарного синдрома (ОКС) в регистре ЛИС-3 и выяснили, что 5% пациентов вообще отказались от приема лекарственных препаратов. В данной публикации мы попытались подробнее охарактеризовать эту группу абсолютно неприверженных больных, выяснить мотивы такого решения, а также по возможности отследить отдаленные исходы заболевания.

Цель исследования — в рамках регистра ОКС ЛИС-3 оценить феномен полного отказа от лечения (абсолютной неприверженности) после выписки из стационара больных, с диагнозом острый инфаркт миокарда (ОИМ)/нестабильная стенокардия (НС): изучить характеристики абсолютно неприверженных больных и исходы заболевания через 2,5 года после первого контакта.

Исследование проведено в рамках регистра ­ЛИС-3, протокол которого подробно описывался ранее [2], исследование одобрено независимым этическим комитетом ФГБУ "НМИЦ ТПМ", каждый больной давал информированное согласие. В данную часть исследования были включены больные, выжившие после острого коронарного синдрома (ОКС) и выписанные из стационара за первые 9 мес. 2014 г. (104 человека) и больные, выжившие после ОКС и выписанные из стационара за первые 9 мес. 2018 г. (223 чел). Поскольку больные, выписанные в 2014 и 2018 гг., не различались между собой по демографическим и клиническим характеристикам (тяжести состояния, наличии коморбидных состояний и пр.) [3], они были впоследствии объединены в одну группу из 327 человек. Всем больным при выписке давали стандартные рекомендации по лекарственной терапии, в целом соответствовавшие клиническим рекомендациям, действовавшим на момент проведения исследования.

В среднем через 3 года после выписки (медиана, Me 2.4 [ 2,1; 4,1] года) выяснялся жизненный статус больных, проводилась попытка установления контакта по телефону с больным или его родственниками, а также интервью с выжившими больными. За период после выписки умерли 59 больных (18%), жизненный статус 13% больных остался неизвестным. Таким образом, у 226 больных была проведена попытка провести опрос, в том числе касающийся приверженности к назначенной терапии

Пять больных отказались отвечать на заданные вопросы, таким образом, всего был опрошен 221 человек.

Как отмечалось выше, 11 (5%) человек вообще отказались от назначенного им лечения, т.е. являлись абсолютно неприверженными. У каждого из этих 11 больных с помощью прямого опроса пытались выяснить причину отказа от назначенного лечения. Больному давалась рекомендация по возобновлению назначенной лечащим врачом терапии.

В среднем через 29 месяцев (Me 37 [ 14; 39] мес.) после установления первичного контакта с этими 11 больными попытались установить повторный контакт, при котором фиксировали жизненный статус больного, неблагоприятные события, произошедшие со времени первого контакта, а также собирали информацию о приеме больным рекомендованной ранее терапии.

Для статистической обработки использовались методы описательной статистики. Данные представлены в виде среднего и стандартной ошибки среднего в случае нормального распределения непрерывных величин или медианы и интерквартильного размаха в случаях, когда распределение отличается от нормального. Для качественных параметров указываются доли (в процентах) от общего числа наблюдений. Различия по количественным признакам для сравнения средних значений были оценены с помощью t-критерия Стьюдента для независимых выборок, по качественным — с помощью критерия χ2 Пирсона или, при необходимости, с помощью точного теста Фишера. Значимыми считались различия при р < 0,05. Для статистической обработки данных использовалось программное обеспечение SPSS 23.0.

В табл. 1 приведены сравнительные клинико-­демографические характеристики приверженных и абсолютно неприверженных к назначенной терапии больных. Значимых различий по полу, возрасту, тяжести течения ИБС между ними выявлено не было.

В табл. 2 более подробно приведены данные о течении референсного ОКС и проведенных инвазивных вмешательствах в период госпитализации, данных о назначенной при выписке терапии, а также причинах абсолютной неприверженности 11 больных, полностью отказавшихся от лечения на момент первого опроса.

К моменту первого контакта из выживших к этому времени от назначенной терапии полностью отказались 11 больных. Двое из них за период, прошедший после референсного ОКС, уже перенесли повторные сердечно-­сосудистые события в виде ОКС, при котором было проведено чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ); у одного из больных при этом возник ОИМ. Тем не менее, ни один из этих больных так и не стал после этого принимать рекомендованные лекарственные препараты. К моменту второго ­контакта 4 больных умерли (более трети из тех, кто отказался от назначенной терапии), у 2 больных за это время развился повторный ОКС, у 1 из них при этом было выполнено аорто-­коронарное шунтирование.

Из оставшихся в живых 6 больных к моменту повторного контакта 2 — так и не начали прием лекарств, объясняя это хорошим самочувствием, 2 — возобновили прием лекарств в полном объеме, 2 — в частичном объеме. Контакт с 1 больным был утерян, жизненный статус его установить не удалось, соответственно данные о его лечении отсутствовали.

Представляем описание клинического наблюдения одного из 11 больных, отказавшихся от приема терапии. Пациент Ш. И., 1970 г.р., 7 мая 2018 г. перенес ОИМ с формированием зубца Q, проходил лечение по этому поводу в Люберецкой областной больнице. Пациент женат, образование высшее, работает, не курит. До референсного ОИМ считал себя здоровым, в поликлинику не обращался, лекарственные препараты не принимал. Артериальное давление не повышалось. Данные о неблагоприятной наследственности не известны. Сопутствующих заболеваний не было. В стационаре была выполнена коронароангиография (КАГ), проведено ЧКВ инфаркт-­зависимой коронарной артерии. При выписке был рекомендован прием двой­ной антиагрегантной терапии (ацетилсалициловая кислота 100 мг в сутки и клопидогрел 75 мг в сутки), ингибитор ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ) (периндоприла аргинат 2,5 мг), β-блокатор (бисопролол 2,5 мг), антагонист минералокортикоидных рецепторов (спиронолактон 25 мг). По данным опроса, который проводился в рамках первичного телефонного контакта в июне 2020 г. выяснено, что пациент не посещает лечебно-­профилактическое учреждение (ЛПУ), никакие лекарства не принимает по причине хорошего самочувствия. Пациенту было рекомендовано посетить ЛПУ и возобновить прием назначенной терапии. В июле 2023 г. при повторном контакте получена информация от дочери, что пациент ЛПУ не посещал, лекарства не принимал по причине хорошего самочувствия и умер год назад от повторного инфаркта миокарда,.

Проведенное исследование не является простым описанием набора случаев (case series), так как представляет данные о подгруппе, выделенной из всей когорты больных, выписавшихся их стационара после перенесенного ОКС за определенный период времени. Оказалось, что на момент опроса, проведенного в среднем через 3 года после выписки из стационара, 11 из 226 больных полностью отказались от назначенной им при выписке терапии (возможно, этих больных было больше, так как 59 к моменту опроса уже умерли).

В части случаев причиной отказа от лечения служило хорошее самочувствие больных, при этом не известно, пытались ли лечащие врачи убедить больных в необходимости лекарственной терапии. Попытка исследователя убедить больных начать лекарственную терапию во время первого контакта с ними также не всегда была успешной.

Из полностью отказавшихся от лечения умерло более трети (возможно, больше, так как судьба одного больного осталось неизвестной). Это очень высокая доля летальных исходов, хотя из-за малочисленности группы статистически значимые различия не могут быть получены. Тем не менее, есть все основания предполагать, что отказ от назначенной терапии может привести к тяжелым последствиям.

Хорошо известно, что значительная часть больных не полностью выполняет врачебные рекомендации, т.е. не привержены к назначенной врачом терапии [4]. Существуют многочисленные опросники, которые позволяют выявлять различную степень неприверженности больных к назначенному лечению [5][6]. Эти опросники использовались в самых разных исследованиях. В большинстве таких исследований было выявлено, что значительная часть больных в той или иной степени нарушает врачебные рекомендации по приему препаратов, однако случаи полного отказа от назначенной терапии в кардио­логии практически не встречаются [7]. Кроме того, не любой опросник способен документировать полный отказ больного от назначенного лечения. По-видимому, прямой врачебный опрос более удобен для этой цели.

Проблема полного отказа больных от назначенного лечения, обсуждается в психиатрии, онкологии, хирургии и некоторых других областях медицины [8-13]. Как правило, для определения этого состояния используется термин "отказ от лечения" (treatment refusal) [14][15]. В области кардиологии подобных исследований в при поиске литературы найти не удалось, этот вопрос практически не обсуждается на страницах кардиологических журналов.

Оценивая клинико-­демографические характеристики отказавшихся от лечения больных, нам не удалось выявить каких-либо специфических особенностей этой подгруппы. Среди причин полного отказа больных от лечения (или от каких-то его видов) указываются религиозные убеждения, недостаточная информированность пациентов о своем заболевании и необходимости его лечения, когнитивные нарушения, приверженность специфическим диетам, тяжелое финансовое бремя лечения и др. [16]. Отказ от лечения онкологических больных выделяется в отдельную группу, где наиболее частыми причинами такого решения пациентов являются тяжелые побочные эффекты химиотерапии, значительное снижение качества жизни при таком лечении, желание контролировать процесс умирания. Исследователи отмечают, что в ряде случаев подобные причины актуальны и для пациентов с тяжелыми заболеваниями сердца и легких [16].

Близким к понятию полного отказа от лечения является термин "первичная неприверженность", характеризующий отказ больного начать прием рекомендованной терапии. Показано, что первично неприверженными являются 5-7% больных, что совпадает с количеством больных [17], отказавшихся от приема лекарств в нашем исследовании. Наиболее частыми причинами первичной неприверженности, которые указали сами пациенты, были опасение нежелательных явлений терапии и высокая стоимость лечения. Среди предикторов повышенного риска отказа пациента от лечения, были отмечены пожилой возраст больных, наличие деменции, алкогольной зависимости, плохая информированность пациентов о своем заболевании и необходимости терапии [18].

Принимая во внимание часто намеренный характер описанного нарушения приверженности, очевидно, что практическим врачам нужно уделять значительно больше внимания информированию и созданию стойкой мотивации у больного на необходимость приема рекомендованных лекарственных препаратов, что вполне можно сделать во время диспансерного наблюдения, на котором должны находиться все пациенты, перенесшие ОИМ/НС [19].

Ограничения исследования

Численность группы абсолютно неприверженных оказалась небольшой, поэтому сделать статистически значимые выводы о влиянии абсолютной неприверженности на показатели смертности не представилось возможным. Для этого необходимо обследователь значительно большее количество больных (возможно, в рамках этого же регистра).

По данным регистра ЛИС-3 около 5% больных после перенесенного ОИМ/НС полностью отказываются от назначенного им в стационаре лечения. Частота повторных смертельных и несмертельных событий в этой подгруппе оказалась очень высокой. И хотя небольшой объем выборки не позволяет сделать подтвержденные статистическими методами выводы, есть все основания полагать, что отказ от назначенной терапии после перенесенного ОИМ/НС прогностически крайне неблагоприятен.

Отношения и Деятельность. Нет.

Relationships and Activities. None.

Финансирование. Исследование проведено при поддержке Национального медицинский исследовательского центра терапии и профилактической медицины, Москва, Россия.

Funding. The study was performed with the support of National Medical Research Center for Therapy and Preventive Medicine, Moscow, Russia.