Острый инфаркт миокарда (ОИМ) продолжает оставаться одним из основных осложнений ишемической болезни сердца (ИБС) и характеризуется высокими показателями летальности. У больных, выживших после ОИМ, заболевание нередко возникает повторно. Считается, что повторный ОИМ протекает более тяжело и имеет худший прогноз [1]. В клинических исследованиях, в том числе в регистрах, под повторным обычно имеется в виду ОИМ, возникший через 28 дней (4 нед) и более после первичного ОИМ [2], это же определение используется в четвёртом универсальном определении инфаркта миокарда [3].

Однако современная международная классификация болезней (МКБ), использующаяся в практическом здравоохранении, не различает первичный и повторный ОИМ. Всем больным, поступающим с ОИМ, присваивается по МКБ код I21 [4], независимо от того, имеет место первичный или повторный ОИМ. Вследствие этого, как пишут И. В. Самородская и С. А. Бойцов, "сегодня не только в России, но и в других странах мира нет точных данных о популяционной распространенности повторных инфарктов миокарда" [2]. По этим же причинам современные данные о соотношении первичных и повторных ОИМ среди всех больных, поступающих с острым коронарным синдромом (ОКС) в сосудистые центры, а также данные об особенностях течения повторного ОИМ достаточно противоречивы. Вот почему сравнение течения и прогноза первичного и повторного ОИМ в современных условиях представляется актуальной задачей.

Цель исследования — изучить особенности течения первичного и повторного инфаркта миокарда и сравнить их прогноз в острой стадии болезни в рамках госпитального регистра сосудистого центра.

Использованы данные регистра ОКС Научно-исследовательского института скорой помощи им. Н. В. Склифосовского. При поступлении в стационар все больные или их представители подписывали согласие на обработку персональных данных, и данная часть исследования носила ретроспективный характер, поэтому не требовалось одобрения этического комитета. Критериями включения в исследование были: трансмуральный ОИМ с подъемом сегмента ST (коды I21.0-I21.3 по МКБ); постоянное проживание на территории Москвы и Московской области.

В описываемую часть исследования включались все больные, поступившие с 1 января 2017 г. по 31 декабря 2017 г. с уставленным в стационаре диагнозом "трансмуральный инфаркт миокарда" (коды I21.0-I.21.3). Всего за этот период поступило 329 пациентов с ОИМ, из них удовлетворяли критериям включения 214 человек, которые и составили основную группу больных, включенных в исследование. Все данные о больных собирались из историй болезни и после тщательного анализа заносились в специальную карту (карта индивидуального наблюдения). Показатели, сведения о которых отсутствовали у 30% больных и более, не подвергались анализу. К таким показателям относились прежде всего данные о нарушениях липидного обмена в анамнезе и о неблагоприятной наследственности.

Наличие ранее перенесенного ОИМ коллегиально устанавливали по комплексу признаков: данным анамнеза (когда это было возможно), электрокардиограммы, коронароангиографии (КАГ), аутопсии. Из 214 больных, отвечавших критериям включения, у 153 ОИМ был первичным, у 61 повторным. В данной части работы сравнивали клинические, демографические и анамнестические характеристики больных с первичным и повторным ОИМ, а также показатели смертности и частоты осложнений на госпитальном этапе у этих подгрупп больных.

Нами была поставлена задача не только определить частоту летальных исходов среди обеих групп больных, но и сроки их возникновения по отношению к времени поступления в стационар.

Статистическая обработка и анализ полученных в исследовании данных проведен в программе IBM SPSS Statistics 23 (IBM Corp., США). Использовались стандартные методы описательной статистики для определения средних значений и стандартного отклонения количественных показателей при нормальном распределении дисперсии. При распределении, отличающемся от нормального, определяли медианы и перцентили (25%; 75%). Номинальные качественные показатели представлены в абсолютных значениях и в процентном соотношении по отношению к общему числу пациентов. Исследование связи между переменными и определение степени их взаимосвязи проводилось с помощью критерия χ2 Пирсона. Сравнение качественных показателей малых выборок проводилось с помощью точного критерия Фишера. Сравнение количественных показателей с нормальным распределением — с помощью t-критерия Стьюдента, количественных показателей с распределением, отличающимся от нормального — с помощью критерия Манна-Уитни. Для прогнозирования и оценки влияния заранее выбранных факторов на риск наступления смерти у больных с первичным и повторным инфарктом миокарда была построена регрессия Кокса с использованием обратного пошагового исключения (Вальд) переменных, не влияющих на этот риск. Для оценки динамики смертности у больных с первичным и повторным ОИМ на госпитальном этапе были построены кривые Каплана-Мейера с определением значимости различий между кривыми (Log Rank). Различия считались статистически значимыми при р<0,05.

В табл. 1 приводится сравнение демографических, клинических и анамнестических данных двух подгрупп больных — с первичным и повторным ОИМ. Обращает внимание, что больные с повторным ОИМ были статистически значимо старше, чаще имели группу инвалидности. Из факторов риска среди больных с повторным ОИМ чаще, чем при первичном ОИМ, встречались курение и артериальная гипертония. Все показатели, отражающие тяжесть течения ИБС и ее осложнения, также статистически значимо чаще встречались в группе с повторным ОИМ. У этих больных чаще встречался сахарный диабет. Прием лекарств до госпитализации, а также регулярность этого приема статистически значимо чаще встречались у больных, перенесших повторный ОИМ.

Отмечено, что из 214 больных у 12 (n=12, 5,6%) не была выполнена КАГ (5 пациентов с первичным ОИМ, 7 — с повторным ОИМ). Из них 6 пациентов умерли в стационаре (4 пациента с повторным ОИМ и 2 пациента с первичным ОИМ). У большинства умерших пациентов причиной отсутствия КАГ стала смерть в ранние сроки госпитализации (4 больных), остальным исследование не проведено в связи с тяжелой сопутствующей патологией (патология, связанная с тяжелой степенью тяжести анемии на фоне желудочно-кишечного кровотечения). У выживших и выписанных из стационара пациентов (n=6) причиной отсутствия КАГ в 4 случаях стал отказ от проведения исследования, в 2 остальных случаях — хирургическая патология в виде желудочно-кишечных кровотечений, анемия.

В табл. 2 приведены данные больничной летальности и основных осложнений у больных с первичным и повторным ОИМ. Летальность больных с повторным ОИМ была в 4,6 раз выше, чем таковая у больных с первичным ОИМ. Такие осложнения, как фибрилляция и трепетание предсердий, нарушение внутрисердечной проводимости, требующее постановки временного эндокардиального стимулятора, острая сердечная недостаточность с необходимостью проведения внутриаортальной баллонной контрпульсации, дыхательная недостаточность, требующая искусственную вентиляцию легких, кардиогенный шок, статистически значимо чаще встречались у больных с повторным ОИМ.

Кривые Каплана-Мейера (рис. 1) четко демонстрируют различия в показателях больничной летальности среди двух групп больных. По этим кривым также хорошо видно, что если больные с первичным ОИМ умирали в основном в первые дни болезни, то больные с повторным ОИМ могли умирать в значительно более поздние сроки, до 12 дня с момента поступления.

Анализ факторов, определяющих риск возникновения летального исхода во время госпитализации, показал, что повторный ОИМ является независимым предиктором смерти (рис. 2).

Данные о частоте повторного ОИМ, как и его прогностической значимости, существенно различаются, по данным разных исследований. Так, частота повторного ОИМ по данным разных госпитальных регистров колеблется от 9,5% до 41,6% [5][6]. По данным немногочисленных российских регистров частота повторного ОИМ также колеблется, хотя и не в таких пределах, как в зарубежных. Так, по данным регистра РЕКОРД-3 при ОИМ с подъёмом сегмента ST частота повторного ОИМ составляет 25% [7]. По данным крупного российского регистра больных с ОКС частота повторного ОИМ составила 28,6% [8]. В недавно начавшемся регистре ОИМ РЕГИОН-ИМ частота повторного ОИМ составила 17,5% [9]. При этом ни в одном из этих регистров не оценивались особенности течения повторного ОИМ и его влияние на госпитальную летальность.

В известном регистре GRACE повторный ОИМ регистрировался у 19,2% больных с ОИМ с подъемом сегмента ST и у 32,6% больных с ОИМ без подъема сегмента ST. Он являлся отрицательным прогностическим фактором только у больных с ОИМ с подъемом сегмента ST (относительный риск 1,69, 95% доверительный интервал 1,28-2,22) [10]. Это дало повод внести факт перенесенного ранее ОИМ в прогностическую шкалу GRACE [11]. Однако из последующих версий шкалы GRACE факт ранее перенесенного ОИМ был исключен [12]. В ряде более поздних регистров повторный ОИМ также не всегда включается в прогностическую модель [13].

Возможно, невключение ранее перенесенного ОИМ в прогностическую модель частично объясняется трудностями его идентификации в острую фазу вновь возникшего ОИМ. Так, в регистре ЛИС (Люберецкое исследование смертности больных, перенесших острый инфаркт миокарда) из 1133 включенных больных с ОИМ наличие ранее перенесенного ОИМ отмечено у 240 больных (21%), отсутствие — у 454; в 439 случаях в графе карты индивидуального наблюдения "ранее перенесенный инфаркт миокарда" было указано "неизвестно" [14].

В настоящем исследовании мы попытались выявить больных с повторным ОИМ на основании комплекса признаков (анамнез, тщательный анализ электрокардиограммы, данные КАГ, аутопсии). Частота повторного ОИМ составила, по нашим данным 28,5%. При этом госпитальная летальность у таких больных оказалась в 4,6 раз выше, чем у больных с первичным ОИМ. Важно, что у больных с повторным ОИМ смертельные осложнения могли возникать в более поздние сроки госпитализации, чем при первичном ОИМ. Значительно чаще у больных с повторным ОИМ возникали и несмертельные осложнения.

Результаты нашей работы свидетельствуют о необходимости оперативного выявления больных, ранее перенесших ОИМ, при их поступлении в сосудистый центр, а также разработки более активной тактики профилактических мероприятий у таких больных. Очевидно также, что адекватная вторичная профилактика после впервые перенесенного ОИМ является лучшим способом предотвращения повторного ОИМ и его тяжелых последствий.

Отношение и Деятельность. Нет.

Relationships and Activities. None.

Финансирование: Исследование проведено при поддержке ФГБУ "Национальный медицинский исследовательский центр терапии и профилактической медицины" Минздрава России.

Funding: The study was performed with the support of National Medical Research Center for Therapy and Preventive Medicine.