Проблема контроля артериальной гипертонии (АГ) остается нерешенной в мире. По данным крупного анализа, проведенного NCD collaboration в 2019 г., лишь 23% женщин и 18% мужчин, принимавших антигипертензивные препараты (АГП), контролировали свое артериальное давление (АД). Самые высокие показатели контроля были отмечены в Южной Корее, Канаде и Исландии [1]. Однако даже в этих странах нет полного охвата лечением больных АГ. В докладе Всемирной организации здравоохранения, посвящённом АГ, отмечается, что несмотря на снижение в мире доли лиц, неконтролирующих заболевание, с 29% (2010 г) до 26% (2019 г), этого недостаточно для достижения цели по контролю АГ, заявленной на 66 Ассамблее ВОЗ (2013 г)1.

В Российской Федерации (РФ) АГ относится к социально-значимым заболеваниям ввиду высокой распространенности и ассоциированного с ней социально-экономического ущерба [2]. Как показали итоги многоцентровых эпидемиологических исследований, проводимых при участии (ФГБУ "НМИЦ ТПМ" Минздрава России), проблема АГ остается острой для РФ и в ХХI веке — распространённость этого заболевания сохраняется на высоком уровне. С другой стороны, в российской популяции наблюдается рост такого показателя как охват лечением заболевших лиц. Если в 90-х годах ХХ века терапию лишь получали 46,7% женщин и 21,6% мужчин [3], то в исследовании "Эпидемиология сердечно-сосудистых заболеваний и их факторов риска в регионах Российской Федерации. Третье обследование" (ЭССЕ-РФ3) — 72,3% и 53,3%, соответственно [4]. Также следует отметить, что за этот период эффективность лечения больных с АГ значимо возросла (с 17,5% и 5,7% до 48,2% и 37,4% среди женщин и мужчин, соответственно). Однако при имеющемся богатом арсенале АГП, на современном этапе менее трети больных АГ контролируют АД. Частота этого заболевания увеличивается с возрастом, что демонстрируют итоги как российских, так и зарубежных исследований1 [1]. Демографическое старение, наблюдаемое в российской популяции, предполагает общее увеличение числа больных АГ в стране, следовательно, бремя заболевания прогнозируемо возрастет, что будет усугубляться увеличением числа неконтролирующих АГ, частота которых наиболее высока именно в старших возрастах.

Российский систематический обзор, рассмотревший вопросы приверженности антигипертензивной терапии, именно в недостаточной приверженности отметил одну из причин неудовлетворительного контроля заболевания [5]. Улучшение приверженности терапии приводит к снижению средних показателей АД и увеличению доли лиц, достигающих целевых значений АД. Важная роль в улучшении приверженности авторами отмечена при назначении АГП в виде фиксированных комбинаций (ФК). Вопросы приверженности терапии и, особенно, достижения целевого уровня АД крайне важны для улучшения контроля заболевания. Как показали итоги ЭССЕ-РФ, среди пациентов высокого риска, которые должны находиться под пристальным вниманием врача, частота достижения целевого уровня АД даже на трехкомпонентной терапии едва превышает 20% [6].

Большинство исследований, посвященных оценке особенностей антигипертензивной терапии, выполняются на ограниченных группах пациентов с АГ или на основе данных по обращаемости в лечебно-профилактические учреждения. Поэтому результаты, полученные в популяционном исследовании, представляют особый интерес [7].

Цель исследования — изучить частоту и структуру приема АГП у лиц в возрасте от 35 до 74 лет с установленным диагнозом АГ на основании данных, полученных в рамках популяционного исследования ЭССЕ-РФ3, выполненного в 2020-2022 гг.

В анализ вошли данные обследования репрезентативной выборки населения в возрасте от 35 до 74 лет, проживающего в 15 регионах РФ, полученные в результате проведения исследования ЭССЕ-РФ3, выполненного в 2020-2022 гг. Исследование получило одобрение независимого этического комитета ФГБУ "НМИЦ ТПМ" Минздрава России (выписка из протокола 04-08/20 от 02.07.2020 г.). Каждый участник подписал информированное согласие на проведение обследования. Сотрудники ФГБУ "НМИЦ ТПМ" Минздрава России проводили обучение исследователей, вовлечённых в работу, во всех регионах-участниках. Было организовано обеспечение идентичными наборами инструментов, оборудованием и расходными материалами согласно протоколу исследования. Методическое сопровождение выполнялось сотрудниками отдела эпидемиологии хронических неинфекционных заболеваний и сотрудниками биобанка ФГБУ "НМИЦ ТПМ" Минздрава России. В каждом регионе репрезентативная выборка формировалась по территориальному принципу на базе лечебно-профилактических учреждений методом Киша, детальное описание было дано ранее [8]. Отклик в исследовании превысил 70%. Общая выборка включала 28731 мужчин и женщин 35-74 лет, проживающих в 15 регионах РФ, представляющих все федеральные округа страны: Алтайский край, Архангельская, Астраханская, Нижегородская, Тверская, Новосибирская, Оренбургская, Свердловская, Челябинская области, Республики Бурятия, Дагестан, Кабардино-Балкария, Мордовия, Чувашия, Якутия. После удаления из анализа участников с пропущенными значениями изучаемых признаков, итоговая выборка составила 28611 человек. Количество участников с АГ, получающих терапию, по данным которых выполнен анализ приема АГП, составило 9944 человека.

Обследование включало опрос по единому вопроснику, сформированному по модульному принципу, детально описанному в протоколе исследования [9]. Измерение АД проводилось после 5-минутного отдыха в положении сидя, на правой руке обследуемого автоматическим тонометром Omron. Уровень АД измерялся двукратно с интервалом примерно 2-3 мин. При анализе учитывалось среднее из двух измерений. АГ определялась при уровне систолического АД ≥140 мм рт.ст. и/или диастолического АД ≥90 мм рт.ст., или при приёме обследуемым АГП. Информация о приёме АГП (торговое наименование лекарственного препарата) фиксировалась со слов опрашиваемого. На этапе анализа базы данных проведена кодировка всех АГП по международным непатентованным наименованиям лекарственных средств в соответствии с их классами. Для последующей статистической обработки каждому классу АГП и иным, если они были в виде ФК, был присвоен код, причём ФК можно было проанализировать как по входящим в него классам лекарственных средств, так и, собственно, как ФК.

Статистический анализ проведён при помощи среды R 4.1 с открытым исходным кодом. Стандартизация распространённости показателей проведена прямым методом на основе данных Всероссийской переписи населения 2020 г., при стандартизации учитывались возраст пол, тип поселения и уровень образования. Сравнение дискретных показателей между группами проведено при помощи точного критерия Фишера. Уровень значимости для всех проверяемых гипотез принят равным 0,05.

В общей структуре принимаемых препаратов в российской популяции на первом месте оставались ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ; 38,8%), которые чаще получали мужчины (<0,001; табл. 1). На втором месте — блокаторы рецепторов ангиотензина (БРА; 31,6%), на третьем — бета-адреноблокаторы (ББ; 29,0%), далее следовали антагонисты кальция (АК; 21,5%) и диуретики (тиазидные/тиазидоподобные; 18,6%), прием которых статистически значимо был выше среди женщин (<0,001). Настораживает, что около 7,5% больных АГ мужчин и 9,3% женщин в качестве АГП указывали препараты, к таковым не относящиеся (антиагреганты, статины и др.), 1,1% принимали препараты, не относящиеся к 5 рекомендованным классам (как правило, содержащие раувольфию).

Среди принимающих АГП лиц с АГ 53,1% получает монотерапию, 33,1% — два препарата, три и более препарата — 13,9% (рис. 1). Существенных гендерных различий в количестве принимаемых АГП не выявлено: максимальное различие (3%) наблюдалось в распространённости монотерапии (p<0,001).

С возрастом отмечено снижение доли находящихся на монотерапии с 66,2% в группе 35-44 года до 48,0% среди лиц 65-74 лет, тогда как доля находящихся на комбинированной терапии возрастала (рис. 2).

Среди получающих комбинированную терапию (в том числе в виде ФК) на первом месте для мужчин была комбинация ББ+иАПФ, для женщин ББ+БРА (табл. 2), далее располагались комбинации АК+иАПФ, АК+БРА, ББ+АК, диуретик+иАПФ. Частота приема остальных комбинаций в среднем не превысила 5%.

ФК АГП принимали 10,3% получающих терапию (9,8% мужчин и 10,6% женщин). Пик приема ФК приходился на возраст 45-54 лет среди мужчин и 55-64 лет среди женщин — 12,0% и 11,6%, соответственно.

Среди ФК первые три места по частоте приема занимали сочетания АК+иАПФ (28,0%), диуретик+иАПФ (27,5%), а также диуретик+БРА (24,4%). Отмечены некоторые гендерные различия — если на первом месте среди мужчин была ФК АК+БРА, а среди женщин диуретик+БРА, то на втором в обоих случаях была комбинация диуретик+иАПФ (табл. 3).

Итоги одномоментного многоцентрового исследования ЭССЕ-РФ3 демонстрируют неутешительный результат: в российской популяции 35-74 лет охват лечением среди больных АГ составил 63,4%, эффективность лечения — 44,0% среди принимающих АГП, а в целом среди лиц с АГ контролирует АД только 27,9% больных [4]. На пути к достижению контроля заболевания важно воздействие на каждую из эпидемиологических характеристик АГ — распространённость, осведомлённость больных о наличии АГ, охват лечением и достижение целевых уровней АД на популяционном уровне. Настоящее исследование посвящено описанию антигипертензивной терапии российских больных АГ.

Как указано в документе "Артериальная гипертензия у взрослых. Клинические рекомендации 2020" [10], основу антигипертензивной терапии в РФ по-прежнему составляют 5 классов АГП — иАПФ, БРА, ББ, АК и диуретики тиазидные и тиазидоподобные. Это согласуется и с европейскими рекомендациями по АГ (2023 г.) [11]. Следует отметить, что в российской популяции в середине 90-х годов прошлого века основу антигипертензивной терапии составляли препараты раувольфии и клофелин (48,9% и 17,4%, соответственно), тогда как в первом десятилетии ХХI века, по данным программы мониторинга эпидемиологической ситуации по АГ в РФ на первое место вышли иАПФ, что осталось неизменным по результатам выполненных позже, во втором десятилетии, исследованиях ЭССЕ-РФ и ЭССЕ-РФ2 [12-14]. Можно сказать, что этот класс АГП стабильно лидирует в РФ по числу назначений в XXI веке, однако доля приёма иАПФ снижается по сравнению с началом двухтысячных. Существенно возросла частота приема БРА, в целом поднявшихся на второе место, тогда как в ЭССЕ-РФ их принимали лишь 14,2% больных. Этот рост отмечен уже в итогах ЭССЕ-РФ2. Следует отметить, что частота приёма диуретиков в российской популяции несколько снизилась [13][14].

В тексте европейских рекомендаций по АГ [11], всем больным АГ (исключая пациентов низкого риска с АД<150/90 мм рт.ст., а также пациентов старше 80 лет и пациентов со старческой астенией) в качестве стартовой рекомендована терапия комбинированная антигипертензивная терапия, преимущественно в виде ФК. Однако в российской популяции по результатам ЭССЕ-РФ3 среди получающих АГП больных более половины находились на монотерапии, хотя с возрастом доля таких больных снижается. Как показал систематический обзор (2023 г.), назначение тройной антигипертензивной терапии больным АГ высокого риска улучшало выживаемости в когорте [15]. Среди включённых в ЭССЕ-РФ3 тройную комбинацию АГП получал лишь каждый шестой больной, находящийся на терапии.

В клинических рекомендациях по АГ (2020 г.) в качестве предпочтительных комбинаций указаны блокатор ренин-ангиотензиновой системы (иАПФ или БРА) в сочетании с дигидропиридиновым АК или диуретиком [10]. В российской популяции на первых позициях среди комбинаций, помимо рекомендованных, присутствуют ББ. Интересен анализ амбулаторных карт пациентов с АГ, включивший 118 млн. больных из 8 стран [16]. Авторы отметили выраженные различия между странами в назначаемых сочетаниях АГП. Так, в Австралии и Сингапуре самыми распространёнными препаратами для начала терапии были иАПФ/БРА, к которым добавлялись АК, в Италии и Франции были добавлены АК/диуретик. В Китае и Южной Корее к стартовой терапии АК добавлялись иАПФ/БРА.

С исторической точки зрения интересен анализ, выполненный П. А. Лебедевым и соавт., рассмотревшими подходы к комбинированной терапии АГ в РФ от А. Л. Мясникова до современности [17]. Авторы подчеркнули, что именно А. Л. Мясников для лечения АГ в СССР предложил первый отечественный АГП в виде ФК "Депрессин", внедрённый в далёком 1960 г. Это позволило как снизить дозировку и связанный с ней риск возможных побочных реакций каждого из компонентов препарата, так и осуществить многоуровневое воздействие на заболевание. A. S. Bryan и соавт. провели анализ экономической эффективности старта однокомпонентной антигипертензивной терапии по сравнению с ФК [18]. По расчётам авторов за 10-летний период лечение ФК из двух составляющих не являлось более затратным в сравнении с монотерапией и потенциально может улучшить показатели контроля АД, снизив бремя сердечно-сосудистых заболеваний в США.

По результатам ЭССЕ-РФ3 ФК получал лишь каждый 10-й больной среди лечащихся, что согласуется с результатами ЭССЕ-РФ2, но несколько ниже полученных в исследовании ЭССЕ-РФ [19]. Предпочтительными ФК в клинических рекомендациях (2023 г.) названы сочетание блокатора ренин-ангиотензиновой системы (иАПФ или БРА) с АК или диуретиком [11], что в целом согласуется с полученными в настоящем анализе данными.

Следует заметить, что среди принимающих АГП в виде ФК чуть более 10% принимали препараты, в состав которых входило 3 компонента. Среди таких ФК отмечено включение в качестве компонента статина. Добавление статинов к текущей двойной или тройной ФК антигипертензивной терапии, как показали Y. Sirenko и O. Rekovets (2023 г.), может тормозить увеличение жесткости артерий у пациентов со 2-й и 3-й стадиями АГ [20].

Необходимостью увеличения доли больных АГ, получающих АГП в виде ФК озабочено медицинское сообщество во многих странах. Так, о сохраняющихся невысоких показателях частоты приема ФК (10,9%) и необходимости преломления ситуации сообщают немецкие исследователи [21]. Американские ученые по данным National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES) отметили возрастание доли получающих ФК с 8,0% (2009 г.) до 27,8% (2020 г.). Немаловажными явились более высокие уровни контроля АД среди таких больных — 73,5% против 67,3% среди не получающих ФК [22].

Ограничения исследования

В настоящий анализ вошли данные, полученные при обследовании 15 субъектов РФ из 85 имеющихся на момент начала исследования с включением всех федеральных округов страны. В представительные выборки вошли мужчины и женщины 35-74 лет, исключались лица, ведущие асоциальный образ жизни и тяжёлые больные/нетранспортабельные, так как сбор данных на дому протоколом предусмотрен не был. Настоящее исследование выполнено в период пандемии COVID-19, что могло отразиться на отклике больных, имеющих серьёзную/коморбидную патологию, к которым применялись наиболее строгие и длительные ограничительные меры (карантин). Антигипертензивная терапия была изучена только среди лиц, имеющих АГ, однако нельзя исключить, что некоторые из принимаемых АГП были назначены для лечения сопутствующей патологии.

Эпидемиологическое исследование ЭССЕ-РФ3, основанное на обследовании представительной выборки населения РФ 35-74 лет, позволило выделить долю лиц, имеющих АГ и изучить антигипертензивную терапию у них. Полученные результаты ставят перед медицинским сообществом несколько проблем, требующих решения. Как было показано ранее при описании итогов исследования ЭССЕ-РФ3, среди имеющих АГ терапию получают 72,3% женщин и 53,3% мужчин, что оставляет актуальной проблему охвата лечением. Среди больных АГ, получающих лечение, по-прежнему более половины находятся на монотерапии. ФК получает лишь каждый десятый из лечащихся пациентов. Сохраняется проблема недостаточной грамотности больных в отношении своего заболевания — около 1% больных принимают препараты, не относящиеся к 5 основным классам АГП. Ряд больных (8,6%), среди АГП указывают препараты, к таковым не относящиеся. Таким образом, на пути улучшения контроля лечения АГ необходимо как повышение приверженности больных назначенной терапии, так и более строгое следование врачей опубликованным рекомендациям в отношении лечения заболевания.

Отношения и Деятельность. Нет.

Relationships and Activities. None.

Финансирование: Исследование проведено при поддержке НМИЦ терапии и профилактической медицины

Funding: The study was performed with the support of National Medical Research Center for Therapy and Preventive Medicine.

1 Global report on hypertension: the race against a silent killer. Geneva: World Health Organization; 2023