Мочевая кислота (МК) — конечный продукт пуринового метаболизма независимо от алиментарного или эндогенного источника пуринов. У млекопитающих МК расщепляется уриказой, которая не экспрессируется у человека. Поэтому концентрация МК в крови у людей увеличена более чем в 50 раз в сравнении с животными [1], что и создает риск ассоциированных с гиперурикемией (ГУ) заболеваний и состояний — подагры, уратной нефропатии, обменных нарушений, изменения костного метаболизма, увеличения сердечно-сосудистого (СС) риска (ССР). ГУ отражает содержание МК и уратов в сыворотке крови выше 6 мг/дл (~360 мкмоль/л) для женщин и 7 мг/дл (~420 мкмоль/л) для мужчин, при котором в физиологических условиях происходит ее кристаллизация [2].

Хотя ГУ повышает риск подагры пропорционально значениям концентрации МК крови, тем не менее, ее высокие концентрации у подавляющего большинства пациентов бессимптомны, в том числе и в ситуации, при которой доказано отложение кристаллов моноурата натрия в суставном хряще и тканях сухожилий. Для этих случаев используется термин бессимптомная ГУ (БГУ). Хотя клинические проявления подагры могут развиться у человека с ГУ в любой момент, примерно две трети или более таких людей остаются бессимптомными, у них никогда не развиваются острые приступы подагрического артрита, тофусная подагра, острая или хроническая уратная нефропатия или нефролитиаз.

В последние десятилетия активно обсуждается связь БГУ с другими состояниями, патогенез которых не связан с образованием кристаллов уратов, например, артериальной гипертензией, ишемической болезнью сердца (ИБС), хронической болезнью почек (ХБП) и синдромом резистентности к инсулину [3][4]. Причем, выявленная связь между МК крови и СС событиями определяется даже при уровнях МК ниже предела растворимости уратов [5]. Актуальность проблематики ГУ для кардиологии усиливается ее значительной распространенностью, пропорциональной возрасту. В общей популяции РФ в диапазоне 25-64 года ГУ выявлена у 16,8% [6].

В основе современного понимания сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) лежат по крайней мере три взаимодополняющие концепции, основанные на роли холестерина, дисфункции сосудистого эндотелия и низкоинтенсивной воспалительной реакции в сосудистой стенке [7][8].

Наряду с атеросклерозом, наиболее распространенными ассоциированными с возрастом заболеваниями считаются артериальная гипертензия, сахарный диабет 2 типа (СД 2) и подагра. Сочетание этих болезней у одного пациента настолько типично, что рассматривается как закономерность [9]. Парадигма лечения таких пациентов может быть определена как коррекция каждого биомаркера до целевого уровня: холестерина, артериального давления, гликированного гемоглобина, МК крови. Причем цели должны достигаться специфичными для каждого параметра препаратами, как это описано в соответствующих рекомендациях.

Впервые связь МК крови с ССР установлена в популяции Фремингемского исследования в 1967 г. Метаанализ проспективных когортных исследований показал, что увеличение МК на каждые 1 мг/дл (60 мкмоль/л) увеличивает риск ИБС на 20% и риск общей смертности на 9% [10]. Эти и последующие исследования предоставили данные о том, что БГУ может быть независимым фактором риска ССЗ, и это положение закреплено в современных рекомендациях, например, у пациентов с АГ [11]. Так же, как БГУ, подагра по данным крупных эпидемиологических исследований ассоциирована с увеличением частоты СС и почечных исходов [12-14]. Среди многочисленных механизмов, которые могут лежать в основе этой взаимосвязи, системная воспалительная реакция представляется наиболее важной, поскольку именно она сопряжена с коморбидностью [15] и сопровождает другие артриты и спондилоартропатии, характеризующиеся повышенным риском ССЗ [16].

Влияние МК на ССЗ вполне может объясняться установленной связью с атерогенными липидными параметрами [16]. Причины таких взаимоотношений многообразны, среди них генетические факторы, а также инсулинорезистентность, вызывающая снижение расчетной скорости клубочковой фильтрации (рСКФ) и элиминации МК. Возможен и обратный эффект, учитывая то, что уратснижающая терапия (УСТ) способна положительно влиять на инсулинорезистентность при метаболическом синдроме [17][18]. Все это указывает на переплетение факторов риска подагры и атеросклероза. Вероятно, что эти связи двунаправлены, поэтому УСТ может быть фактором снижения атерогенности, а снижение холестерина может способствовать профилактике подагры.

Примерно у 15% пациентов с БГУ и у 79-86% пациентов с подагрой методом двухэнергетической компьютерной томографии выявлены депозиты МК в кровеносных сосудах [19]. У 30% пациентов с подагрой кристаллы уратов обнаруживаются в коронарных артериях этим методом. Их локализация часто соответствуют атеросклеротическим бляшкам и сопровождается кальцинацией [20][21].

Кристаллы холестерина, откладываясь в тканях сосудов из липопротеинов низкой плотности, вызывают местную воспалительную реакцию, свойственную атеросклерозу. Также выпадение кристаллов МК в суставной жидкости, хряще приводит не только к местной, но и системной воспалительной реакции, что наряду с накоплением кристаллов уратов в сосудистой стенке может способствовать образованию атеросклеротических бляшек. Это позволяет по-новому взглянуть на ИБС, представив ее как "подагру" коронарных артерий. С другой стороны, как далеко не у всякого пациента с гиперлипидемией разовьется какая-либо форма ИБС, так далеко не каждый пациент с ГУ испытает приступ подагры. Эта общая особенность обсуждаемых состояний показывает, что для развития болезней должен сложиться комплекс условий, который мы должны осмыслить. Действительно, общей для подагры и ИБС является системная воспалительная реакция, которая связана с активацией инфламмасомы и характеризуется повышением активности в крови IL-1β, IL-6, IL-18, способствуя образованию новых атеросклеротических бляшек и их дестабилизации [22].

Интерлейкин (IL)-1β признан ключевым патогенетическим фактором острого приступа подагры. IL-1β действует на большинство типов клеток и обладает мощным воспалительным потенциалом, запуская несколько последующих путей воспаления через индукцию других цитокинов в клетках-мишенях, включая фактор некроза опухоли альфа, IL-6 и IL-8. Его образование происходит под действием каспазы-1, расщепляющей предшественник IL — 1β [23].

В настоящее время подагра рассматривается как системное воспалительное заболевание, вызванное активацией инфламмасомы NLRP3 (NOD-подобного рецепторного белка 3) [24].

Инфламмасомы — это мультимерные белковые внутриклеточные платформы, которые активируются в два этапа в ответ на инфекцию или повреждение ткани. Наиболее изученной является инфламмасома NLRP3, сборка которой необходима для активации каспазы-1 [25]. Воздействие на Toll-подобные рецепторы кристаллами МК (второй этап) приводит к активации инфламмасомы, но исключительно после ее сенсибилизации при воздействии так называемыми праймерами — липосахаридами или свободными жирными кислотами [22]. Эти факторы известны как классические триггеры острого приступа подагры [26][27]. Только комбинация двух сигналов опосредует и индуцирует серию каскадных реакций подагрического воспаления при участии клеток крови — макрофагов, моноцитов и нейтрофилов [27]. Изначально считалось, что МК вызывает воспаление через активацию инфламмасом NLPR3 только вследствие формирования кристаллов. Позднее было продемонстрировано, что растворимая МК, проникая в клетки через специальные транспортеры, может также активировать инфламмасомы NLPR3, вызывая высвобождение медиаторов воспаления [27]. Инфламмасома NLRP3 экспрессируется большим набором клеток, включая моноциты, нейтрофилы, гладкомышечные клетки, эндотелиоциты, что косвенно свидетельствует о потенциальной вовлеченности различных тканей в воспалительную активность.

В генетическом анализе 8 однонуклеотидных последовательностей 7 разных генов NLRP3 в мексиканской популяции было выявлено влияние rs45520937 PPARGC1b на частоту подагры: отношение шансов (ОШ) =2,3; р=0,03 [28]. Количество однонуклеотидных последовательностей генов NLRP3, ассоциированных с риском подагры, существенно пополнилось в последнее время [29][30].

Клиническая значимость блокады IL-1β как продукта активации инфламмасомы NLRP3 для купирования атак подагры имеет бесспорное подтверждение. Все три препарата, блокирующие биологическую активность IL-1β (канакинумаб, анакинра и рилонацеп 1) в метаанализе, включающем 4367 пациентов, показали высокую активность в купировании острого подагрического артрита в сравнении со стандартными противовоспалительными средствами, что позволяет рассматривать их в качестве замены при противопоказаниях к последним [31].

Активация инфламмасомы происходит в два этапа. Первичный сигнал действует через паттерн-узнающие рецепторы (Тоll-подобные) и активирует транскрипцию генов NLRP3 через ядерный фактор NF-kB, а также генов предшественников proIL-1β, proIL-18 и гасдермина D. Вторичный сигнал осуществляется продуктами гибели или стресса клеток DAMPs (danger-associated molecular patterns), которые в норме как внутриклеточные молекулы выполняют важные физиологические функции, но как внеклеточные молекулы выполняют роль активаторов инфламмасом (рис.). DAMPs активируют NLRP3-инфламмасому путем олигомеризации неактивной NLRP3, белка, ассоциированного с апоптозом (ASC) и прокаспазы-1. Этот комплекс в свою очередь катализирует конверcию прокаспазы-1 в каспазу-1, которая участвует в образовании и секреции ИЛ1β и ИЛ18 из соответствующих предшественников [32][33]. DAMPs могут служить внеклеточные молекулы АТФ, МК, кристаллы различных веществ, включая холестерин и МК и т.д. Eсли сигнал 2 не подается, мРНК предшественников proIL-1β, proIL-18 и гасдермина D деградирует и активации инфламмасомы не происходит.

Хотя основным представителям УСТ аллопуринолу и фебуксостату приписываются многочисленные противовоспалительные свойства [34], тем не менее, хорошо известно о фактах обострения подагры на фоне применения этих препаратов при некорректном назначении, например, сразу после приступа острого подагрического артрита. Именно поэтому большая востребованность существует в отношении не только способности препарата реализовать уратснижающий эффект, но и в его сочетании с реальной противовоспалительной активностью [35]. К таким перспективным препаратам относится архалофенат, первоначально разрабатываемый как сенситизатор к инсулину благодаря его способности активировать рецепторы пролифератора пероксисомы (PPARγ). В последующем у него были выявлены урикозурические свойства за счет ингибирования уратных транспортеров URAT1, OAT4 и OAT10. Противовоспалительная активность архалофената реализуется несколькими путями, один из которых опосредован аденозин-монофосфат активирующей фосфокиназой через ингибицию ядерного фактора NF-kb и инфламмасому NLRP3 [36].

Новый специфичный ингибитор инфламмасомы NLRP3 дапансутрил продемонстрировал высокую эффективность и приемлемый уровень безопасности в лечении острых приступов подагры в клиническом исследовании фазы IIА [37].

Сосудистое воспаление играет важную роль в возникновении и прогрессировании атеросклеротических заболеваний. Оно характеризуется активацией моноцитов, которые, контактируя с эндотелием, проникают в субэндотелиальный слой, где взаимодействуют с эндогенными медиаторами, такими как модифицированные липопротеины, активирующие врожденный иммунный ответ, частью которого является инфламмасома NLRP3. Ее участие доказано в развитии атеросклероза, в том числе на животных моделях [27]. Как показано выше, активация инфламмасомы осуществляется широким набором стимулов (в том числе и кристаллами холестерина). Очевидно, факторы сенсибилизации имеют связь с коморбидностью и процессом старения. Этот аспект позволяет объяснить, почему ГУ далеко не всегда вызывает подагру и почему снижение МК не имеет четкой связи с СС исходами. Следовательно, воздействие на внешние средовые факторы, и внутренние, ассоциированные с коморбидностью (перекиси, дислипидемия, жирные кислоты, DAMPs др.) само по себе способно оказывать антиподагрический и кардио-, ренопротективные эффекты [13].

Другим фактором, модулирующим воспалительную реакцию сосудистой стенки на ГУ, может быть различная, генетически опосредованная индивидуальная восприимчивость инфламмасомы к сенсибилизации. В крупном исследовании изучалась ассоциация генетических вариантов NLRP3 с частотой ССЗ и смертностью у 538 167 человек с помощью генно-ориентированного подхода без проведения множественного тестирования [38]. Функциональная значимость однонуклеотидных полиморфизмов, влияющих на активацию инфламмасомы NLRP3, была оценена в моноцитах периферической крови. Генетический анализ выявил высоко распространенный (частота минорных аллелей 39,9%) интронный вариант rs10754555, влияющий на экспрессию гена NLRP3. У его носителей были значительно повышены уровни С-реактивного белка и амилоида А в сыворотке крови. У носителей аллеля G наблюдалась более высокая активация инфламмасомы NLRP3 в изолированных моноцитах человека. У носителей варианта rs10754555 распространенность ИБС была значительно выше, значимо выше был риск СС смерти в период наблюдения. Индукторы инфламмасомы (например, ураты, триглицериды, аполипопротеин С3) модулировали ассоциацию между rs10754555 и смертностью. Таким образом, получено свидетельство существенной роли генетически обусловленного системного воспаления в развитии ССЗ на уровне инфламмасомы NLRP3, что позволяет рассматривать ее как терапевтическую мишень [38]. В недавних работах выявлен целый ряд аллелей, определяющих фенотип инфламмасомы NLRP3 как протективный в плане ССЗ, или сопряженный с негативным прогнозом [39].

Также есть свидетельства участия NLRP3 инфламмасомы в патогенезе миокардиального повреждения. Например, показано роль растворимой МК сыворотки крови в концентрации, недостаточной для образования кристаллов, как фактора повреждения через активацию NLRP3 инфламмасомы в кардиомиоцитах [40].

Колхицин, использующийся для лечения подагрического артрита — алкалоид, экстрагируемый из безвременника осеннего. Кроме антиподагрических свойств он обладает способностью уменьшать ССР у пациентов с подагрой [41]. Колхицин — мощный ингибитор полимеризации клеточных канальцев. Микротрубочки отвечают за субклеточный транспорт белка, ассоциированного с апоптозом (ASC) и NLRP3 в макрофагах, и необходимы для правильной цитозольной активации компонентов инфламмасомы. Таким образом, молекулы, влияющие на функцию микротрубочек, могут потенциально изменять сборку и функционирование NLRP3 инфламмасомы.

В кардиологии препарат известен как эффективное средство при остром перикардите [42]. Колхицин был первым противовоспалительным препаратом, доказавшим способность уменьшать СС осложнения у пациентов с ИБС [43][44]. Исследование COLCOT показало, что у пациентов с острым инфарктом миокарда, которые были рандомизированы в группу колхицина в дополнение к стандартной терапии в течение первых 30 дней, уменьшилась частота неблагоприятных коронарных и церебральных атеротромботических событий по сравнению с плацебо при наблюдении в течение 1,9 года [45].

В недавнем исследовании COCS короткий период назначения колхицина в низкой дозе уменьшал частоту постоперационной фибрилляции предсердий у пациентов, перенесших открытую операцию на сердце (ОШ = 0,51, р<0,029) [46].

Компоненты инфламмасомного пути NLRP3, такие как IL-1β, вполне могут быть использованы в качестве терапевтических мишеней. В исследовании CANTOS канакинумаб (моноклональное антитело к IL-1β) снизил остаточный риск ССЗ у пациентов, перенесших острый инфаркт миокарда и находившихся на должной терапии липидснижающими препаратами, одновременно уменьшив частоту новых случаев подагры [46]. Кардиопротективные свойства препаратов, известных как антиподагрические с противовоспалительными свойствами, объясняющимися ингибированием инфламмасомы или блокированием биологического эффекта ее конечных продуктов — интерлейкинов, открывают новое направление в кардиологии.

Статины — базовые липидснижающие препараты, используемыми для профилактики ССЗ, однако плейотропные эффекты статинов могут быть полезны и при других хронических заболеваниях. Так, в крупный метаанализ было включено 54 исследования, посвященных влиянию статинов на смертность: 21 — с исходными ССЗ, 6 — с ХБП, 6 — с хроническими воспалительными заболеваниями (аутоиммунные заболевания, подагра), 3 — с онкологическими и 18 — с другими заболеваниями. Риск смертности от всех причин значительно снижался у тех, кто принимал статины (ОШ = 0,72, 95% доверительный интервал (ДИ); 0,66-0,76). Снижение риска смертности было одинаковым в исследованиях, посвященных ССЗ (ОШ = 0,73, 95% ДИ; 0,66-0,76) и прочим (ОШ = 0,70, 95% ДИ; 0,67-0,79). Существенных различий в снижении риска между когортами с разными заболеваниями не было (p=0,179) [48]. Следует напомнить, что терапия статинами должна быть назначена пациентам с высоким/очень высоким СС риском, определяемым по шкале SCORE2 без подагры. Таблица SCORE2, принятая Европейским обществом кардиологов в 2021 г, увеличивает в 13,5 раз количество пациентов с высоким и очень высоким рисками, в сравнении с ранее использовавшейся версией SCORE [49].

Подагра, по современным представлениям, увеличивает расчетное значение ССР в 1.5 раза [50]. Поэтому, на основе этого подхода любой пациент с подагрой старше 40 лет с большой вероятностью подлежит лечению статинами. Это положение следует приветствовать, тем более что отмечено увеличение продолжительности жизни пациентов с подагрой под влиянием терапии статинами.

В крупном многолетнем регистровом исследовании оценивался относительный риск смерти в зависимости от факта лечения статинами. Среди 17 018 пациентов с подагрой, начавших прием статинов, в течение 5,0 лет риск кумулятивной смертности был на 16% ниже (ОШ = 0,84, 95% ДИ: 0,79-0,89). Эта протективная связь была сильнее у лиц без предшествующих ССЗ (ОШ = 0,65 против 0,85; для взаимодействия p=0,02) [51].

Также позитивный выраженный эффект статинов на кумулятивную летальность подтвержден у пациентов с ХБП от 3 стадии вплоть до терминальной [52]. Это важно, поскольку ХБП является и причиной, и следствием подагрического интерстициального нефрита. В отличие от данных процитированного исследования [52], конкретных сведений в отношении способности УСТ влиять на прогрессирование почечной дисфункции или смертности у пациентов с ГУ и ХБП, в настоящее время нет [53]. Вопрос о том, могут ли статины уменьшать вероятность развития подагры, также претендует на новизну. Связь между применением статинов и риском развития подагры у пациентов с гиперлипидемией изучена в крупном популяционном исследовании [54]. Сравнивались пациенты, регулярно принимающие статины, и две активные группы сравнения (пациенты с нерегулярным приемом статинов и использованием других липидснижающих препаратов). Регулярный прием статинов незначительно снижал риск развития подагры по сравнению с нерегулярным их приемом (ОШ = 0,95; 95% ДИ, 0,90-1,01) и приемом других липидснижающих средств (ОШ = 0,94; 95% ДИ, 0,84-1,04).

Длительность приема статинов более >3 лет соответствовала снижению частоты острого подагрического артрита (ОШ = 0,76; 95% ДИ, 0,64-0,90) по сравнению с нерегулярным применением статинов и по сравнению с использованием других липидснижающих препаратов) (ОШ = 0,50; 95% ДИ, 0,37-0,68).

Поэтому защитное преимущество статинов в отношении подагрических приступов не реализуется при кратковременном их приеме, а наблюдается у тех, кто получает более высокие кумулятивные дозы или имеет большую продолжительность терапии [54]. Механизм подобной взаимосвязи изучен мало, и представляется логичным связать его с хорошо доказанной противовоспалительной активностью этой группы препаратов, в частности, подавлением активности инфламмасомы NLRP3, что сопровождается уменьшением IL1β и IL18 [55]. Возможна также связь со способностью статинов — аторвастатина и симвастатина — уменьшать ГУ, что было показано в двух работах [56][57]. Необходимость терапии статинами у пациентов с подагрой и с БГУ подтверждается высокой распространенностью атерогенной дислипидемии у них [58]. Надо сказать, что другие липидснижающие препараты, например, бемпедоевая кислота, существенно проигрывают статинам у пациентов с высоким ССР. В недавнем исследовании пациентов с высоким ССР и непереносимостью статинов включение препарата бемпедоевой кислоты в 1,94 раза увеличивало частоту ГУ, в 1,5 раз увеличивало риск случаев подагры и в 1,34 раза риск ухудшения почечной функции [59].

иНГЛТ2 в клинической практике дебютировали в качестве сахароснижающих препаратов, поскольку обладают возможностью снижать концентрацию глюкозы крови в степени, сопоставимой с другими гипогликемическими препаратами. Однако выдающиеся кардио- и ренопротективные свойства этих, по сути, метаболических препаратов, выходят за рамки СД 2. В настоящее время возможность снижать МК крови иНГЛТ2 хорошо изучена и оценивается как один из плейотропных эффектов, присущих этой группе [60]. У пациентов с СД 2 показано значимое снижение концентрации МК на рекордные 27% под влиянием дапаглифлозина 10 мг/сут. в течение недели, что коррелировало с увеличением фракции ее экскреции с мочой, дополнительно увеличивалась чувствительность к инсулину и функция β-клеток поджелудочной железы [61]. Однако есть данные о том, что способность снижать концентрацию МК крови у пациентов с СД 2 под действием иНГЛТ2 меньше, чем у пациентов без диабета: на 31,48 мкмоль/л и 91,38 мкмоль/л, соответственно [62].

Назначение иНГЛТ2 пациентам с СД 2 и ССЗ приводило к значительному уменьшению активности инфламмасомы и снижению IL1β. Эти препараты, вызывая глюкозурию, способствуют уменьшению доступности глюкозы как источника энергии, липолизу в адипоцитах и продукции кетонов печенью, что сопровождается образованием гидроксибутировой кислоты, обладающей ингибирующим действием на инфламмасому [63]. Установлены и другие механизмы ингибирования инфламмасомы NLRP3 этими препаратами, в частности, блокада пути активные формы кислорода — NLRP3-каспаза-1 в макрофагах и снижение выработки IL-1β и IL-18 [64]. Конечно, подагра не является показанием к назначению дапаглифлозина. Однако показанием к его назначению у пациента с подагрой или БГУ без СД 2, без хронической сердечной недостаточности (ХСН), может быть фактор сниженной рСКФ как признак ХБП. Это важно, поскольку подагра сопутствует ХБП в 25% случаев, а ГУ выявляется у 60% таких пациентов [65]. На основе крупного рандомизированного клинического исследования (РКИ), доказавшего ренопротективные эффекты дапаглифлозина DAPA-CKD [66], в 2021 г. официально утверждено показание к его применению: "ХБП у взрослых пациентов с риском ее прогрессирования для уменьшения риска устойчивого снижения рСКФ, наступления терминальной стадии хронической почечной недостаточности, смерти от ССЗ и госпитализации по поводу сердечной недостаточности" 2 [67].

Другим частым коморбидным с ГУ и подагрой синдромом признана ХСН [67]. Более того, ГУ может считаться патогенетическим фактором ХСН [68]. Доказано, что ГУ коррелирует со значительным возрастанием риска развития ХСН, и высокий уровень МК в сыворотке является независимым предиктором смерти у пациентов с ХСН [69].

Эти наблюдения стали предпосылками для изучения роли УСТ при ХСН. Однако, в двух наиболее известных из них РКИ: OPT-HF и EXACT-HF не выявлено преимуществ этих препаратов ни в уменьшении смертности, ни в улучшении качества жизни [70][71]. Как указано выше, новой ступенью в лечении ХСН, в том числе у пациентов с ГУ, оказался новый класс препаратов — иНГЛТ2. В большом метаанализе, включавшем 11005 пациентов с ХСН независимо от ФВЛЖ и коморбидности по СД 2 исследован эффект дапаглифлозина (РКИ APA-HF) [72]. Распространенность подагры составила 10,1%. У пациентов с подагрой первичная конечная точка, которая включала СС смерть и госпитализации по поводу ХСН, наблюдалась чаще (ОШ = 1,15; 95% ДИ, 1,01-1,31).

Добавление дапаглифлозина в дозе 10 мг в сутки статистически значимо уменьшило риск первичной конечной точки в одинаковой степени у пациентов с подагрой (ОШ = 0,84; 95% ДИ, 0,66-1,06) и без нее (ОШ = 0,79; 95% ДИ, 0,71-1,06). Важно отметить, что прием дапаглифлозина снижал потребность в терапии гипоурикемическими препаратами (ОШ = 0,43; 95% ДИ, 0,34-0,53) и колхицином (ОШ = 0,54; 95% ДИ, 0,37-0,80) [73].

Очевидно, что новая группа препаратов демонстрирует другой уровень возможностей в сравнении с классическим ингибиторами ксантиноксидазы именно за счет множественных плейотропных свойств. Возможность уменьшать главные СС исходы у пациентов с СД 2, уникальный ренопротективный эффект, независимый от гликемического статуса, способность профилактировать осложнения ХСН при любом ее фенотипе, урикозурический и противовоспалительный эффекты, позволяют рассматривать препараты иНГЛТ2 как приоритетные при СД2, ХБП и ХСН, в том числе в сочетании с подагрой [74-76]. Хорошая переносимость, отсутствие необходимости титровании дозы, возможность комбинации с основными СС препаратами наряду с клинически значимыми антиподагрическими свойствами — важные преимущества этой группы препаратов [77]. Эти преимущества столь весомы, что для большинства пациентов с БГУ с прямыми показаниями к иНГЛТ2, эти препараты должны иметь приоритет перед УСТ.

ГУ должна рассматриваться как один из триггеров воспалительной реакции, реализация которой находится в зависимости от целого ряда внешних и внутренних сопутствующих факторов. Рассмотрение аспектов этих сложных взаимодействий, ставших известными лишь недавно — одна из задач этой статьи, призванной акцентировать внимание на инфламмасоме — ключевой клеточной структуре воспалительного каскада. Это наиболее важно в отношении БГУ, при которой ингибиторы ксантиноксидазы до сих пор не имеют доказанной эффективности, что подчеркивает наличие терапевтических мишеней, более значимых для предотвращения кардиальных и почечных осложнений, чем ГУ.

Отношения и Деятельность. Нет.

Relationships and Activities. None.

1 Препарат не зарегистрирован в РФ. 2 Инструкция по медицинскому применению лекарственного препарата Форсига® (таблетки, покрытые пленочной оболочкой, 5 мг,10 мг). Регистрационное удостоверение № ЛП 002596 от 21.08.2014