Сердечно-сосудистые заболевания — основная причина смертности в мире, на долю артериальной гипертензии (АГ) приходится 13,8% смертей, вызванных сердечно-сосудистыми заболеваниями [1]. Эссенциальная АГ — широко распространенное многофакторное полигенное заболевание, которым страдают, по данным разных авторов от 20 до 30% населения во всем мире [2][3]. Экспериментальные исследования на моделях животных, а также клинические исследования, проведённые у близнецов, свидетельствуют, что от 30 до 60% изменений уровня артериального давления (АД) являются генетически обусловленными [4]. Патогенетические механизмы, лежащие в основе эссенциальной АГ, сложны ввиду взаимодействия между генами-кандидатами АГ и факторами окружающей среды [5]. Ренин-ангиотензин-альдостероновая система (РААС) играет решающую роль в регуляции сосудистого тонуса и АД, а реакция между ренином и ангиотензиногеном (AGT) является начальной и ограничивающей скорость ферментативного каскада РААС [6-8]. X. Jeunemaitre и соавт. [9] впервые продемонстрировали прямую роль AGT в развитии эссенциальной АГ. Авторы показали, что однонуклеотидный полиморфизм, который превращает метионин в треонин по аминокислоте 235 (М235Т, C4072T, rs699), связан с эссенциальной АГ и повышением уровня AGT в плазме крови у пациентов европеоидной и монголоидной расы.

AGT является предшественником вазоконстрикторов ангиотензина I и II. Генетические вариации гена AGT могут влиять на концентрацию белка в плазме, и соответственно на уровень других компонентов РААС. Описано более 40 полиморфизмов гена AGT. Наиболее значимые с клинической точки зрения варианты обусловлены точечными нуклеотидными полиморфизмами (Single Nucleotide Polymorphism, SNP), приводящими к замене нуклеотида тимидина на цитозин в положении 4072 (С4072T), что определяет синтез AGT с заменой аминокислоты метионин на треонин в 235 кодоне (М235Т-полиморфизм, rs699) и замене нуклеотида цитозин на тимидин в положении 1015 (С1015Т), что определяет синтез AGT с заменой аминокислоты треонин на метионин в 174 кодоне (Т174М-полиморфизм, rs4762). Также заслуживают внимания мутации в промоторной зоне гена AGT, влияющие на транскрипцию (синтез матричной РНК) гена, такие как замена гуанина на аденин в положении -6 (G-6A полиморфизм, rs5051) или замена аденина на цитозин в положении -20 (A-20C полиморфизм, rs5050). Полиморфизм в промоторной зоне G-6A сцеплен с полиморфизмом М235Т, что объясняет возможное значение последнего в изменении уровня экспрессии AGT и его концентрации в плазме крови [10][11].

Цель исследования — изучить фармакодинамические показатели эффективности терапии блокаторами рецепторов ангиотензина II в виде монотерапии и в составе комбинированных препаратов у пациентов с АГ в зависимости от генетических особенностей — полиморфизма M235T гена AGT.

В исследование включено 179 пациентов с впервые выявленной АГ 1-2 степени, проживающих в Московском регионе. Среди включенных в исследование — 141 (78,8%) женщина и 38 (21,2%) мужчин в возрасте от 32 до 69 лет (средний возраст — 58,2±6,4, медиана возраста 60 (Q1-Q3 57-63) лет. Пациенты соответствовали следующим критериям включения: АГ 1-2 степени, возраст от 18 до 74 лет, наличие подписанного письменного информированного согласия пациента на участие в исследовании [12].

Исследование одобрено локальным этическим комитетом ФГАОУ ВО Первый МГМУ им. И. М. Сеченова Минздрава России (Сеченовский Университет) (Протокол № 05-21 от 10.03.2021 г.). Дизайн исследования: открытое рандомизированное контролируемое клиническое исследование. Программа клинико-инструментального обследования включала в себя: сбор жалоб пациента, анамнеза (наличие факторов риска развития АГ, сопутствующие заболевания), физикальный осмотр, биохимический анализ крови, офисное измерение АД, электрокардиографию (ЭКГ) для исключения больных с нарушениями ритма или сопутствующими заболеваниями сердца, эхокардиографию. Измерение АД проводилось на обеих руках по методу Короткова после 10-минутного отдыха пациента в положении сидя, и определялось как среднее значение трех измерений, проведенных с интервалом в 1 минуту.

Характеристика изучаемых групп

В табл. 1 представлена демографическая и анамнестическая характеристика групп пациентов в зависимости от назначенного препарата. При сравнительном анализе нами было выявлено, что валсартан статистически значимо чаще назначался пациентам мужского пола (p<0,001), статистически значимых различий между группами пациентов в отношении возраста выявлено не было (p=0,24). Пациенты, получавшие валсартан, также имели статистически значимо больший индекс массы тела и чаще имели ожирение 3 степени (p<0,001), кроме того, пациенты данной группы статистически значимо чаще страдали бронхиальной астмой (p=0,012) и статистически значимо реже имели болезнь Крона в анамнезе (p=0,044). Все пациенты, включенные в исследование, ранее не получали регулярной антигипертензивной терапии и были случайным образом распределены в группы ирбесартана и валсартана методом простой рандомизации (метод конвертов). Участники исследования получали блокаторы рецепторов ангиотензина (БРА, ирбесартан и валсартан) в монотерапии или в комбинации с гидрохлоротиазидом в течение 3 месяцев. 83 пациента, включенных в исследование, получали ирбесартан 150 мг 1 раз в сутки, 32 из них находились на монотерапии ирбесартаном, а 51 пациент получали комбинированную терапию ирбесартан 150 мг и гидрохлоротиазид 12,5 мг. 96 пациентам был назначен валсартан, 8 из них получали монотерапию валсартаном 80 мг 1 раз в сутки, а 88 пациентам была назначена комбинированная терапия валсартаном 80 мг и гидрохлоротиазидом 12,5 мг. При достижении целевых цифр АД через 3 недели терапии (<140/90 мм рт.ст., при хорошей переносимости <130/80 мм рт.ст., но не <120/70 мм рт.ст.) пациенты продолжали соблюдать первоначальный режим дозирования препаратов в течение 3 месяцев лечения. При недостаточном контроле АД проводили интенсификацию терапии путём увеличения дозы ирбесартена или валсартана в два раза в составе моно- или комбинированной терапии [12]. Через 3 недели после включения в исследование производили взятие крови для определения генетического полиморфизма гена AGT. Офисное измерение АД выполняли на каждом визите: при включении в исследование, на промежуточном этапе через 3 недели и через 3 месяца терапии.

Определение генетического полиморфизма rs699 (C4072T, M235T) гена AGT проводили с помощью набора реагентов для выявления полиморфизма в геноме человека "SNP-ЭКСПРЕСС" в режиме реального времени (ООО НПФ "Литех", Россия).

Статистический анализ и визуализация полученных данных проводились с использованием среды для статистических вычислений R 4.2.3 (R Foundation for Statistical Computing, Вена, Австрия). Описательные статистики для качественных переменных представлены в виде числа наблюдений (абсолютные частоты). Для сравнения групп в отношении качественных переменных использовался точный тест Фишера. Для анализа соответствия эмпирического распределения генотипов теоретическому, определяемому равновесием Харди-Вайнберга, использовался тест отношения правдоподобия [12].

Всем пациентам был определен генотип полиморфизма M235T гена AGT. Частота носительства полиморфного аллеля С полиморфизма M235T гена AGT, составила 47,5%, в то время как гомозиготами по мутантному аллелю и носителями СС генотипа были 36 пациентов (20,1%), а гетерозиготными представителями CT генотипа — 98 (54,7%) пациентов. Не было выявлено статистически значимых отклонений наблюдаемой частоты генотипов полиморфизма M235T гена AGT от теоретической, определяемой равновесием Харди-Вайнберга (χ2=1,43, p=0,232).

В табл. 2 представлена динамика показателей офисного систолического АД (САД), диастолического АД (ДАД) и частоты сердечных сокращений (ЧСС) у пациентов с различными генотипами полиморфизма M235T гена AGT в группах пациентов ирбесартана и валсартана.

Статистически значимой ассоциации носительства полиморфизма M235T гена AGT с динамикой снижения офисного САД среди пациентов, получавших терапию ирбесартаном, установлено не было, как при оценке через 3 недели терапии (p=0,312), так и по завершении исследования через три месяца (p=0,097). Среди пациентов, получавших валсартан, при оценке через 3 недели терапии, гомозиготы CC имели статистически значимо более выраженное снижение офисного САД в среднем на 15,2 [ 95% доверительный интервал (ДИ): -22,3; -8,1] мм рт.ст. по сравнению с гетерозиготами (p<0,001) и на 7,3 [ 95% ДИ: -15,7; 1,2] мм рт.ст. по сравнению с гомозиготами ТТ (p=0,107), в то время, как гомозиготы ТТ характеризовались более выраженным снижением офисного САД в среднем на 7,9 [ 95% ДИ: -14,4; -1,4] мм рт.ст. по сравнению с гетерозиготами (p=0,012). Через три месяца терапии гетерозиготы, получавшие валсартан, имели статистически значимо менее выраженное снижение офисного САД по сравнению с гомозиготами СС в среднем на 9,8 [ 95% ДИ: 4,4; 15,2] мм рт.ст. (p<0,001) и на 8,2 [ 95% ДИ: 3,2; 13,2] мм рт. ст. по сравнению с гомозиготами ТТ (p<0,001).

Среди пациентов, получавших терапию ирбесартаном, не было установлено статистически значимой ассоциации носительства полиморфизма M235T гена AGT с динамикой офисного ДАД как через 3 недели терапии, так и через 3 месяца (p=0,734 и p=0,297, соответственно). Через 3 недели терапии гетерозиготы характеризовались статистически значимо менее выраженным снижением офисного ДАД в среднем на 10,4 [ 95% ДИ: 3,2; 17,6] мм рт.ст. по сравнению с гомозиготами СС (p=0,003) и на 10,9 [ 95% ДИ: 4,2; 17,5] мм рт.ст. по сравнению с гомозиготами ТТ (p<0,001). По завершении исследования гетерозиготы характеризовались статистически значимо менее выраженным снижением офисного ДАД в среднем на 6,9 [ 95% ДИ: 1,7; 12] мм рт.ст. только по сравнению с гомозиготами ТТ (p=0,006).

Статистически значимой связи генотипа полиморфизма M235T гена AGT с динамикой офисной ЧСС как через 3 недели терапии, так и по завершении исследования, среди пациентов, получавших валсартан, не установлено (p=0,878 и 0,429, соответственно). Гетерозиготы и гомозиготы СС, получавшие ирбесартан, характеризовались более выраженным снижением офисной ЧСС по сравнению с гомозиготами ТТ, как через 3 недели терапии (в среднем на 3,3 [95% ДИ: -5,6; -1,1] мм рт.ст., p=0,001 и на 2,6 [ 95% ДИ: -5; -0,2] мм рт.ст., p=0,034, соответственно), так и через 3 месяца (в среднем на 3,6 [ 95% ДИ: -6,2; -1,1] мм рт.ст., p=0,003 и на 2,7 [ 95% ДИ: -5,5; 0,1] мм рт.ст., p=0,067).

Гомозиготы СС полиморфизма M235T гена AGT, получавшие валсартан, имели статистически значимо более высокую частоту достижения целевых цифр АД через 3 недели терапии по сравнению с гомозиготами ТТ (p=0,006) и статистически значимо меньшую частоту потребности увеличения дозы препарата по сравнению с гетерозиготами и гомозиготами ТТ (p=0,047 и 0,006, соответственно). Среди пациентов, получавших ирбесартан, статистически значимой ассоциации генотипа генетического полиморфизма M235T гена AGT с данными показателями выявлено не было.

С аллель полиморфизма M235T гена AGT, ассоциирующийся с риском развития АГ, в данной выборке пациентов встречается в 47,5% случаев, что соответствует частоте встречаемости у европеоидов — 41% [13]. H. Alhawari и соавт. продемонстрировали сопоставимую частоту встречаемости полиморфизма М235Т гена AGT и у пациентов с АГ, проживающих в Иордании [14].

Т. А. Мулерова и соавт. провели оценку ассоциации полиморфизма генов РААС, включая AGT (М235Т-полиморфизм, rs699) с эффективностью антигипертензивной терапии у больных АГ, жителей Горной Шории (156 жителей коренной национальности и 97 — некоренной) [15]. Авторы получили следующее распределение генотипов по гену AGT: носителями генотипа ТТ были 23,7% пациентов, представителей коренного населения Горной Шории, генотипа СТ — 41,7%, генотипа СС — 34,6%. Среди населения Московского региона частота носительства аллеля С была выше, что подтверждает необходимость дальнейшего изучения частоты встречаемости и распределения генотипов по М235Т гена AGT в зависимости от этногеографической принадлежности. Пациентам, согласно отечественным клиническим рекомендациям, назначили стандартную стартовую терапию АГ (монотерапия эналаприлом или лозартаном или комбинации их с индапамидом и/или амлодипином и/или метопрололом) ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ)/БРА. В результате проведенного исследования установлено, что лица коренной национальности, носители генотипа СС (или 235 ТТ) и гетерозиготы ТС (или 235 МТ) значимо лучше отвечали на назначенную им терапию по сравнению с носителями генотипа ТТ (235 ММ). У представителей некоренного этноса статистически значимого снижения средних цифр АД в зависимости от имеющегося полиморфизма указанного гена не было выявлено [15]. Полученные авторами результаты сопоставимы с результатами проведенного исследования — носители генотипа СС и СТ значимо более выраженно снижали показатели офисного САД при ранней оценке эффективности антигипертензивной терапии валсартаном.

H. Li и соавт. изучали взаимосвязь 4 полиморфизмов гена AGT (A-20C, A-6G, C3889T, M235T) и риск развития АГ у жителей северной части Китая [16]. Авторы пришли к выводу, что аллели AGTпо полиморфизмам 6А и 4072С связаны с предрасположенностью к АГ в этой популяции, так как наблюдались значительные различия в распределении генотипов и частот аллелей по генетическому полиморфизму M235T между пациентами и контрольной группой (р<0,01), пациенты с генотипом СС имели более высокий риск развития АГ [отношение шансов 1,7; 95% ДИ 1,4-2,1]. Полученные авторами результаты подтверждают важность изучения частоты распределения генотипов и аллелей риска развития АГ по генетическому полиморфизму М235Т гена AGT. В настоящее время все чаще проводится поиск ассоциаций генетических полиморфизмов одного или нескольких генов, способных оказывать влияние на риск развития АГ и/или эффективность антигипертензивной терапии с целью ее дальнейшей персонализации. Так, I. Isordia-Salas и соавт. изучали взаимосвязь между полиморфизмами eNOS Glu298Asp, MTHR C677T, AGT M235T, AGT T174M и полиморфизмами A1166C и ACE I/D с эссенциальной АГ среди жителей Мексики [17]. В исследование были включены 224 пациента с эссенциальной АГ и 208 здоровых добровольцев. Авторы определили, что полиморфные варианты Glu298Asp, I/D и M235T представляют повышенный риск развития АГ и могут способствовать развитию эндотелиальной дисфункции и вазопрессорного эффекта, гиперплазии и гипертрофии гладкомышечных клеток, что оказывает влияние на развитие АГ. Связи между полиморфизмами C677C, M174T и A1166C и АГ авторы не обнаружили.

В исследовании Copenhagen City Heart Study приняли участие 9100 пациентов, 54% из которых страдали АГ, 30% имели повышенный риск развития АГ [18]. Авторы определили статистически значимую взаимосвязь между носительством T аллеля в 235 кодоне и повышенным уровнем AGT в плазме.

А. А. Sethi и соавт. изучали влияние полиморфизмов М235Т, Т174М, G-6A и A(-20) C на риск развития АГ, ишемической болезни сердца (ИБС) и хронической ишемии головного мозга [19]. У лиц с генотипами -6AA, 174ММ или 235TT уровень AGT в плазме крови был выше на 80 нг/мл по сравнению с лицами с генотипами -6GG, 174TT или 235 MM (р=0,01), что приводило к статистически значимому более высокому риску развития АГ только у женщин, при этом не было выявлено значимого влияния на риск развития ИБС и хронической ишемии головного мозга.

В исследовании L. Frazier и соавт. авторы наблюдали статистически значимое влияние на снижение цифр САД при терапии гидрохлортиазидом 25 мг у афромериканских женщин аллеля А полиморфизма G-6A (rs5051) гена AGT [20]. В исследовании среди населения Китая, в которое были включены 1447 жителей, авторы определили, что у пациентов, носителей минорного аллеля А полиморизма rs7079 гена AGT, значительно более выраженный гипотензивный ответ на терапию иАПФ по сравнению с диким аллелем [21]. В то время, как C. C. Huang и соавт. не выявили статистически значимого влияния полиморфизма rs7079 на эффективность гидрохлортиазида [22].

В исследовании GenHAT изучали влияние семи полиморфизмов (rs3789678, rs11122576, rs2493133, rs2478544, rs2493129, rs5051, rs7079) гена AGT на эффективность антигипертензивной терапии [23]. Авторы получили статистически значимые результаты у афроамериканцев с минорным аллелем rs11122576, у которых риск развития ИБС на фоне терапии хлорталидоном или лизиноприлом был более чем в два раза выше по сравнению с группой пациентов, которые получали терапию амлодипином.

В когортном исследовании H. Schelleman и соавт. приняли участие 4097 пациентов с АГ, которые получали антигипертензивную терапи иАПФ [24]. Носители минорного аллеля Т (M235T-полиморфизм, rs699) имели значительно более высокий риск развития инфаркта миокарда и острого нарушения мозгового кровообращения по сравнению с носителями дикого аллеля, не принимающих иАПФ. В ходе проспективного исследования THROMBO (Thrombogenic Factor and Coronary Events, тромбогенный фактор и коронарные события) не было выявлено влияния генетического полиморфизма гена AGT на риск развития тромботических событий [25].

L. Kurland и соавт. в двойном слепом рандомизированном исследовании SILVHIA изучали влияние I/Dполиморфизма гена АПФ, C-344T полиморфизма альдостеронсинтетазы, М235Т, G-6A и A-20C полиморфизма гена AGT на эффективность терапии ирбесартаном 150 мг 1 раз в день (48 пациентов) и атенололом 50 мг 1 раз в день (49 пациентов) в течение 12 недель [26]. В группе атенолола наблюдалось статистически значимо более выраженное снижение САД у пациентов с генотипами 235 MM, 235 MТ, -6GG и -6GА, в то время как в группе ирбесартана статистически значимо более выраженное снижение ДАД наблюдалось у пациентов с генотипом 235 MТ.

По полученным в проведенном исследовании данным, среди пациентов Московского региона, находившихся на терапии ирбесартаном, статистически значимой ассоциации генотипа полиморфизма M235T гена AGT с показателями офисного АД выявлено не было. Максимальный антигипертензивный эффект по уровню снижения офисного САД как при первом контроле, через 3 недели терапии, так и при завершении исследования, определялся последовательно у гомозигот СС и ТТ в группе пациентов, принимающих валсартан. Максимальный антигипертензивный эффект по уровню снижения офисного ДАД на первом контроле, через 3 недели терапии, определялся у гомозигот ТТ и СС примерно на одном уровне по сравнению с гетерозиготами в группе пациентов, принимающих валсартан, по завершении исследования — гомозиготы ТТ имели статистически значимо более выраженный антигипертензивный эффект по сравнению с гетерозиготами. Полученные данные могут свидетельствовать о более быстром и стабильном антигипертензивном эффекте у гомозигот СС и ТТ генетического полиморфизма M235T гена AGT.

Таким образом, полиморфизм М235Т гена AGT может оказывать непосредственное влияние как на риск развития АГ, так и на эффективность проводимой антигипертензивной терапии, однако в настоящий момент остается множество вопросов о роли и влиянии отдельных вариантов полиморфизма гена AGT и их ассоциаций с другими генами-кандидатами, что определяет необходимость дальнейшего проведения фармакогенетических исследований

Ограничения исследования

Ограничениями данного исследования является проведение анализа отдельного полиморфизма, ответственного за определенное звено РААС и оказывающего влияние на риск развития АГ и на эффективность терапии БРА, в то время, как ответ на антигипертензивную терапию также зависит и от генов, которые вовлечены в патогенетические механизмы развития АГ и изменяют фармакодинамические эффекты лекарственных препаратов, модифицируют механическое взаимодействие между лекарственными препаратами и генами, а также от полиморфизмов в генах, связанных с переносчиками лекарственных препаратов, что определяет необходимость дальнейшего изучения влияния полиморфизмов панели генов-кандидатов.

Гомозиготы СС генетического полиморфизма M235T гена AGT, получавшие валсартан, имели статистически значимо более высокую частоту достижения целевых цифр АД через 3 недели терапии по сравнению с гомозиготами ТТ (p=0,006) и статистически значимо меньшую частоту потребности увеличения дозы препарата по сравнению с гетерозиготами и гомозиготами ТТ (p=0,047 и 0,006, соответственно). Среди пациентов, получавших ирбесартан, статистически значимой ассоциации генотипа полиморфизма M235T гена AGT с данными показателями выявлено не было. Таким образом, при персонализации терапии АГ пациентам Московского региона, носителям гомозиготных генотипов СС и ТТ генетического полиморфизма М235Т гена AGT для более эффективного достижения целевых цифр АД целесообразно рекомендовать в качестве стартовой терапии БРА валсартан в виде моно- или двухкомпонентной терапии в зависимости от степени АГ.

Отношения и Деятельность. Нет.

Relationships and Activities. None.

Финансирование: Работа выполнена при поддержке Первого Московского медицинского университета им. И. М. Сеченова Минздрава России (Сеченовский Университет).

Funding: The study was performed with the support of I. M. Sechenov First Moscow State Medical University (Sechenov University).