В настоящее время терапия большинства сердечно-сосудистых заболеваний подразумевает назначение препаратов, замедляющих проведение импульса по атриовентрикулярному (АВ) узлу (блокаторы АB-узла): β-адреноблокаторов или блокаторов медленных кальциевых каналов. Одним из возможных побочных эффектов терапии данными препаратами является брадикардия [1], вероятность развития которой можно снизить, назначая блокаторы АB-узла в терапевтических дозах, с учетом сопутствующей патологии и в рациональной комбинации [2].

В 2016 г. J. Farkas описал феномен, проявляющийся развитием брадикардического шока в результате применения терапевтических доз блокаторов АB-узла и гиперкалиемии, возникающей вследствие хронической болезни почек (ХБП). J. Farkas назвал этот феномен BRASH синдром (B — Bradycardia (брадикардия), R — Renal failure (почечная недостаточность/ХБП), A — AV node blocker [3][4], блокатор АВ-узла [5][6]), S — Shock (шок), H — Hyperkalemia (гиперкалиемия)) и впервые описал его патофизиологический механизм [5]. В связи с тем, что не у всех пациентов с BRASH синдромом наблюдается гипотония, отдельные авторы стали выделять и BRAHH синдром — состояние, когда у пациента с брадикардией и гиперкалиемией, возникшими в результате приема блокаторов АB-узла и ХБП, вместо шока наблюдается артериальная гипертензия (АГ) (Н — hypertensive manifestation) [7][8].

В данной публикации представлен клинический случай развития BRAНH синдрома у пациентки с ХБП, принимающей блокаторы АB-узла для лечения гипертонической болезни.

Пациентка П., 1937 г. рождения, поступила в кардиологический стационар 02.05.2024 с жалобами на внезапно возникшую общую слабость, снижение переносимости привычной физической нагрузки, эпизодически — головокружения.

Из анамнеза болезни: Пациентка длительно страдает АГ, по поводу чего регулярно принимает периндоприл 10 мг, индапамид 2,5 мг и амлодипин 10 мг в составе фиксированной комбинации. Также имеется постоянная форма фибрилляции предсердий (ФП). Настоящее ухудшение в течение месяца, на фоне продолжающейся антигипертензивной терапии стала отмечать повышение цифр артериального давления (АД) до 170-180/90 мм рт.ст. и снижение толерантности к физическим нагрузкам, в связи с чем стала дополнительно принимать бисопролол 2,5-5 мг, назначенный ранее кардиологом. С 29.04.2024 пациентку стало беспокоить нарастание общей слабости, она отметила снижение частоты пульса до 40 уд./мин на фоне более высоких цифр АД. 02.05.2024 при самоизмерении АД и частоты сердечных сокращений (ЧСС) автоматическим тонометром пациентка зафиксировала АД — 170/80 мм рт.ст. и ЧСС — 38 уд./мин, по поводу чего была вызвана бригада скорой медицинской помощи. На электрокардиограмме (ЭКГ) была зафиксирована полная атриовентрикулярная блокада (АВБ) на фоне ФП, и пациентка была госпитализирована в кардиологический стационар. с дальнейшим переводом в анестезиолого-реанимационное отделение (АРО).

При физикальном осмотре: состояние средней степени тяжести. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Частота дыхательных движений 16 в минуту. Тоны сердца ослаблены, ритм правильный, ЧСС — 40 уд./мин, АД — 200/90 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Отеков нет. Индекс массы тела =19,0 кг/м2. На ЭКГ при поступлении в АРО 02.05.2024 г. зарегистрирована полная АВБ на фоне ФП, высокие остроконечные зубцы Т (признаки гиперкалиемии) (рис. 1).

Дежурным врачом поставлен предварительный диагноз: "Постоянная форма ФП. EHRA IIа. Синдром Фредерика. Гипертоническая болезнь. Неконтролируемя АГ. Риск 4. Гипертонический криз от 02.05.2024. Гиперкалиемия? Хроническая сердечная недостаточность II А стадии".

Назначено лечение: фуросемид 40 мг и кальция хлорид 10% 20,0 мл внутривенно струйно, нитроглицерин 0,1% 10 мл и раствор натрия хлорида 0,9% 250 мл внутривенно капельно, амлодипин 10 мг в сутки, аторвастатин 40 мг вечером, эноксапарин натрия 0,6 мл 1 раз в день подкожно. В 10:00 03.05.2024 по жизненным показаниям пациентке налажена временная электрокардиостимуляция (ВЭКС) в режиме "по требованию" с ЧСС 50 уд./мин (рис. 2).

02.05.2024 пациентке проведены клиническое и биохимическое исследования крови, их показатели, выходящие за пределы референсных значений, отображены в табл. 1. Также приведена динамика показателей уровня калия и скорости клубочковой фильтрации (СКФ), рассчитанной по формуле CKD-EPI, в период с 02.05.2024 по 15.05.2024, из которой следует, что на фоне лечения в биохимическом анализе крови отмечалось снижение уровня калия с 8,7 ммоль/л до 5,3 ммоль/л и увеличение СКФ с 22 до 43 мл/мин/1,73 м2.

03.05.2024 пациентке выполнено эхокардиографическое исследование, выявлены дилатация полости правого предсердия (4,2×5,6 см), нарушение диастолической функции левого желудочка (ЛЖ), фракция выброса ЛЖ по Тейхольцу — 62%. Недостаточность митрального клапана (2 ст.), аортального клапана (1 ст.), трикуспидального клапана (2 ст.). Незначительный стеноз устья аорты (средний систолический градиент давления (СГД) ЛЖ-аорта 15 мм рт.ст.). Легочная гипертензия (СГД на трикуспидальном клапане 29 мм рт.ст.).

07.05.2024 проведено ультразвуковое исследование почек: положение почек типичное, правая почка — 79×32 мм, толщина слоя паренхимы 10 мм, левая почка — 82×33 мм, толщина слоя паренхимы 11 мм, чашечно-лоханочная система уплотнена с обеих сторон, в правой почке жидкостные округлые образования — 15 мм и 12 мм (кисты), лоханка слева 20 мм. Мочевой пузырь не наполнен. В левой почке гиперэхогенное образование 9 мм без четкой эхо-тени.

В период с 02.05.2024 по 09.05.2024 пациентка получала внутривенно капельно 0,9% раствор хлорида натрия и раствор фуросемида, 40% раствор глюкозы с добавлением инсулина короткого действия, 10% раствор кальция хлорида, эноксапарин натрия 0,6 мл 1 раз в день подкожно. Также пациентка ежедневно принимала амлодипин 10 мг в сутки, аторвастатин 40 мг вечером. С 06.05.2024 по 13.05.2024 получала кальция полистиролсульфонат по 15 мг 2 раза в день. 09.05.2024 эноксапарин натрия был заменен на апиксабан в дозировке 2,5 мг 2 раза в сутки. На фоне лечения состояние улучшилось, АД стабилизировалось на уровне 120-130/70-80 мм рт.ст. На ЭКГ 05.05.2024 трепетание предсердий (ТП). АВБ не регистрируется (рис. 3). С 06.05.2024 по монитору стал постоянно регистрироваться собственный ритм с достаточной ЧСС. 08.05.2024 ВЭКС была прекращена. 09.05.2024 пациентка была переведена из АРО в общую палату.

13.05.2024 пациентке было проведено Холтеровское мониторирование ЭКГ, на котором на фоне ТП с ЧСС от 62 до 132 уд./мин, в том числе с эпизодами АВ-проведения 2:1, зарегистрированы 85 одиночных полиморфных желудочковых экстрасистол (ЖЭ), 6 куплетов преимущественно мономорфных ЖЭ. Максимальная длительность интервала RR на фоне аритмии — 2280 мс (в 3:27). Всего одна пауза длительностью свыше 2000 мс. Единичные выскальзывающие идиовентрикулярные комплексы. Ишемической динамики сегмента ST и зубца T не выявлено. Пациентка выписана на 15-й день в удовлетворительном состоянии c АД 120-130/70-80 мм рт.ст. и ЧСС 80 уд./мин под амбулаторное наблюдение кардиолога и участкового терапевта с клиническим диагнозом: Гипертоническая болезнь III стадии. Неконтролируемая АГ. Риск 4 (очень высокий). Целевой уровень АД 130-139 /<80 мм рт.ст. Осложнение основного: Перманентная форма ФП, ТП. Преходящий синдром Фредерика на фоне гиперкалиемии и приема β-адреноблокаторов. ВЭКС (03.05-09.05.2024). Одиночная ЖЭ (Холтеровское мониторирование ЭКГ 13.05.2024). Недостаточность митрального клапана (2 степени), трикуспидального клапана (2 степени). Хроническая сердечная недостаточность I стадии (диастолическая дисфункция), I функционального класса с сохраненной фракцией выброса ЛЖ 62%. Легкая легочная гипертензия (СГД на трикуспидальном клапане 29 мм рт.ст.). ХБП СЗБ (СКФ по CKD-EPI — 43 мл/мин/1,73 м2). Сопутствующий: незначительный стеноз устья аорты (СГД ЛЖ — аорта 15 мм рт.ст.). Киста правой почки. Мочекаменная болезнь: конкремент левой почки.

При выписке рекомендована терапия препаратами, принимаемыми в стационаре: амлодипин 10 мг в сутки, аторвастатин 40 мг вечером и апиксабан 2,5 мг 2 раза в день.

Несмотря на то, что патофизиологическая основа BRASH синдрома до конца не изучена, в настоящее время считают, что он связан с острым повреждением почек, приводящим к неэффективному выведению блокаторов АВ-узла, а также сывороточного калия. Развитие брадикардии у пациентов с BRASН синдромом обусловлено синергическим действием гиперкалиемии и блокаторов АB-узла [5].

Пациенты с исходно сниженной функцией почек, принимающие блокаторы АB-узла, имеют высокий риск развития BRASH синдрома [4][6][9].

Триггерами развития BRASH синдрома могут быть гиповолемия [9], возникающая в результате обезвоживания или уменьшения потребления жидкости [10], прием ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента, блокаторов рецепторов ангиотензина II, антагонистов альдостерона, любых нефротоксических препаратов, а также любое увеличение дозировок лекарственных препаратов, которые уменьшают сердечный выброс и/или вызывают гипоперфузию почек.

В условиях гипоперфузии почек, уменьшения сердечного выброса и/или приема нефротоксичных препаратов происходит усугубление почечной дисфункции, снижается СКФ, нарушается выведения блокаторов АB-узла, что приводит к развитию выраженной брадикардии [6][11]. Выраженность брадикардии усугубляется гиперкалиемией, возникающей вследствие гипоперфузии почек, и приема препаратов, обладающих в том числе нефропротективным действием, но способствующих увеличению уровня калия в крови [11-13]. Гиперкалиемия синергически с блокаторами АВ-узла ухудшает сердечную проводимость из-за стойкой деполяризации и инактивации натриевых каналов миоцитов сердца. Это приводит к еще более выраженной брадикардии и снижению сердечного выброса с гипоперфузионно-почечным повреждением, дальнейшему накоплению калия и блокаторов АВ-узла в крови и замыканию порочного круга, кульминацией которого является сердечно-сосудистый коллапс, а затем и брадикардический кардиогенный шок с полиорганной недостаточностью [14].

Необходимо отметить, у некоторых пациентов с BRASH синдромом АД остается нормальным, несмотря на выраженную брадикардию. Эти пациенты компенсируют брадикардию выраженной вазоконстриктивной реакцией, которая позволяет поддерживать АД на нормальном уровне [8]. Однако, гипоперфузия органов имеется и у этих пациентов, поскольку сердечный выброс прямо пропорционален ЧСС. Таким образом, лечение брадикардии остается важным направлением для восстановления системной перфузии и функции почек [3].

Отдельные авторы предлагают выделять BRASH синдром — с шоком и BRAHH синдром — с АГ (Н — hypertensive manifestation) [7]. Полагаем, что это целесообразно, так как случаи АГ у пациентов с BRASH синдромом нередки и четко всем критериям BRASH синдрома они не соответствуют.

В частности, в обзоре H. Majeed и соавт. приводятся следующие данные: из 70 проанализированных ими случаев BRASH-синдрома у 10 пациентов уровень АД не был указан, у 5 пациентов систолическое АД составляло 120 мм рт.ст., у 4 было оно выше 160 мм рт.ст. [14]. Наличие высоких цифр АД при BRASH синдроме регистрировалось и в других клинических случаях, не описанных в H. Majeed и соавт. [7].

У нашей пациентки не было признаков шока, АД при поступлении составляло 200/90 мм рт.ст.

Примечательно, что в данном клиническом случае у пациентки определялся высокий уровень калия сыворотки крови (8,7 ммоль/л), что, по мнению ряда авторов, в том числе J. D. Farkas и соавт. [3], при BRASH синдроме встречается нечасто. Действительно, во многих публикациях клинических случаев фиксируется выраженная брадикардия, связанная с легкой гиперкалиемией. Вместе с тем уровни калия в пределах 5,5-7,0 ммоль/л наиболее часто связаны с развитием BRASН синдрома [15]. Так, в обзоре H. Majeed и соавт. указано, что "средняя концентрация калия в сыворотке крови при поступлении составила 5,2 ммоль/л; у 19 пациентов (27,1%) наблюдалась легкая гиперкалиемия (5,0-5,9 ммоль/л), у 16 пациентов (22,9%) — умеренная гиперкалиемия (6,0-6,4 ммоль/л) и у 32 пациентов (45,7%) — тяжелая гиперкалиемия". При этом среди 32 пациентов с тяжелой гиперкалиемией у 12 (17,1%) уровень калия был более 7 ммоль/л, у 4 (5,7%) — ≥ 8 ммоль/л, у 3 (4,3%) — ≥ 9 ммоль/л [14]. Наличие высоких уровней калия при BRASH синдроме регистрировалось и в других клинических случаях, не описанных в H. Majeed и соавт. [16][17].

Необходимо отметить, что отдельные авторы считают, что отличительной особенностью BRASH-синдрома является отсутствие ЭКГ-изменений, свойственных гиперкалиемии [3]. Однако этот признак нельзя считать специфичным для BRASH синдрома, особенно при выраженной гиперкалиемии. В частности, в работах C. T. Ng и соавт. [18], J. I. Park и соавт. [19] и др. на ЭКГ регистрировались характерные для гиперкалиемии признаки: увеличение зубца Т, расширение, снижение амплитуды или отсутствие зубца Р, расширение комплекса QRST, синусоидальный тип QRST [20].

В нашем клиническом случае уровень калия при поступлении составил 8,7 ммоль/л, на ЭКГ регистрировалась ФП и полная АВБ с ЧСС 38 уд./мин, а также высокие, заостренные зубцы Т во II, III, aVF и V2-V6.

Помимо полной АВБ, у пациентов может регистрироваться синусовая брадикардия, AB-узловой замещающий ритм и ABБ меньшей степени [21]. В обзоре H. Majeed и соавт. наиболее распространенной ЭКГ находкой был узловой выскальзывающий ритм у 50% пациентов, синусовая брадикардия у 17,1%, полная АВБ у 12,9% пациентов, а также АВБ второй степени и электромеханическая диссоциация у 1,4% пациентов, у 5,7% пациентов регистрировалась ФП, у 1,4% — ТП [14].

Примечательно, что основные жалобами пациентов связаны с симптомами гипоперфузии головного мозга: усталость, головная боль, сонливость, энцефалопатия или обморок. В обзоре H. Majeed и cоавт. они были выявлены у 75,7% пациентов (n=53), при этом синкопальные состояния отмечались у 16 пациентов, а пресинкопальные — у троих, т.е. менее, чем у половины пациентов с симптомами гипоперфузии головного мозга — 19 из 53 [14]. В анализируемом клиническом случае основной жалобой пациентки была резкая общая слабость.

Полагаем, что данный клинический пример соответствует критериям BRASH синдрома, так как на фоне приема блокатора AB-узла в небольшой дозе (бисопролол 2,5-5 мг/сутки) у пациентки с ХБП (4-3Б стадии) развилась АB-блокада III степени на фоне перманентной формы ФП и выраженная гиперкалиемия (калий 8,7 ммоль/л), пусковым фактором последней явился прием периндоприла в максимальной суточной дозе. В связи с тем, что вместо гипотонии у пациентки регистрировалась гипертония, на наш взгляд, верно классифицировать ее состояние, как BRAHH синдром.

Важность своевременной диагностики BRASH/BRAHH синдрома обусловлена высокой госпитальной летальностью таких пациентов. В обзоре H. Majeed и соавт. госпитальная летальность от BRASH синдрома составила 5,7% [14].

Пациенты с BRASH синдромом нуждаются в неотложной помощи, каждому третьему пациенту (32,9%) требуется ВЭКС и каждому четвертому (22,9%) заместительная почечная терапия [14], помимо данных процедур, пациенты нуждаются в инфузионной терапии, вазопрессорной поддержке/безопасном снижении АД, введении препаратов кальция в качестве мембраностабилизаторов, а также терапии, направленной на выведение калия из организма и назначении препаратов, связывающих калий.

В демонстрируемом клиническом случае пациентке в течение 6 дней проводилась ВЭКС без последующей имплантации постоянного электрокардиостимулятора, что в совокупности с другой медикаментозной терапии позволило стабилизировать состояние пациентки старческого возраста с выраженной коморбидной патологией и выписать ее в удовлетворительном состоянии.

У пациентов с ХБП прием блокаторов АВ-узла усиливает гиперкалиемический эффект фармакологических средств, воздействующих на ренин-ангиотензин-альдостероновую систему, и может приводить к развитию опасных для жизни брадикардий, которые могут сопровождаться гипоперфузией органов, в том числе почек и головного мозга, на фоне, как высоких, так и низких цифр АД. Диагностика и лечение подобных состояний, называемых в клинической медицине BRAНH и BRASH синдром соответственно, требует грамотной и своевременной клинической ориентации врача в эффективном оказании помощи таким сложным пациентам.

Отношения и Деятельность. Нет.

Relationships and Activities. None.

Пациентом было подписано добровольное информированное согласие на публикацию.