Несмотря на значительные успехи в лечении острого инфаркта миокарда (ИМ) и его последствий, смертность от ИМ остается достаточно высокой [1]. Несмотря на проведение большого числа наблюдательных исследований, в том числе регистров, изучающих как ближайшие, так и отдаленные исходы этого заболевания, данные о факторах, влияющих на прогноз жизни больных, перенесших ИМ, являются противоречивыми. В последнее время возросло внимание к гендерным различиям при ИМ [2], их влиянию на течение и исходы болезни.

ИМ традиционно считается заболеванием мужчин, однако, в некоторых исследованиях показано, что женщины подвергаются большему риску смерти после ИМ, а также чаще имеют сопутствующие заболевания [3-6]. Возможно, отчасти это объясняется тем, что женщины переносят ИМ в более позднем возрасте, чем мужчины. Этим же можно объяснить худшую выживаемость женщин после ИМ, отмеченную в ряде публикаций [3-6]. Российские исследования по сравнению течения ИМ у мужчин и женщин единичны и выполнены достаточно давно, когда терапия острого ИМ существенно отличалась от современной [7]. В ряде исследований отмечалось, что женщины реже получают современную реперфузионную терапию в острой стадии ИМ [3-7]. В предыдущей публикации, выполненной в рамках регистра РИМИС, при проведении многофакторного анализа нами было показано, что женский пол, напротив, может рассматриваться как предиктор более благоприятного исхода на госпитальном этапе и в отдаленном периоде у пациентов как с первичным, так и с повторным ИМ [8][9].

Цель настоящего исследования — оценить гендерные различия в клинико-анамнестических показателях, отдаленной выживаемости, а также факторов, влияющих на нее у больных, выживших после острого ИМ с подъемом сегмента ST (ИМПST), а также сравнить влияние повторного ИМ на отдаленную выживаемость у мужчин и женщин.

В работе использованы данные ретро-проспективного регистра РИМИС (Регистр Инфаркта МИокарда отделения неотложной кардиологии Сосудистого центра города Москвы), в рамках которого последовательно включались все пациенты с диагнозом острого трансмурального ИМ с подъемом сегмента ST (коды МКБ I21.0-I21.3), госпитализированные в отделение неотложной кардиологии. В данную часть работы вошли больные, поступавшие с 1 января по 31 декабря 2017 г. Критерием включения было также постоянное проживание в городе Москве или Московской области. Подробное описание критериев включения и исключения, а также процедуры сбора данных для ретроспективной и проспективной частей регистра содержится в предыдущих публикациях [8][9].

Диагноз повторного ИМ устанавливался коллегиально на основании данных анамнеза, электрокардиографии, коронароангиографии, при смерти пациента — по данным патологоанатомического вскрытия. В рамках данного исследования повторным ИМ считали случаи, когда ИМ возникал позднее чем через 28 суток после полного завершения предыдущего ИМ.

Гендерно-возрастные, социальные показатели, данные о факторах риска, сопутствующих и перенесенных заболеваниях на догоспитальном этапе были внесены в карту регистра из истории болезни. Всего в регистр включены 214 пациентов, из которых 10,8% пациентов (n=23) умерли в стационаре. Из стационара был выписан 191 человек (129 мужчин, 62 женщины). В среднем через 6 лет после выписки из стационара производился сбор данных для проспективной части исследования с помощью телефонных контактов и стандартизированного опросника [9]. Отклик пациентов в исследовании составил 93,19%. При наступлении смерти пациента, информация о дате и обстоятельствах смерти (если это было возможно) уточнялись у его родственников. В случае невозможности установить контакт с выписанными пациентами или их родственниками, единая медицинская информационно-аналитическая система (ЕМИАС) использовалась для подтверждения жизненного статуса. Вследствие того, что истинную причину смерти у значительной части больных установить не представлялось возможным, первичной конечной точкой в данном исследовании была смерть от любой причины.

Протокол исследования был одобрен независимым этическим комитетом НМИЦ ТПМ Минздрава РФ. Все пациенты подписывали при поступлении в стационар согласие на обработку персональных данных, а также информированное согласие на проведение телефонного опроса.

Статистический анализ проведен в программе IBM SPSS Statistics 23 (IBM Corp., США). Использовались стандартные методы описательной статистики для определения средних значений и стандартного отклонения количественных показателей при нормальном распределении дисперсии. При распределении, отличающимся от нормального, определяли медианы и перцентили (25%; 75%). Нормальность распределения проверялась с помощью критерия Колмогорова-Смирнова. Номинальные качественные показатели представлены в абсолютных значениях и в процентном соотношении по отношению к числу пациентов с известным статусом (о статусе курения отсутствовали данные у 2 пациентов, о статусе работающего — у 15 пациентов, о наличие стенокардии напряжения в анамнезе — у 2 пациентов). Исследование связи между переменными и определение степени их взаимосвязи проводилось с помощью критерия χ2 Пирсона. Сравнение качественных показателей малых выборок проводилось с помощью точного критерия Фишера. Сравнение количественных показателей с нормальным распределением — с помощью t-критерия Стьюдента, количественных показателей с распределением, отличающимся от нормального — с помощью критерия Манна — Уитни.

Для оценки смертности у пациентов мужского и женского пола на отдаленном этапе наблюдения были построены кривые Каплана-Мейера, статистическая значимость различий между кривыми определялась с помощью Log Rank-критерия. Различия считались значимыми при уровне р <0,05. Оценка факторов, влияющих на показатели смертности, проводилась отдельно для мужского и женского пола (перенесших первичный и повторный ИМ). После однофакторного анализа статистической значимости различий между конкретными показателями с помощью критерия χ2 Пирсона между выжившими и умершими пациентами в модель регрессионного анализа пропорциональных рисков Кокса с определением "hazard ratio" (HR) были включены факторы с p <0,1. Анализ проводился с поправкой на возраст. Также проводилась оценка корреляционной связи между доступными для анализа факторами, из анализа исключались факторы, имеющие высокую корреляционную связь (>0,7). При оценке полученных результатов считали значимо влияющими на смерть факторы при уровне р <0,05.

Из 214 пациентов, поступавших в стационар в 2017 г, мужчин было 143 (66,8%), женщин — 71 (33,2%). Средний возраст мужчин составил 58 [ 52; 70] лет, женщины были статистически значимо старше (p <0,0001), в среднем их возраст составил 75 [ 64; 80] лет. Из стационара был выписан 191 человек (129 мужчин (67,5%) и 62 женщины (32,5%). Среди выписанных пациентов не удалось установить судьбу 13 человек (6,81%). Таким образом, отклик пациентов в проспективной части исследования составил 93,19%. За это время умерли 34 пациента мужского пола (27,6%) и 26 пациентов (47,3%), женского пола (р=0,01).

Сравнительная клинико-анамнестическая характеристика выписанных пациентов мужского и женского пола с первичным и повторным ИМ представлена в табл. 1. В первую очередь обращает внимание то, что женщины были более чем на 16 лет старше мужчин. Женщины чаще имели сопутствующие заболевания (сахарный диабет, ожирение), а также артериальную гипертонию. Косвенным подтверждением более частой коморбидности у женщин является более частое наличие инвалидности. Также женщины чаще принимали лекарственные препараты до госпитализации. Различий во времени поступления в стационар, а также в проведение эндоваскулярных методов диагностики и лечения между мужчинами и женщинами в обеих группах мы не выявили.

Кривые Каплана-Мейера (рис. 1) демонстрируют, что выживаемость женщин после перенесенного ИМ была статистически значимо хуже, чем выживаемость у мужчин. Однако, когда были проанализировали предикторы отдаленной летальности у пациентов, перенесших ИМ, после поправки на возраст, женский пол играл положительную роль в риске смерти в отдаленном периоде (HR=0,981 (CI 0,968-0,993), p=0,003). Сравнение характеристик выживших и умерших пациентов представлено в табл. 2. Были отобраны факторы, включенные в регрессионный анализ для оценки предикторов смерти у мужчин и женщин.

На рис. 2 представлен анализ факторов, определявших смертельный исход для женщин, выживших после ИМ, сделанный с поправкой на возраст. Из анализа удален фактор регулярного приема лекарственных препаратов до госпитализации, так как была выявлена высокая корреляционная связь с фактором приёма лекарственных препаратов. Также в анализ не включена артериальная гипертензия, так как у пациентов без гипертензии не было летального исхода. Отрицательную прогностическую роль у женщин сыграли повторные госпитализации по поводу сердечно-сосудистых заболеваний, анемия, ишемическая болезнь сердца, фибрилляция предсердия в анамнезе, мозговой инсульт. У мужчин же предикторами смерти были повторный ИМ, инвалидность, хроническая болезнь почек и онкологические заболевания в анамнезе (последние два фактора встречались редко, соответственно у 6,2% и 3,9% больных, рис. 3). Таким образом, у мужчин повторный ИМ оказался основным прогностическим фактором, влияющим на отдаленный летальный исход, тогда как у женщин этот фактор не имел самостоятельной прогностической значимости в отношении отдаленной выживаемости.

Представленное исследование выполнено с жестким соблюдением всех основных требований, предъявляемых к проведению данного вида исследований [10], выполнено на базе регистра, что позволило рассматривать включенную в него выборку больных как достаточно репрезентативную. Отклик при столь длительном сроке наблюдения (6 лет) оказался очень высоким. Это позволяет рассматривать полученные результаты как значимые и отражающие реальную клиническую картину. Результаты нашего исследования подтверждают наличие гендерных различий в демографических и клинико-анамнестических характеристиках пациентов, переносящих ИМ. Кроме того они указывают на различия в факторах, влияющих на отдаленные смертельные исходы у женщин и мужчин, выживших после перенесенного ИМ.

В нашем регистре, как и в других исследованиях [3-7], наблюдается неравномерное распределение по полу и возрасту между мужчинами и женщинами. Доля мужчин была существенно выше (в два раза больше, чем женщин), а женщины были статистически значимо старше. Эти данные полностью согласуются с исследованием T. Hellgren и соавт., в который было включено четыре Европейских регистра из разных стран [4].

В настоящем исследовании было выявлено, что женщины с ИМ имеют более высокий уровень сопутствующих заболеваний, в первую очередь, сахарный диабет, ожирение. В силу того, что эта часть исследования была ретроспективной, нам не были доступны данные о ряде других сопутствующих заболеваний, однако косвенным свидетельством более частой коморбидности у женщин было существенно более частое наличие у них инвалидности. Вероятно, из-за наличия более широкого спектра сопутствующей патологии у женщин, они чаще принимали лекарственные препараты до госпитализации. Эти результаты согласуются с данными других исследований, в которых женщины также чаще имели в анамнезе сопутствующие заболевания [3-7]. Важно, что в зарубежных исследованиях отмечается, что женщинам реже выполнялось чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ), а также отмечается более поздние сроки их госпитализации [3][4][6]. В нашем же исследовании не выявлено различий в выполнении эндоваскулярных вмешательств у мужчин и женщин, а также в сроках поступления в стационар от начала ангинозного приступа. Вероятно, что в сосудистом центре, в котором выполнялось настоящее исследование, не делалось различий в подходах к лечению мужчин и женщин с ИМ. Это, по мнению авторов данной статьи, свидетельствует о том, что здесь более строго выполнялись современные клинические рекомендации, которые не выделяют принципиальных различий в стратегии лечения между мужчинами и женщинами, в первую очередь в отношении выполнения ЧКВ [11].

Нельзя не отметить, что в разных исследованиях получены неодинаковые результаты по влиянию женского пола на летальный исход как в стационаре, так и в отдаленном периоде. В исследовании T. Hellgren и соавт. [4] при скорректированном анализе (ЧКВ в анамнезе, ИМ, инсульт, сердечная недостаточность, курение, артериальная гипертензия, сахарный диабет, индекс массы тела, возраст, гиперлипидемия и заболевания периферических артерий) у женщин оказался выше риск госпитальной летальности, тогда как в отношении риска летального исхода через 1 год после госпитализации не выявлено существенной разницы между мужским и женским полом. В исследовании C. Y. Lee и соавт., наоборот, разница между полами в риске госпитального исхода при скорректированном анализе (на возраст, частоту сердечных сокращений и артериальное давление при поступлении, IV класс по Killip, повышение креатинкиназы, курение, артериальную гипертензию, исследуемый центр) не была обнаружена, тогда как у женщин был выше риск летального исхода через 1 год после госпитализации [3]. В исследовании V. Kunadian и соавт., выполненном на основе регистров Великобритании и Швеции у пациентов после ЧКВ, показано, что женский пол является независимым предиктором смертности через 30 дней и через 1 год после ЧКВ [12].

По данным настоящего исследования очевидно, что смертность после перенесенного ИМ у женщин была существенно выше, чем у мужчин. Количественно при анализе отдаленных результатов женщины умирали чаще. Однако, после введения поправки на возраст, риск смерти у женщин оказался даже ниже, чем у мужчин (HR=0,981 (CI 0,968-0,993), p=0,003). Таким образом, при одинаковом возрасте женщины, вероятно, имеют лучший прогноз жизни, чем мужчины. Но нельзя исключить, что женщинам в настоящем исследовании (в отличие от других) в острой фазе ИМ ЧКВ выполнялось также часто, как и мужчинам. При поиске в библиографических базах данных не было найдено отечественных работ по сравнению выживаемости мужчин и женщин после ИМ в столь длительные сроки.

Представляет интерес полученный результат, что факт повторного ИМ играл отрицательную прогностическую роль только у мужчин. Этот факт довольно трудно объяснить, во всяком случае в рамках проведенного исследования, так как частота повторного ИМ в когортах мужчин и женщин была одинаковой. При этом анализировали только общую смертность и возможности установить, от каких именно причин умирали пациенты после повторного ИМ, не было.

Ограничения исследования

Относительно небольшой объем выборки компенсируется ее репрезентативностью и высоким откликом при отдаленном наблюдении. Поскольку первая часть исследования была ретроспективной, многие интересующие авторов показатели (например, факторы риска, данные анамнеза) могли собираться не полностью, а некоторые могли просто отсутствовать. Отсутствие данных о причинах смерти также не позволяет провести более подробный анализ предикторов смертельного исхода.

Полученные результаты подтверждают наличие гендерных различий в клинико-анамнестических характеристиках и исходах пациентов, перенесших ИМ. Кроме того, они указывают на различия в факторах, влияющих на смертельный исход у женщин и мужчин после ИМ. Женщины переносили ИМ значительно позже, чем мужчины. Поэтому более высокие показатели смертности после ИМ в основном определялись сопутствующими заболеваниями. Скорректированный по возрасту риск смерти после ИМ у женщин оказался ниже, чем у мужчин. Главным предиктором смерти у мужчин был повторный ИМ, даже несмотря на проведение ЧКВ в острой стадии. Это свидетельствует о том, что даже современные методы лечения не устраняют полностью высокий остаточный риск после перенесенного ИМ.

Отношения и Деятельность. Нет.

Relationships and Activities. None.

Финансирование: Работа выполнена при поддержке Национального медицинского исследовательского центра терапии и профилактической медицины Минздрава России.

Funding: The study was performed with the support of National Medical Research Center for Therapy and Preventive Medicine of the Ministry of Healthсare of the Russian Federation.