Классическая модель заболеваний предполагает, что нарушение физиологических процессов приводит к развитию конкретных симптомов. Симптомы, в свою очередь, служат первичной причиной обращения пациентов за медицинской помощью и являются основой для построения врачами диагностического плана обследования [1]. В ситуациях, когда конкретное патофизиологическое изменение четко соответствует определенному симптому (например, в случае острой боли), диагностический процесс относительно прост. В то же время при системных процессах и хронических заболеваниях связь между субъективной оценкой (например, интенсивностью симптомов, описываемых пациентом) и результатами объективных исследований, отражающими степень выраженности заболевания, может значительно варьировать. Например, ощущение затрудненного дыхания (breathlessness) может возникать в результате интеграции информации от различных источников афферентной информации (рецепторы растяжения грудной клетки, хеморецепторы ствола головного мозга, мышечных волокон и др.) [2]. В связи с этим при хронических заболеваниях органов дыхания может наблюдаться низкая степень соответствия выраженности симптомов объективным методам обследования [3][4]. Схожая ситуация характерна и для сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ). Например, жалобы на перебои в работе сердца могут не сопровождаться какими-либо изменениями на записи электрокардиограммы (ЭКГ) в момент предъявления пациентом жалоб [5][6]. Кроме того, причиной жалоб на перебои в сердце или боль в груди могут быть психиатрические или психосоматические расстройства [7][8]. Напротив, если врач расценивает жалобы пациента на нарушения сердечного ритма исключительно как проявление психологического или психиатрического расстройства, это может привести к неверному диагнозу и более позднему выявлению реально существующей аритмии [9]. Возможно и обратное: нарушение сердечного ритма, например, фибрилляция предсердий, может протекать бессимптомно [10], что повышает риск несвоевременной постановки диагноза и назначения лечения для предотвращения развития осложнений.

В связи с вышеизложенными проблемами представляет интерес изучение роли интероцепции в формировании симптомов. Такой подход представляется логичным, исходя из самого определения интероцепции, под которой понимают процессы восприятия, интеграции и регуляции внутренних сигналов организма различных модальностей [11]. Для оценки интероцепции используют разные подходы: 1) опросники; 2) точность ощущения сердцебиения (ТОС) в различных модификациях теста с подсчетом сердечных сокращений (СС), которые в англоязычной литературе объединяют термином поведенческие тесты — behavioural tests [12]; 3) нейрофизиологический маркер интероцепции — сердечные вызванные потенциалы, регистрируемые при параллельной записи ЭКГ и электроэнцефалографии [13]. Роль интероцепции в восприятии симптомов становится все более актуальной темой исследований. В систематическом обзоре [14] продемонстрировано, что у людей с хроническими заболеваниями ТОС ниже по сравнению со здоровыми добровольцами. Однако результаты, касающиеся взаимосвязи симптомов и ТОС, остаются неоднозначными. При этом исследования, посвящённые изучению связи интероцепции и выраженности симптомов у пациентов с ССЗ, единичны [5, 6]. В недавнем исследовании показано [15], что интероцепция ассоциирована с уровнем самоконтроля над заболеванием у таких пациентов. Авторы предполагают, что интероцепция может стать важной точкой приложения для разработки программ, направленных на улучшение самоконтроля у таких пациентов. Однако в данном исследовании интероцепцию оценивали с помощью опросника ("Многомерная оценка интероцептивной осведомленности"), что лишь частично характеризует индивидуальные интероцептивные особенности. Поэтому для изучения связи между ТОС и кардиологическими симптомами необходимы дальнейшие исследования. Более того, важно учитывать индивидуальные психологические особенности, которые влияют на интероцепцию и восприятие симптомов [16].

Описание характерных жалоб в аритмологии укладывается, как правило, в следующие группы: ощущение частого, регулярного (пароксизмальные тахикардии) или нерегулярного (фибрилляция предсердий) сердцебиения (palpitations), а также перебоев в работе сердца. Жалоба на ощущение перебоев в работе сердца является одной из самых частых и желудочковая экстрасистолия (ЖЭС) нередко выступает её причиной [17]. Тактика ведения пациентов с доброкачественной идиопатической ЖЭС определяется наличием симптомов и их влиянием на качество жизни пациентов [18]. Ранее нами было продемонстрировано [19], что у пациентов с ЖЭС ТОС выше в случаях, когда ЖЭС сопровождается симптомами (группа симптомной ЖЭС), по сравнению с пациентами, у которых ЖЭС протекает бессимптомно (группа бессимптомной ЖЭС). Кроме того, ТОС оказалась ассоциирована с интенсивностью симптомов по данным регрессионного анализа.

Цель исследования — изучить интероцепцию сердца с помощью ТОС с применением теста с подсчетом СС и оценить наличие и характер связи сердечной интероцепции с психологическими характеристиками у пациентов с симптомным и бессимптомным течением ЖЭС.

Группы исследования

Исследование выполнено в ФГБУ "Национальный медицинский исследовательский центр терапии и профилактической медицины" Министерства здравоохранения Российской Федерации (ФГБУ "НМИЦ ТПМ" Минздрава России) и было одобрено локальным этическим комитетом (протокол №02-02/21 от 25.02.2021). Исследование проведено в соответствии с принципами Хельсинкской декларации. Все участники исследования до включения в исследование подписали добровольное информированное согласие.

В исследование были включены лица, обращавшиеся за медицинской помощью, а также проходившие медицинские осмотры, в ФГБУ "НМИЦ ТПМ" Минздрава России в период с 2023 г. до сентября 2024 г.

Критерии включения в группы пациентов с ЖЭС: возраст от 20 до 50 лет, наличие от 720 до 20000 ЖЭС по данным суточного мониторирования ЭКГ. Возраст участников исследования был ограничен с целью снижения риска наличия сопутствующих заболеваний и когнитивных нарушений, способных потенциально влиять на интероцепцию. Кроме того, участники с более чем 20000 ЖЭС по данным суточного мониторирования ЭКГ не были включены в исследование, чтобы исключить возможность невыявленной структурной патологии сердца. Структурная патология сердца у включенных участников была исключена на основании их предыдущего медицинского обследования, включая эхокардиографию и в некоторых случаях магнитно-резонансную томографию сердца.

Определение группы исследования (симптомная или бессимптомная ЖЭС) осуществлялось на основании опроса пациента, анализа результатов суточного мониторирования ЭКГ и сопровождающего дневника, выполненных в рамках данного исследования и анамнестически за последние полгода до исследования.

Чтобы устранить возможные факторы, влияющие на оценку интероцепции, были применены строгие критерии исключения: неконтролируемая артериальная гипертензия (систолическое артериальное давление (АД) ≥140 мм рт.ст. и/или диастолическое давление ≥90 мм рт.ст.) по данным домашнего, офисного, суточного мониторирования АД; другие аритмии, выявленные на ЭКГ или при суточном мониторировании ЭКГ; органическая патология сердца (гипертрофия миокарда ≥15 мм, перенесённый инфаркт миокарда, кардиомиопатии различной этиологии, невыясненные рубцовые изменения, врождённые пороки сердца); ранее диагностированный синдром обструктивного апноэ сна; значимый атеросклероз (стеноз артерий ≥50%); неврологические или психические заболевания; системные иммуновоспалительные заболевания; значимая патологии печени, почек или лёгких; эпилепсия; черепно-мозговая травма за последний год; использование препаратов, проникающих через гематоэнцефалический барьер; осложнения после вирусных/инфекционных заболеваний; эндокринные расстройства (например, диабет, ожирение (>30 кг/м2), дисфункция щитовидной железы); беременность.

К критериям исключения для группы контроля дополнительно относились: жалобы на перебои в сердце, артериальная гипертензия, выявление более 200 ЖЭС по данным суточного мониторирования ЭКГ.

Психологические опросники

Для исследования психоэмоционального состояния участников был использован ряд опросников: адаптированная русскоязычная версия [20] шкал ситуативной и личностной тревоги Спилбергера (STAI) [21]; госпитальная шкала тревоги и депрессии (HADS) [22]; наддиафрагмальная шкала краткой версии опросника восприятия тела (BPQ-SF) [23], адаптированная на русский язык коллективом рабочей группы; адаптированная русскоязычная версия [24] Торонтской шкалы алекситимии (TAS) [25]. Общий индекс алекситимии рассчитан как сумма трех подшкал: трудности в описании чувств, трудности с идентификацией чувств и внешне-ориентированное мышление. Участники, набравшие более 11 баллов в подшкале "Оценка уровня депрессии" опросника HADS, были исключены из исследования.

Протокол исследования

В день исследования пациенты заполняли психологические опросники. Для расчета индекса массы тела (ИМТ) по формуле ИМТ=вес, кг/(рост, м2) проведено измерение роста и веса. Перед выполнением теста для оценки ТОС испытуемые в течение 5 мин находились в состоянии покоя.

Во время выполнения теста участники находились в отдельном кабинете без постороннего шума, в положении сидя, инструкции предъявлялись на мониторе. В тесте с подсчётом СС [23] участникам предлагалось сосредоточиться на своих сердцебиениях и подсчитать их количество в интервалах разной длительности (25, 30, 35, 40, 45 и 50 сек) [12]. Эти интервалы предъявляются в случайном порядке, причём их продолжительность заранее не сообщалась испытуемому. Перед выполнением теста участникам давали инструкцию о необходимости сосредоточиться на внутренних ощущениях и не прибегать к иным способам подсчета числа СС (например, пальпация пульса), считать только ощущаемые СС [26], не полагаясь на знание о своем пульсе в покое, а также не закрывать глаза во время выполнения теста. В случае отсутствия ощущений сердцебиения, участники могли дать нулевой ответ. Перед выполнением теста участники могли задать исследователю уточняющие вопросы, а с целью проверки правильности понимания инструкций проводилась тренировочная сессия (25 сек).

Программная реализация теста выполнена с использованием языка Python.

После теста было измерено систолическое (САД) и диастолическое (ДАД) артериальное давление.

Оценка интероцепции (ТОС)

ТОС рассчитывали по модифицированной формуле индекса Шандри, предложенной S. N. Garfinkel и соавт. [12]. Модифицированный индекс позволяет корректировать ТОС в случае, когда количество подсчитанных участником сердцебиений значительно превышает реальные СС:

где ССреал. — число фактических СС, измеренных с помощью ЭКГ, и ССощущ. — количество СС, которое ощутили участники. В ССреал. входили как R-пики синусового ритма, так и экстрасистол.

Электрофизиологические данные

Регистрация ЭКГ (с помощью усилителя NVX-52 (ООО "Медицинские компьютерные системы"), частота дискретизации 500 Гц) выполнена с использованием трех биполярных отведений — с предплечий, с боковых поверхностей шеи, 2 см ниже ключиц. Для выделения R-зубцов в записи ЭКГ использована библиотека MNE языка программирования Python, при этом использовали отведение ЭКГ с наименьшим количеством артефактов. Далее выполнен визуальный контроль разметки врачом-кардиологом.

Статистический анализ

Анализ проводился с помощью среды R 4.3.1 с открытым исходным кодом. Сравнение групп по дихотомическим переменным (пол, курение, прием медикаментозной терапии) было проведено с помощью критерия χ2. Значимые общие различия или тенденции в группах были проверены с помощью отдельных χ2-тестов, сравнивающих пары групп. Сравнение трех групп по непрерывным переменным выполнено с помощью критерия Краскела–Уоллиса. Апостериорный анализ значимых общих различий проведен с помощью теста суммы рангов Вилкоксона для пар независимых выборок с поправкой на множественные сравнения Бенджамини–Хохберга (wilcox.exact (x, y = NULL, alternative = "two.sided", mu =0, paired = FALSE, exact = NULL, conf.int = FALSE, conf.level =0,95, ...) из библиотеки exactRankTests). Связи между ТОС и результатами психологических опросников оценены с помощью коэффициента ранговой корреляций Спирмена (R). Все тесты были двусторонними. За критический уровень значимости принято значение 0,05.

В группе бессимптомной ЖЭС было больше мужчин, чем в контрольной группе и группе симптомных ЖЭС (табл. 1). Различия в применяемой медикаментозной терапии между пациентами с ЖЭС и контрольной группой были на уровне тенденции (табл. 2). Число ЖЭС по результатам суточного мониторирования ЭКГ было больше в группах больных ЖЭС, чем в контрольной, и среди пациентов больше в группе симптомной ЖЭС, чем в группе с бессимптомной ЖЭС.

В табл. 3 представлены результаты оценки интероцепции и психологических характеристик в группах. Различия в группах по ТОСподсчет были на уровне тенденции (рис.). В симптомной группе значение ТОСподсчет было выше, по сравнению с бессимптомной (р=0,021, после поправки р=0,064). Группы различались по результатам всех шкал STAI, TAS-20 и BPQ-SF. У пациентов с симптомной ЖЭС выявлен более высокий уровень личностной (р<0,001) и ситуативной (р=0,011) тревожности по сравнению с контрольной группой. Общий индекс алекситимии оказался повышенным как у пациентов с симптомной (р=0,004), так и бессимптомной ЖЭС (р=0,028), по сравнению с контрольной группой. Балл по опроснику восприятия тела (наддиафрагмальная шкала) в группе с симптомной ЖЭС значимо выше как по сравнению с бессимптомной группой (р=0,003), так и с контрольной группой (р<0,001). Отсутствовали корреляции между результатами опросников и ТОС (табл. 4).

Цель исследования — сравнение интероцепции, оцененной по показателю ТОС, между пациентами с симптомной и бессимптомной ЖЭС и контрольной группой. Для оценки ТОС использован тест с подсчетом СС, для которого ранее авторами продемонстрировано различие по показателю ТОС между пациентами с симптомной и бессимптомной ЖЭС [19]. Стоит отметить, что по данным суточного мониторирования ЭКГ у пациентов из бессимптомной группы выявлено значимо больше число ЖЭС, что исключает интерпретацию полученных результатов лишь в свете количества ЖЭС и подчеркивает актуальность рассмотрения симптомности ЖЭС с учетом особенностей интероцепции.

Согласно данным литературы, ТОС может зависеть от пола [27]. Также описана связь женского пола с ощущением перебоев [28]. Напротив, бессимптомное течение фибрилляции предсердий характерно для мужчин [29]. Интересно, что связь женского пола с интенсивностью симптомов продемонстрирована не только для кардиологических, но и гастроэнтерологических заболеваний [30]. Наши результаты, а именно преобладание женщин в симптомной группе, соответствует этим данным. Для изучения связи между симптомами и ТОС авторами ранее проведен регрессионный анализ, продемонстрировавший значимую ассоциацию, при этом с целью исключения влияния пола он был использован как ковариата [19].

Отсутствует общепринятая теория, объясняющая выраженность симптомов кардиологических заболеваний. Однако предложен ряд моделей для объяснения развития психосоматических расстройств. Основным положением этих моделей является факт того, что наличие или отсутствие ощущения симптомов не связано напрямую с изменениями физиологических процессов, а определяется результатом обработки головным мозгом поступающей интероцептивной информации. Представляет интерес модель "восприятия-фильтра" (perceptiom-filter model) [31], которую А. Schulz и соавт. применили к интероцептивным сигналам для объяснения нейрофизиологических механизмов психосоматических нарушений [32]. В этой модели можно выделить три уровня: 1) изменение афферентного сигнала; 2) изменение активности фильтра (порога для восприятия) и 3) повышение самого восприятия. ТОС относится к последнему звену этой модели. При сравнении показателя ТОС между тремя группами значимые различия утратили статистическую значимость после применения поправки на множественные сравнения, что, вероятно, связано с небольшим размером выборки. Однако этот результат заслуживает внимания, так как более высокие значения ТОС в группе с симптомной ЖЭС согласуется с данной моделью. Полученные результаты соответствуют данным исследования [33], в котором лица, отмечавшие более частые симптомы и более высокий уровень негативной аффективности, демонстрировали большую точность в задании интероцептивной классификации, когда им предлагалось различать дыхательные стимулы различной интенсивности. В исследовании A. J. Barsky и соавт. [6] показано, что у пациентов с жалобами на перебои в работе сердца ТОС выше по сравнению с группой контроля. В другом исследовании также продемонстрировано, что ТОС при выполнении теста с подсчетом СС выше у пациентов с аритмией (фибрилляцией предсердий или пароксизмальной наджелудочковой тахикардией) по сравнению с группой контроля и группой пациентов, у которых в момент жалоб на перебои в сердце на ЭКГ был зарегистрирован синусовый ритм [5]. Полученные нами данные отражают тенденцию к более высокому уровню ТОС у симптомных пациентов, по сравнению с контрольной группой, и к более низкому — у бессимптомных. На основании модели предиктивного кодирования (predictive coding model) [1] можно предполагать, что в случае бессимптомной ЖЭС постоянный поток афферентной информации о внеочередных желудочковых сокращениях перестраивает систему восприятия таким образом, что данная информация перестает достигать уровня сознания, то есть вызывать ощущение перебоев. Данная интерпретация отчасти подтверждается фактом большего количества ЖЭС за сутки у пациентов с бессимптомной ЖЭС.

Вне зависимости от рассматриваемой модели развития симптомов, стоит учитывать факторы, влияющие на процесс восприятия симптомов: уровень внимания к внутренним ощущениям, а также психологические особенности [16]. Результаты настоящего исследования продемонстрировали, что группа пациентов с симптомными ЖЭС характеризуется значимо повышенным уровнем личностной и ситуативной тревожности, алекситимии и наддиафрагмальной реактивности вегетативной нервной системы относительно контрольной группы. У пациентов с бессимптомными ЖЭС также выявлен повышенный уровень алекситимии по сравнению со здоровыми лицами. Однако баллы психологических опросников не коррелировали с показателями ТОС ни в одной из групп. Полученные данные могут указывать на то, что повышенные оценки интероцепции у пациентов с симптомной ЖЭС связаны с общим психологическим профилем, характерным для данной группы, но не с обособленными личностными характеристиками.

Исследования, посвящённые изучению взаимосвязи между интероцепцией сердца и различными психологическими состояниями демонстрируют неоднозначные результаты. Так, несмотря на существующие доказательства связи интероцепции с такими психологическими параметрами как тревога, алекситимия [34] и восприятие тела [35], некоторые исследования указывают на отсутствие зависимости между этими факторами [36]. Полученные в настоящем исследовании результаты согласуются с представленными в литературе данными и позволяют предположить, что связь между интероцепцией и психологическими характеристиками является комплексным феноменом, не укладывающимся в рамки линейной зависимости между показателями ТОС и баллами психологических опросников.

Особый интерес представляют результаты, полученные в ходе исследования алекситимии у пациентов с ЖЭС. Высокий уровень алекситимии характерен для пациентов с ЖЭС независимо от наличия ощущаемых симптомов, однако только группа с симптомной ЖЭС продемонстрировала повышенные показатели интероцептивной точности (ТОС). Полученные данные расходятся с представлением, что высокий уровень алекситимии связан со снижением интероцептивного навыка [37]. Наблюдаемый результат может быть связан с тем, что пациенты, ощущающие симптомы ЖЭС, также характеризовались повышенным уровнем личностной и ситуативной тревожности и наддиафрагмальной реактивности вегетативной нервной системы. Данные психологические факторы тесно взаимосвязаны с тем, насколько часто пациенты сообщают о симптомах заболевания и с тем, насколько они склонны преувеличивать интенсивность соматических ощущений [16]. Известно, что лица с высокой тревожностью склонны переоценивать свои симптомы [38]. Высокий уровень алекситимии также может усиливать выраженность симптомов, поскольку проблемы с распознаванием эмоций часто сопровождаются усилением телесных ощущений, связанных с эмоциональным возбуждением, или их неправильной интерпретацией как признаков заболевания [39]. Повышенная наддиафрагмальная реактивность вегетативной нервной системы напрямую связана с усилением реакции организма на поступающие стимулы.

Ограничения исследования

Значимые различия по показателю ТОС не сохранились после применения поправки на множественный сравнения, что может быть обусловлено небольшим размером групп. Также cтоит учитывать, что значимое различие по полу, возможно, влияет на результаты психологических опросников.

Полученные результаты о тенденции к различиям в интероцепции сердца, а также различиях в уровнях тревожности, алекситимии и восприятии тела у пациентов с симптомной и бессимптомной ЖЭС могут стать основой для разработки методов неинвазивной модуляции интероцепции с целью уменьшения симптомности ЖЭС. Для категории пациентов, для которой лечение ЖЭС заключается только в коррекции симптомов, разработка нового неинвазивного и немедикаментозного метода лечения представляется перспективным направлением.

Отношения и Деятельность. Нет.

Relationships and Activities. None.

Финансирование: Исследование выполнено за счет гранта Российского научного фонда № 22-15-00507, https://rscf.ru/project/22-15-00507.

Funding: This research was funded by the Russian Science Foundation, grant number 22-15-00507, https://rscf.ru/project/22-15-00507.