Синдром Коуниса (СК) — это сочетание острого коронарного синдрома (ОКС) (включая коронарный спазм, острый инфаркт миокарда (ОИМ) и тромбоз стента) с состояниями, связанными с активацией тучных клеток и тромбоцитов, на фоне аллергических, гиперчувствительных, анафилактических или анафилактоидных реакций [1][2].

Существует три типа СК:

Аутопсийные исследования показали, что дегрануляция тучных клеток становится причиной до 13% случаев внезапной смерти [4].

Наиболее часто СК встречается на фоне применения антибактериальных и нестероидных противовоспалительных препаратов, а также контрастных веществ [5]. В зарубежной литературе зафиксированы единичные случаи возникновения данного синдрома при введении плазмозамещающих препаратов [2]. В демонстрируемом клиническом случае СК развился на введение плазмозамещающего раствора — декстрана.

Больной К., 62 года, поступил в кардиологический стационар 07.08.2024 в 13:20 с предварительным диагнозом: ишемическая болезнь сердца: ОКС с подъёмом сегмента ST от 07.08.2024.

Из анамнеза известно, что пациент длительное время являлся донором крови и её компонентов. В связи с диагностированной эритремией в донорстве крови и её компонентов в 2024 г. пациенту отказано и 06.08.2024 с лечебной целью пациент самостоятельно произвел кровопускание и удалил ~500 мл крови (пациент — медицинский работник). Процедуру перенёс удовлетворительно. Однако утром 07.08.2024 почувствовал слабость и недомогание, в связи с чем начал инфузию декстрана. Сразу же после начала инфузии препарата почувствовал головокружение, учащённое сердцебиение, слабость, потемнение в глазах, появилась пена изо рта. Во время приступа снятие электрокардиограммы (ЭКГ) не проводилось. Коллегами пациенту внутривенно введено 8 мг дексаметазона, вызвана бригада скорой медицинской помощи, на зарегистрированной ЭКГ отмечен подъём сегмента ST в II, III, aVF отведениях (рис. 1). Введены 1,0 мл 1% морфина гидрохлорида внутривенно струйно, 5000 ЕД гепарина натрия внутривенно струйно, 400,0 мл 0,9% раствора натрия хлорида внутривенно капельно, а также 1 мл 0,1% адреналина гидрохлорида внутривенно струйно. Пациент доставлен в кардиологический стационар.

Из анамнеза известно, что в течение длительного времени страдает гипертонической болезнью (ГБ), а также поллинозом, для лечения которого использует суспензию для инъекций, содержащую бетаметазона дипропионат и бетаметазона натрия фосфат; с 36 лет — наджелудочковая экстрасистолия. В 1998 г. на введение противостолбнячной сыворотки развивалась сывороточная болезнь.

При поступлении общее состояние тяжёлое, рост 178 см, вес 85 кг, индекс массы тела — 26,8 кг/м2. В лёгких дыхание везикулярное, единичные влажные мелкопузырчатые хрипы в нижних отделах с обеих сторон, частота дыхательных движений — 16 в минуту, ритм неправильный, частота сердечных сокращений (ЧСС) — 140 уд./мин, артериальное давление (АД) — 70/40 мм рт.ст., на ЭКГ — сегмент ST в II, III, aVF отведениях на изолинии, фибрилляция предсердий (ФП) (рис. 2). В приёмном отделении даны: клопидогрел 600 мл внутрь, ацетилсалициловая кислота 250 мг внутрь. Транспортирован в рентгеноперационную, во время транспортировки произошло спонтанное восстановление синусового ритма.

07.08.2024 в 13:30 проведена коронароангиография, на которой все КА без атеросклеротического поражения.

По результатам эхокардиографии 08.08.2024 выявлена гипокинезия верхней трети нижней стенки миокарда левого желудочка (ЛЖ), дилатация полостей левого (4,6 см) и правого предсердий (4,3×5,9 см), правого желудочка (передне-задний размер — 3,1 см). Толщина задней стенки ЛЖ — 0,9 см, толщина межжелудочковой перегородки — 1,0 см. Недостаточность митрального и трикуспидального клапанов с регургитацией 2 степени. Нарушение диастолической функции ЛЖ I типа. Атеросклероз аорты. Фракция выброса ЛЖ — 63%.

В общем анализе крови 07.08.2024 и 14.08.2024 уровни лейкоцитов 29,53×109/л и 13,54×109/л, скорость оседания эритроцитов — 5 и 21 мм/час, уровни эозинофилов — 1,0 и 1,7% соответственно. В биохимическом анализе крови 08.08.2024 общий холестерин — 4,03 ммоль/л, липопротеиды низкой плотности — 2,28 ммоль/л, липопротеиды высокой плотности — 1,47 ммоль/л, триглицериды — 0,6 ммоль/л.

Динамика высокочувствительного тропонина I (07.08.2024 — 39,5 нг/л, 08.08.2024 — 200 нг/л) подтверждает диагноз ОИМ. Определение уровней гистамина и триптазы не проводилось.

По результатам холтеровского мониторирования ЭКГ 15.08.2024: синусовый ритм, эпизоды миграции суправентрикулярного водителя ритма, эктопического предсердного ритма, в т.ч. ускоренного с ЧСС от 57 до 98 уд./мин. Одиночная желудочковая экстрасистола в паре с наджелудочковой экстрасистолой, 5681 одиночных политопных наджелудочковых экстрасистол, в т.ч. с аберрантным проведением по типу блокады левой ножки пучка Гиса, эпизоды би- и тригеминии, 536 парных наджелудочковых экстрасистол, в т.ч. с аберрантным проведением по типу блокады левой ножки пучка Гиса, 23 пробежки предсердной тахикардии (максимальное количество комплексов — 9).

На фоне лечения в стационаре (хлоропирамин (блокатор гистаминовых Н1-рецепторов) с 07.08.2024 по 12.08.2024 40 мг 2 раза в сут. внутривенно струйно, дексаметазон 4 мг внутривенно струйно 07.08.2024 и по 8 мг в 250 мл 0,9% натрия хлорида с 08.08.2024 по 12.08.2024, а также терапия ОИМ в сочетании с ФП и другими наджелудочковыми нарушениями ритма — клопидогрел, аторвастатин, лизиноприл, амиодарон, ривароксабан, пантопразол) наблюдалось улучшение состояния, ангинозная боль не рецидивировала. АД стабилизировалось на уровне 130/80 мм рт.ст., ЧСС 60-65 уд./мин, однако появились папулы на медиальных поверхностях плеч и голеней. Пациент был направлен на консультацию дерматовенеролога. 14.08.2024 дерматовенерологом поставлен диагноз: лекарственная токсикодермия на декстран, стадия регресса. Рекомендовано: гипоаллергенная диета, фексофенадин (антигистаминное средство системного действия) 180 мг № 10, мазь клобетазол 2 раза в сут. В дальнейшем токсикодермия регрессировала.

Пациент выписан на 9 сутки ОИМ.

Основное заболевание: ишемическая болезнь сердца: не-Q-образующий нижне-боковой ИМ II типа 07.08.2024 (СК I типа).

Конкурирующее заболевание: аллергическая реакция по типу анафилактического шока 07.08.2024 на внутривенное введение декстрана. Лекарственная токсикодермия на декстран, стадия регресса.

Фоновое: ГБ 3 стадии. Целевой уровень АД достигнут. Риск 4. Избыточная масса тела.

Осложнения: Killip II. Пароксизм ФП со спонтанным восстановлением синусового ритма 07.08.2024 г. EHRA IIb. Эпизоды миграции суправентрикулярного ритма. Редкая одиночная желудочковая экстрасистолия. Редкая одиночная и парная политопная наджелудочковая с абберантным проведением, с эпизодами би- и тригеминии экстрасистолия. Пробежки предсердной тахикардии.

Сопутствующий диагноз: эритремия. Цереброваскулярная болезнь: хроническая ишемия головного мозга 1 стадии.

Особенность данного клинического случая — развитие СК I типа на плазмозамещающий раствор — декстран, а также многокомпонентность развития ОИМ, обусловленного не только эндотелиальной дисфункцией с возможным спазмом КА, что подтверждается динамическими изменениями на ЭКГ, но и гипотензией, возникшей вследствие анафилактического шока.

Отсутствие чётких рекомендаций по диагностике и лечению СК определяет сложность ведения таких пациентов, что требует сочетания лечения острой аллергической реакции и ОИМ.

Так как адреналин способен вызвать/усилить спазм КА и вторично способствовать активации тромбоцитов посредством симпатической стимуляции, применять его стоит с осторожностью, преимущественно при отёке гортани и анафилактическом шоке [5]. Адреналин усугубляет ишемию, удлиняет интервал QT и может спровоцировать аритмию. β-блокаторы могут вызвать/усилить спазм КА из-за отсутствия антагонизма α-адренергических рецепторов. В связи с этим их также применять следует с осторожностью, отдавая предпочтение антагонистам медленных кальциевых каналов. При этом необходимо помнить, что последние могут спровоцировать или усугубить имеющуюся у пациента гипотензию. Противоаллергические препараты также должны применяться с осторожностью, т.к. могут вызвать дегрануляцию тучных клеток и привести к повторной аллергической реакции [6][7].

В представленном случае лечение пациента проводилось в соответствии с клиническими рекомендациям "ОИМ с подъёмом сегмента ST электрокардиограммы" [8] с применением внутривенного раствора адреналина гидрохлорида (обосновано введён бригадой скорой медицинской помощи), дексаметазона и хлоропирамина для лечения анафилактического шока, фексофенадина, а также клобетазола пропионата для лечения лекарственной токсикодермии. При этом в связи с имеющимися нарушениями ритма сердца, способностью β-адреноблокаторов вызывать спазм КА и невысокими показателями АД пациенту планово назначены амиодарон и ривароксабан в сочетании с клопидогрелом, а от тройной антитромботической терапии решено воздержаться, т.к. стентирование КА не проводилось.

Необходимо отметить, что в клинических рекомендациях "ОИМ с подъёмом сегмента ST электрокардиограммы" [8] рекомендации по назначению антиагрегантной терапии даны в целом для пациентов с ИМ, без уточнения типа ИМ, в связи с этим в нашей клинике пациентам с ИМ 2 типа антиагрегантная терапия назначается в полном объёме.

Назначение ривароксабана при наличии единственного пароксизма в остром периоде ИМ обусловлено тем, что ещё в клинических рекомендациях 2016 г. Европейского общества кардиологов по лечению пациентов с ФП впервые сделан акцент на целесообразность антикоагулянтной терапии у пациентов с единственным пароксизмом ФП при ОИМ [9]. В связи с тем, что в 2016 г. в Российской Федерации отсутствовали отечественные клинические рекомендации, деятельность врачей осуществлялась в соответствии с клиническими рекомендациями Европейского общества кардиологов и с 2016 г. пациентам с ФП и ОИМ при наличии единственного пароксизма ФП назначалась пероральная антикоагулянтная терапия. Необходимо отметить, что более детализированные и конкретные рекомендации в отношении этой группы пациентов были даны только в российских клинических рекомендациях 2024 г. "ОИМ с подъёмом сегмента ST электрокардиограммы", в которых указано, что "у пациентов с ИМ с подъёмом сегмента ST ЭКГ и впервые возникшей в острой фазе заболевания ФП рекомендуется рассмотреть вопрос о назначении оральных антикоагулянтов на неопределённо долгий срок, с переоценкой всей антитромботической терапии в зависимости от риска развития тромбоэмболических осложнений по шкале CHA2DS2-VASc и риска кровотечений по шкале HAS-BLED" [10]. В связи с тем, что пациент — мужчина, который имеет 2 балла по шкале CHA2DS2-VASc (ГБ и ИМ), есть все показания для назначения длительной терапии пероральными антикоагулянтами. Более того, наличие частой наджелудочковой экстрасистолии позволяет предположить, что у пациента уже имеется субклиническая ФП.

Наличие ГБ и ИМ также определило очень высокий риск сердечно-сосудистых осложнений в дальнейшем и назначение статина с целью снижения уровня холестерина липопротеидов низкой плотности <1,4 ммоль/л или >50% от исходного уровня [11].

Дискусcионным является применение амиодарона. Данный препарат был назначен исходя из того, что у пациента имелись пароксизм ФП и симптомная экстрасистолия. Назначение других антиаритмических препаратов ограничено тем, что антиаритмики IC класса пациенту противопоказаны в связи с наличием структурной патологии сердца — ИМ. Применение антиаритмиков II класса (β-блокаторов) не рекомендовано из-за предполагаемого вазоспазма и невысокого АД, от назначения антиаритмиков IV класса также отказались по причине ОИМ (рутинно не рекомендуются + невысокое АД). Антиаритмик III класса соталол также не мог быть назначен пациенту с ОИМ.

Необходимо отметить, что так как СК в основном описывается в виде отчётов о клинических случаях, показатели смертности существенно различаются — от 0 до 50% [12]. В одном ретроспективном исследовании, включавшем данные 235 420 пациентов, госпитализированных по поводу аллергии, гиперчувствительности, анафилаксии или анафилактических реакций в период с 2007 г. по 2014 г. уровень смертности составил 7% [12][13]. В работе С. С. Якушина и cоавт. показано, что летальность при СК составляет ~5,5% [5].

На прогноз СК влияют разные факторы, в т.ч. сопутствующие заболевания, чувствительность, место реакции антител с антигенами, способ попадания аллергена в организм, концентрация аллергена, количество аллергенов, воздействию которых подвергается пациент и сила первоначальной аллергической реакции [14].

Данный клинический случай подчеркивает важность развития концепции "ответственного самолечения" [15] и недопустимость привычного "самолечения", которое, по данным А. Н. Покида и соавт., широко распространено среди населения [16]. Так, в анализируемой авторами выборке из 1500 человек в возрасте 18 лет и старше установлено, что "в случае возникновения какого-либо недомогания или болезни каждый второй взрослый респондент старше 18 лет предпочитает лечиться самостоятельно, используя разные лекарства или народные средства". Похожие данные получены и рядом других исследователей, что описано в цитируемой статье [16].

Интересным является факт, что самолечение распространено и среди врачей. Например, в Швейцарии только каждый пятый врач наблюдается у врача общей практики [17], а распространённость самолечения среди медицинских работников, согласно источникам литературы, превосходит 50% [18]. В Эфиопии этот показатель составляет 67,5% [19]. Данные российских исследований неоднозначны: в них частота самолечения врачей колеблется от 11,5 [20] до 86% [21].

В представленном клиническом случае реакция гиперчувствительности, которая привела к аллергическому ОИМ, или СК 1 типа, вызвана плазмозамещающим раствором декстраном, применяемым пациентом в ходе самолечения. Данное клиническое наблюдение показывает необходимость знаний об аллергическом ОИМ, являющимся опасным для жизни состоянием, независимо от причины аллергической реакции и типа СК. Следует помнить о возможности развития СК практически на любой лекарственный препарат, а также избегать самолечения и проводить профилактические консультации о последствиях самолечения.