У пациентов с симптомами сердечной недостаточности (СН) часто наблюдается дисфункция левого предсердия (ЛП), которая может быть первым объективным признаком клинической манифестации СН с сохраненной фракцией выброса (СНсФВ) [1]. Большинство современных неинвазивных методов диагностики диастолической дисфункции и/или СНсФВ основаны на определении увеличения объема ЛП и/или давления наполнения левого желудочка (ЛЖ) в качестве маркеров его тяжести и продолжительности. Однако дисфункция ЛП у пациентов с СНсФВ может возникать не только за счет повышенного давления наполнения ЛЖ, но и за счет фиброза миокарда и ремоделирования ЛП [2].

Современные возможности двумерной спекл-трекинговой эхокардиографии (СТЭ), позволяют дать количественную оценку продольной деформации миокарда ЛП и выявлять нарушение его функции у пациентов с СНсФВ, особенно у пациентов с сахарным диабетом 2 типа (CД2) [3].

М. Cameli и соавт. продемонстрировали, что нарушение деформации ЛП (ДЛП) в резервуарную фазу значимо ассоциировались с более высокой распространенностью СД2 у пациентов с СНсФВ. Нарушение ДЛП может использоваться для идентификации пациентов с высоким риском неблагоприятных исходов вследствие воздействия СД2, что требует индивидуализированных терапевтических подходов [3].

В метаанализе, включающем 17 исследований, ДЛП оказалась независимым предиктором неблагоприятных исходов у пациентов с СН [4]. Однако диагностическое и прогностическое значение ДЛП у пациентов с СД2 и промежуточной вероятностью СНсФВ изучено недостаточно.

Цель исследования — оценить прогностическое значение ДЛП в фазе резервуара для прогнозирования риска серьезных неблагоприятных сердечно-сосудистых событий у пациентов с СД2 и промежуточной вероятностью СНсФВ в течение 1 года наблюдения.

В проспективное одноцентровое наблюдательное исследование было включено 164 пациента с СД2, средний возраст 61±8 лет, с жалобами на одышку, фракцией выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ) ≥50%. Критериями невключения служили: типичные приступы стенокардии, перенесенный инфаркт миокарда, значительные клапанные или врожденные пороки сердца, а также обострение хронических заболеваний.

Протокол исследования был одобрен локальным этическим комитетом ФГАОУ ВО «РУДН им. Патриса Лумумбы» (протокол от 23.11.2023 № 0301-08/03). Одобрение и процедуру проведения протокола получали по принципам Хельсинкской декларации. Все пациенты подписали форму добровольного информированного согласия на публикацию медицинской информации.

На первом этапе все пациенты прошли комплексное скрининговое обследование, включавшее: эхокардиографическое исследование (ЭхоКГ) с детальной оценкой структурно-функциональных параметров сердца и определение уровня N-концевого промозгового натрийуретического пептида (NT-proBNP).

На втором этапе проводилась стратификация вероятности СНсФВ с использованием шкалы HFA-PEFF [5][6] (табл. 1). При наличии 1 балла и менее диагноз СНсФВ считался маловероятным, 5 и более баллов –подтвержденным, от 2 до 4 баллов — вероятность СНсФВ была промежуточная. Результаты стратификации по данной шкале у исследуемой когорты наглядно представлены на рис. 1, где показано распределение пациентов по трем категориям вероятности СНсФВ. 

Окончательная группа исследования составила 58 пациентов с промежуточной вероятностью СНсФВ (набравших 2-4 балла по шкале HFA-PEFF), которым проводилось стандартное физикальное, лабораторное и инструментальное обследование. ЭхоКГ проводили на аппарате VIVID Е90 (GE, Healthcare). Для расчета значения ДЛП с акцентом на его резервуарную функцию при помощи опции СТЭ, использовалась рабочая станция EchoPAC (версия 201) с последующей постобработкой. Фаза резервуара, начинается в конце диастолы желудочков с закрытия митрального клапана и продолжается до его открытия. На протяжении этой фазы происходит заполнение ЛП кровью из легочных вен, его растяжение с развитием положительного напряжения.

Для подтверждения диагноза СНсФВ пациентам выполнялся диастолический стресс-эхокардиографический тест (ДСТ) с физической нагрузкой на горизонтальном велоэргометре (ВЭМ) Schiller Ergosana ERG 911S/LS с оценкой параметров трансмитрального кровотока, индекса диастолического наполнения ЛЖ (Е/е’), индексированного объема ЛП и скорости трикуспидальной регургитации (ТР).

Исследование начиналось с нагрузки 25 Вт с постоянным ее повышением на 25 Вт каждые 3 мин со скоростью 60 об./мин до достижения целевой частоты сердечных сокращений (ЧСС) (85% от максимальной ЧСС), либо до появления симптомов, ограничивающих дальнейшее проведение теста. Оценка соотношения Е/e’ и скорости ТР проводились исходно, на каждой ступени нагрузки и на высоте нагрузки, а также в восстановительном периоде через 1-2 мин после прекращения нагрузки [7]. Положительным ДСТ считали повышение значения Е/e′ ≥15 на нагрузке, что добавляло 2 балла, а повышение Е/e′≥15 с одновременным увеличением скорости ТР >3,4 м/с — 3 балла [5]. Это позволяло пациенту набрать достаточное количество баллов для подтверждения диагноза СНсФВ. ДЛП измеряли с помощью СТЭ с частотой кадров от 40/с до 80/с, анализируя комбинированную 4- и 2-камерную проекцию (среднее значение из 6 сегментов ЛП) [8] (рис. 2). ДЛП в фазу резервуара оценивали как пиковое положительное значение деформации, соответствующее периоду между r и зубцом T на электрокардиограмме, и выражали в процентах. Аномальные значения были установлены на уровне ≤18% для ДЛП [8][9]. 

В качестве конечной точки использовали смертность от всех причин и повторные госпитализации, связанные с сердечно-сосудистыми событиями. Данные были получены в единой медицинской информационно-аналитической системе, а также по данным телефонных контактов через год наблюдения.

Для статистической обработки данных использовали программы MedCalc Software VAT Version 19.0 и IBM SPSS Statistics (версия 26.0). Количественные переменные описывали как среднее арифметическое значение (М) и стандартное отклонение среднего значения (SD) (при нормальном распределении) или как медиану (Me) и интерквартильный размах (IQR) (при асимметричном распределении). Значимым считали уровень р <0,05.

Клинико-демографическая, лабораторно-инструментальная и гемодинамическая характеристика включенных пациентов с промежуточной вероятностью СН представлена в табл. 2 и 3. Наиболее частыми коморбидными состояниями были артериальная гипертония (91%), ожирение (43%) и хроническая болезнь почек (34,4%). Медиана уровня NT-proBNP составила 94,10 пг/мл.

По данным ДСТ пациенты были разделены на 2 группы: в 1-ю группу вошли 41 (70,7%) пациент с отрицательным, во 2-ю группу — 17 (29,3%) пациентов с положительным результатом ДСТ. Пациентам с положительным диастолическим стресс-тестом, набравшим >5 баллов по шкале HFA-PEFF, была диагностирована СНсФВ. При сравнительном анализе двух групп пациенты с СНсФВ были статистически значимо старше, имели более высокие значения NTproBNP и более низкие значения ДЛП как в покое, так и на на фоне нагрузки (p <0,001) (табл. 4). Кроме того, у пациентов с ДЛП ≤18% отмечалось повышение давления наполнения ЛЖ (E/e’) на фоне физической нагрузки (рис. 3).

Для более глубокого анализа прогностической значимости ДЛП был проведен регрессионный анализ Кокса, который показал, что ДЛП имеет независимую прогностическую ценность в оценке рисков общей смертности и повторных госпитализаций (табл. 5).

За период наблюдения неблагоприятные исходы зарегистрированы у 9 (15%) пациентов с СД2 и установленной СНсФВ, 8 случаев госпитализации по сердечно-сосудистым причинам (5 пациентов были госпитализированы с декомпенсацией СН, 2 — с острым инфарктом миокарда, и у 1 пациента впервые диагностирована фибрилляция предсердий). За период наблюдения зарегистрирован 1 случай сердечно-сосудистой смерти.

Зависимость риска развития комбинированной конечной точки от ДЛП ≤18% по данным анализа кривых Каплана–Мейера была статистически значимой в группе пациентов с СНсФВ (Log Rank 14,72, p <0,001) (рис. 4).

В проведенном исследовании пациенты с подтвержденным диагнозом СНсФВ в состоянии покоя демонстрировали снижение ДЛП (18,58±2,47%). В этой группе на фоне нагрузки показатель ДЛП снижался еще больше, тогда как во второй группе (с отрицательным ДСТ) он, напротив, увеличивался (16±1,54% vs 31,5±3,21%). ДЛП включает деформацию резервуара, деформацию проводника и сократительную деформацию, а резервуарная функция является параметром, наиболее широко используемым для оценки прогноза у пациентов с СН [10]. В результатах представленного исследования отражены значения резервуарной фазы ДЛП.

Полученные данные согласуются с результатами, полученными у пациентов с ХСН как с сохранной, так и со сниженной ФВ ЛЖ, в котором отмечается снижение функций ЛП, а также параметра глобальной продольной ДЛП [11].

По данным S. M. Aung и соавт. в небольшой группе амбулаторных пациентов с симптомами СН ДЛП <17,5% позволяла выявлять СНсФВ с чувствительностью 89% и специфичностью 55% [12].

Исследование Е. С. Мазура и соавт. показало, что снижение ДЛП в фазе резервуара <23% позволяет прогнозировать положительный результат ДСТ с вероятностью 88,9% (76,5-95,2%) у пациентов с артериальной гипертонией [13]. В проведенном исследовании авторы ориентировались на значения ДЛП, предложенные Европейским консенсусом, соответствующее пороговому уровню, рекомендуемому для диагностики повышенного давления наполнения ЛЖ у пациентов с СНсФВ [8][9]. ДЛП в фазе резервуара ≤18% выходит за рамки нормального диапазона для всех возрастных групп и обоих полов и свидетельствует о повышенном давлении наполнения ЛЖ.

СД2 является самостоятельным фактором риска развития СН [14]. Многочисленные эпидемиологические и клинические исследования показали, что распространенность СД2 у пациентов с СНсФВ составляет приблизительно около 30-40% [15][16]. Таким образом, в условиях высокой коморбидности СД2 и СНсФВ обоснованным представляется исследование предикторов, способных оптимизировать ведение таких пациентов. Настоящее исследование посвящено оценке роли ДЛП в качестве показателя функции ЛП, который может играть важную роль в ранней диагностике и стратификации риска у пациентов с СД2 и подозрением на СНсФВ. Полученные результаты подтверждают, что снижение ДЛП в фазе резервуара, особенно при физической нагрузке, может быть маркером неблагоприятного прогноза, требующим более активного ведения таких пациентов.

М. Н. Алёхин и соавт., анализируя литературные источники и опираясь на собственный опыт, акцентируют внимание на значимости анализа ДЛП, предлагают использовать его как еще один инструмент в арсенале современной ЭхоКГ, для пациентов с имеющейся или подозреваемой СН [17].

Сообщалось, что ДЛП в фазе резервуара сильнее коррелирует с конечно-диастолическим давлением ЛЖ, по сравнению с индексом объема ЛП или E/e> [9]. В недавно опубликованном изобретении К. Казуки и соавт. была предложена новая система подсчета баллов (ESE-score) для диагностики СНсФВ на основе стресс-ЭхоКГ. Шкала ESE включает три параметра ЭхоКГ: ДЛП в фазе резервуара <20%; соотношение E/e' ≥13 и появление легкого застоя при направлениях. Это еще раз приводит к измерению оценки ДЛП в дополнение к стандартным параметрам ЭхоКГ [18].

Таким образом, оценка ДЛП с помощью СТЭ может служить основанием для выявления пациентов с СД2 и промежуточной диагностики СНсФВ, свидетельствующих о высоком риске сердечно-сосудистых заболеваний, и оказания персонализированному лечению их.

Ограничения исследования

Ограничениями исследований являются малый размер выборки и одноцентровый характер исследований, которые ограничивают статистическую мощность и возможность экстраполяции результатов на более демографический уровень.

Длительность наблюдения составила 1 год, что не позволяет оценить долгосрочные последствия изменений ДЛП у пациентов с СД2 и СНсФВ.

Измерение ДЛП провода произошло с помощью спекл-трекинговой ЭхоКГ, точность которой может подтвердить производитель ультразвукового изображения и опыт исследователя.

Учитывая распространенность артериальной гипертонии, ожирения и заболеваний почек в выборке, невозможно полностью исключить их влияние на результаты исследования.

В ходе исследования установлено, что у пациентов с СД2 и промежуточной проверкой СН снижение ДЛП в фазе резервуара ≤18% является значимым предиктором неблагоприятных сердечно-сосудистых событий в течение года наблюдения. Кроме того, установлено, что снижение ДЛП на фоне физической нагрузки коррелирует с повышенным давлением наполнения ЛЖ (Е/е') и обеспечением наличия СНсФВ. Таким образом, оценка ДЛП с использованием СТЭ может служить основанием для ранней диагностики и прогнозирования неблагоприятных исходов у пациентов данной категории, что обеспечивает оптимизацию их лечения и поддержания прогноза.