Фибрилляция предсердий (ФП) является одной из наиболее часто встречающихся наджелудочковых аритмий [1]. Распространенность ФП в общей популяции в настоящее время составляет от 2 до 4%. К 2050 г. ожидается рост заболеваемости более чем в два раза, что связано как с увеличением продолжительности жизни населения, так и с развитием методов амбулаторного мониторирования сердечного ритма [2]. В Российской Федерации (РФ) около 2,3 млн населения страдают ФП [3]. Прогресс в использовании медикаментозной терапии и хирургических методов привел к значительным успехам в лечении ФП. Радиочастотная абляция (РЧА) занимает ведущее место в лечении пациентов, резистентных к медикаментозной терапии [4]. В среднем за год в РФ выполняется около 8000-10000 процедур РЧА [5][6], однако, в РФ имеются лишь единичные исследования, описывающие долгосрочную эффективность катетерной абляции (КА) [7][8].

Цель исследования — сравнить эффективность оперативного вмешательства в объеме РЧА устьев легочных вен в когорте пациентов, прооперированных в период с 2016 по 2018 гг., с когортой пациентов, прошедших процедуру в период с 2021 по 2022 гг., а также влияние отдельных факторов на частоту рецидивов аритмии после оперативного лечения.

До включения в исследование у всех пациентов было получено письменное информированное добровольное согласие. Исследование было одобрено межвузовским комитетом по этике. Дизайн исследования представлял собой последовательное включение пациентов в две когорты. В первую когорту были включены пациенты в период с 2016-2018 гг. — всего 78 человек; во вторую — 92 пациента в период с 2021 по 2022 гг. Всем больным было проведено оперативное вмешательство в объеме РЧА.

Бедренную вену пунктировали на уровне 2 см ниже паховой связки и на 1,5-2 см медиальнее бедренной артерии. Далее по проводникам позиционировали два транссептальных интродьюсера в правом предсердии на уровне верхней полой вены. Для проведения датчика внутрисердечной эхокардиографии (ЭхоКГ) использовали короткий интродьюсер диаметром 11 Fr. Далее проводилось насыщение гепарином. Целевое значение активированного свертывания крови было больше 350 сек. Датчик позиционировали в правом предсердии, под его контролем пунктировали межпредсердную перегородку. Контроль активированного свертывания крови выполнялся через 20 мин после введения гепарина. Использовали систему трехмерной навигации «Carto 3™ Biosense Webster» (США). Применяли аблационный электрод с возможностью измерения силы прижатия — «ThermoCool SmartTouch» (США). Аблационные точки формировали с помощью программного обеспечения «CARTO VISITAG Module» (США). Выполнялась антральная изоляция устьев легочных вен. РЧА осуществляли, отступая от устьев легочных вен на 1-1,5 см, с достижением индекса абляции 550 по передней стенке, 450 по задней стенке, с оценкой эффекта спустя 20 мин после воздействий. Аблационный электрод удаляли, с сохранением на месте интродьюсера. Далее позиционировали диагностический электрод. С целью оценки блока входа и выхода в легочные вены использовали диагностический двадцатиполюсный электрод «Lasso» (США). Через 20 мин повторно оценивали блок входа и блок выхода. Критериями эффективности процедуры было достижение блока входа и блока выхода из легочных вен. Контроль активированного свертывания крови — 330-270 сек. Контроль отсутствия гемоперикарда проводился с применением внутрисердечного ультразвукового исследования. В когорте 1 гемостаз достигался прижатием. В когорте 2 гемостаз осуществлялся прошиванием [9][10]. Закрытие мест пункций проводилось асептическими наклейками.

Ряду пациентов при наличии показаний в соответствии с действующими клиническими рекомендациями после изоляции устьев легочных вен также проводилась РЧА кавотрикуспидального истмуса [11]. Всем пациентам через 2 часа после операции проводили контрольную ЭхоКГ.

В первой когорте количество процедур РЧА изоляции устьев легочных вен, проведенных совместно с РЧА кавотрикуспидального истмуса, составило 15, во второй когорте — 23, по данному критерию когорты не различались (р=0,369) (табл. 1).

Критериями включения были: возраст старше 18 лет; наличие ФП и трепетания предсердий, зафиксированных по данным электрокардиографии (ЭКГ) или суточного мониторирования ЭКГ по Холтеру (ХМ ЭКГ), длительностью 30 сек. и более; необходимость приема антикоагулянтной терапии; наличие показаний для проведения РЧА и согласие пациента на данное вмешательство.

Критериями невключения являлись: наличие противопоказаний для проведения РЧА, невозможность проведения чреспищеводной ЭхоКГ, беременность, тяжелые онкологические и общесоматические заболевания с ожидаемой продолжительностью жизни менее трех лет; наличие психических нарушений, препятствующих проведению данного исследования, наличие в анамнезе тромбоза глубоких вен нижних конечностей и тромбоэмболии легочной артерии.

Критерием исключения был отказ пациента от дальнейшего участия в исследовании.

Всем больным за время госпитализации было проведено предоперационное обследование: клинический и биохимический анализы крови, коагулограмма, электрокардиография, ЭхоКГ, чреспищеводная ЭхоКГ (выполненная не позднее 48 ч перед проведением РЧА), ХМ-ЭКГ. Также была проведена оценка почечной функции, оценивалось наличие сопутствующей патологии. После перенесенного оперативного вмешательства осуществлялся телефонный или личный контакт с пациентами на сроках 3, 6 и 9 мес.: оценивалась частота рецидивов ФП после выполненной РЧА, учитывались сроки возникновения рецидивов, прием антиаритмических препаратов и антикоагулянтов, проведенные хирургические вмешательства, а также возможные осложнения. В отдельных случаях пациенты самостоятельно сообщали о развитии рецидивов. Все рецидивы ФП и осложнений подтверждались медицинской документацией.

Статистическая обработка результатов исследования была проведена с помощью языка программирования R v4.2. Для количественных показателей определялся характер распределения (c помощью теста Шапиро-Уилка), среднее значение, стандартное отклонение, медиана, межквартильный, 95% доверительный интервал (ДИ), минимальное и максимальное значения. Для категориальных и качественных признаков определялась доля и абсолютное значение. Сравнительный анализ категориальных и качественных признаков был проведен с использованием критерия Хи-квадрат Пирсона, при его неприменимости использовался тест Фишера. Для оценки влияния факторов на конечные точки проводился регрессионный анализ с построением уравнений логистической регрессии. В качестве критического уровня значимости принято значение p <0,05.

Клинико-демографические характеристики когорт представлены в табл. 1, табл. 2. В когорте 1 преобладали пациенты женского пола, а также отмечался более длительный стаж аритмии. В когорте 1 регистрировалось более широкое применение лаппаконитина гидробромида, напротив, в когорте 2 отмечено полное отсутствие данного препарата на фоне увеличения назначений блокаторов кальциевых каналов. При этом в когорте 2 возросла доля пациентов без антиаритмической терапии при поступлении.

За время наблюдения после проведенного хирургического лечения в объеме изоляции устьев легочных вен было зарегистрировано 27 рецидивов ФП среди пациентов, входящих в состав первой когорты, и 16 рецидивов ФП у пациентов во второй когорте. Другие виды наджелудочковых аритмий зафиксированы не были. Персистирующая форма ФП наблюдалась у 5 пациентов с рецидивами в первой когорте и у 5 — во второй когорте.

В табл. 3 отображена частота рецидивов ФП на разных сроках наблюдения. В первой когорте чаще возникали рецидивы на ранних сроках наблюдения, вторая когорта характеризовалась более длительным удержанием синусового ритма. Суммарная оценка данных продемонстрировала преобладание рецидивов ФП у пациентов в первой когорте, что отражает текущую клиническую практику: раннее применение РЧА у пациентов с меньшей продолжительностью аритмии; накопление опыта хирургов.

Для оценки предикторов рецидивов ФП был проведен однофакторный анализ. В табл. 4 представлен ряд показателей, которые самостоятельно или в комбинации с другими факторами риска способны оказывать влияние на развитие рецидивов ФП, приведена оценка их значимости. Были отобраны факторы, которые были включены в единую многомерную модель: принадлежность ко второй когорте, постинфарктный кардиосклероз, фракция выброса левого желудочка. Среди антиаритмических препаратов в многомерную модель был отобран прием бета-адреноблокаторов, остальные антиаритмические препараты значимого влияния на частоту рецидивов ФП не продемонстрировали (табл. 5). По результатам сравнительного и регрессионного анализа выбранных факторов выявлено, что принадлежность ко второй когорте статистически значимо снижала риск рецидивов ФП (отношение шансов (ОШ) 0,46, 95% ДИ [ 0,21; 0,97], р=0,04), в то время как наличие инфаркта миокарда (ИМ), напротив, увеличивало его (ОШ 12,08, 95% ДИ [ 1,46; 251,25], р=0,03).

Осложнения, зафиксированные в течение исследования, представляли собой четыре случая гемоперикарда интраоперационно, один кардиоэмболический инсульт в первой когорте пациентов. Во второй когорте зафиксирован один случай гемоперикарда и один случай кардиоэмболического инсульта. Летальных исходов не было.

В исследовании была изучена эффективность КА устьев легочных вен в когорте пациентов, которым была проведена процедура РЧА в период с 2016 по 2018 гг. в сравнении с когортой пациентов набранных в период с 2021 по 2022 гг. Выявлено, что в период от 9 до 12 мес. эффективность РЧА в когорте 2 превысила на 17,2% успех оперативного вмешательства в когорте 1. Международные наблюдения в последние десятилетия свидетельствуют о положительной динамике эффективности РЧА при ФП, отражающие накопление опыта применения метода [8][12-13]. Так, в регистрах 2010 г. отмечается 46,6% успешного удержания синусового ритма в течении года при пароксизмальной ФП [8][12]. В исследовании G. Mugnai и соавт. 2016 г. описана частота рецидивов аритмии 69% у пациентов, которые имели персистирующую ФП. Частота рецидивов у пациентов с пароксизмальной ФП составила 9,3% [13]. По данным международного регистра КА, в 2018 г., через год наблюдения отсутствие рецидивов тахиаритмии в группе, включенной в РФ, было зарегистрировано в 66% случаев, в других странах — у 75%, однако в данном исследовании в качестве рецидива учитывались устойчивые эпизоды любой суправентрикулярной тахикардии [14]. Эти значения соответствуют полученным в представленном исследовании в первой когорте пациентов — эффективность РЧА составила 65%. В крупном исследовании, включавшем в себя 2681 пациентов, опубликованном в 2020 г. сообщалось о 25% рецидивов ФП через 12 мес. после проведения РЧА [15]. В международном протоколе, опубликованном в январе 2023 г. P. M. Kistler и соавт., сообщается о сохранении синусового ритма и отсутствии любых видов суправентрикулярных аритмий у 53,6% пациентов через год после изоляции устьев легочных вен и об отсутствии ФП у 72% из них [16]. В проведенном исследовании эффективность РЧА в когорте пациентов, набранных в период 2021-2022 гг. была выше и составила 82,6%.

В последние годы наблюдается тенденция к сокращению средней продолжительности ФП у пациентов, направляемых на РЧА. В работах, проведенных в период 2010-2011 гг. длительность ФП составляла 1,5-6 лет [8][17], в 2016-2017 гг. этот показатель составлял 4,3-4,7 лет [18][19]. В современных наблюдениях этот показатель значительно уменьшился: в 2023 г. по данным J. Maurhofer и соавт. средняя продолжительность ФП составила 11,5 мес., а в 2024 г. в исследовании E. Anter и соавт. — 1,3 года [20][21]. Аналогичную динамику отражают представленные нами данные: если в когорте пациентов, включенных в период с 2016 по 2018 гг. средняя длительность ФП составила 66 мес., то в когорте пациентов 2021-2022 гг. этот показатель уменьшился в два раза. Однако для подтверждения этой динамики требуются дополнительные исследования с унифицированными критериями оценки [8][17-22].

Одним из аспектов представленного исследования является поиск факторов, влияющих на рецидив аритмии после РЧА.

Одномоментное проведение РЧА изоляции устьев легочных вен совместно с РЧА кавотрикуспидального истмуса изучалось неоднократно. Например, в исследовании J. Romero и соавт. добавление абляции кавотрикуспидального истмуса к изоляции устьев легочных вен не изменяло отдаленные результаты у пациентов с ФП, независимо от наличия или отсутствия типичного трепетания предсердий в анамнезе [23]. Исследование D.C. Shah и соавт. показало аналогичные результаты [24]. Вышеописанные данные согласуются с результатами нашего исследования: комбинация у пациента ФП и трепетания предсердий, с последующим выполнением РЧА изоляции устьев легочных вен совместно с РЧА кавотрикуспидального истмуса была рассмотрена как фактор риска рецидива ФП, однако значимого влияния на частоту рецидивов аритмий не продемонстрировала (р=0,33).

Согласно полученным результатам, наличие ИМ в анамнезе существенно увеличивает риск повторных эпизодов ФП после оперативного вмешательства. Однако, анализ международных данных демонстрирует неоднозначные результаты: часть наблюдений подтверждают эту взаимосвязь, тогда как другие работы не находят статистически значимую связь. R. A. Winkle и соавт. разработали шкалу CAAP-AF для оценки риска рецидива ФП. В их исследовании ключевыми факторами риска были определены: ишемическая болезнь сердца, размер левого предсердия, возраст пациентов, форма ФП, количество неэффективных антиаритмических препаратов и женский пол [25]. Позднее была предложена шкала ATLAS, в которой наличие сердечно-сосудистых заболеваний, включая ишемическую болезнь сердца, не показало значимого влияния на рецидивы аритмии [26]. Другая шкала, опубликованная в 2020 г., SCALE-CryoAF, учитывает структурные поражения миокарда, ишемическую болезнь сердца, диаметр левого предсердия, блокаду левой ножки пучка Гиса, ранние рецидивы ФП и персистирующий тип ФП как значимо влияющие на прогноз пациентов после абляции. При этом прием бета-адреноблокаторов, проанализированный в данном исследовании, не показал своей значимости в перспективе удержания синусового ритма у пациентов после РЧА, что согласуется с результатами нашего исследования. Ретроспективный анализ 241 случая подтвердил прогностическую ценность шкалы SCALE-CryoAF в оценке риска очень поздних рецидивов ФП. [27]. Систематический обзор E.M. Balk и соавт. не выявил убедительных доказательств связи между перенесенным ИМ и частотой рецидивов ФП после РЧА [28]. В то же время M.D. Zink и соавт. подчеркивают, что ишемическая болезнь сердца остается значимым фактором риска рецидивов ФП у пациентов после РЧА, в то время как применение любых антиаритмических препаратов, не было связано со снижением риска рецидива аритмии, что подтверждается и нашим исследованием. [29]. Таким образом, влияние постинфарктного кардиосклероза на эффективность РЧА остается вопросом, требующим более глубокого изучения. Ассоциация между ИМ и ФП анализировалась в ряде исследований, где в качестве объяснения механизмов взаимосвязи рассматривались теории общности факторов риска развития этих заболеваний. По другой версии, генез нарушений ритма может быть обусловлен ограничением кровотока по ветвям огибающей артерии. Ишемия и некроз предсердий приводят к накоплению аденозина, обладающего проаритмогенным эффектом, а также к нарушению генерации и проведения импульсов. Еще одной версией, объясняющей повышенную частоту рецидивов ФП, является ремоделирование и увеличение объема предсердий после перенесенного ишемического события на фоне перегрузки левого желудочка [30][31]. Вероятнее всего причина корреляции ФП и ИМ имеет смешанный характер. Пациенты с ИМ в анамнезе требуют более пристального наблюдения в послеоперационном периоде и более тщательного отбора при планировании РЧА.

Исследование было одноцентровым и включало в себя ограниченное количество больных. Срок наблюдения составил 12 мес. Оценено ограниченное количество факторов, влияющих на частоту рецидивов ФП. Для получения полноценной модели прогнозирования необходимо провести более широкую оценку факторов, влияющих на частоту рецидивов ФП, в проспективном исследовании с более длительным сроком наблюдения.

Успех проведения РЧА-изоляции устьев легочных вен зависит от множества факторов, что подтверждают полученные результаты. При сравнении когорт пациентов отмечалась значимая разница в удержании синусового ритма, что могло быть обусловлено различием длительности существования ФП между когортами, а также накоплением опыта оперирующих хирургов. Перенесенный в анамнезе ИМ также был связан с увеличением частоты рецидивов ФП. Тщательный отбор пациентов перед проведением РЧА с предварительной оценкой факторов риска является предиктором удержания синусового ритма и отсутствия рецидивов ФП в долгосрочной перспективе.

Отношения и Деятельность. Исследование проведено при поддержке Первого Московского государственного медицинского университета им. И. М. Сеченова (Сеченовский Университет)

Relationships and Activities. The study was conducted with the support of the I.M. Sechenov First Moscow State Medical University (Sechenov University).