В последние годы результаты клинических исследований и метаанализов, а также опыт практического применения убедительно продемонстрировали, что прямые оральные антикоагулянты (ПОАК) являются эффективными и безопасными средствами профилактики ишемического инсульта (ИИ) у пациентов с неклапанной фибрилляцией предсердий (ФП) [1-4]. Тем не менее, даже на фоне приёма ПОАК тромбоз ушка левого предсердия регистрируется в 2,73% случаев, преимущественно у пациентов, перенёсших кардиоверсию, а не радиочастотную аблацию, а также у больных с оценкой ≥3 баллов по шкале CHA2DS2-VASc [5].

Назначение ПОАК при ФП проводится с учётом факторов риска осложнений (возраст, масса тела, уровень креатинина и клиренс креатинина), перечень которых варьирует в зависимости от конкретного препарата, при этом дозировка, как правило, не корректируется на основании измерения плазменной концентрации антикоагулянта [6]. Контроль концентрации ПОАК рассматривается лишь в отдельных клинических ситуациях: при развитии кровотечения или тромбообразования, перед экстренными хирургическими и инвазивными вмешательствами, при использовании антидотов, а также у специфических категорий пациентов — так называемых «хрупких» больных, пациентов с дефицитом или избытком массы тела и лиц, получающих противоэпилептическую терапию [7][8].

Исследования, посвящённые измерению уровня ПОАК в плазме, выявили значительную межиндивидуальную вариабельность концентраций для всех препаратов и доз, применяемых в терапевтических режимах [9]. В ряде случаев сопоставление фармакокинетических параметров и ожидаемого клинического ответа требует проведения терапевтического лекарственного мониторинга (ТЛМ) — метода, используемого в клинической практике с середины 1970-х годов и применяемого в сложных клинических ситуациях в неврологии, психиатрии, фтизиатрии и ряде других областей [10].

ТЛМ антикоагулянтов пока не получил широкого внедрения в клиническую практику: этому препятствуют экономические ограничения и отсутствие чётких алгоритмов отбора пациентов, которым такой подход был бы наиболее полезен, поэтому его применение остаётся в основном предметом научных исследований.

Большинство исследований, посвящённых ассоциации низких плазменных концентраций ПОАК с повышенной частотой и тяжестью тромбоэмболических осложнений, направлено на обобщение накопленного опыта и рассматривают возможность снижения риска их возникновения у пациентов с ФП, получающих антикоагулянтную терапию (АКТ), путём измерения исходных уровней ПОАК и коррекции лечения при наличии показаний [11-13].

В отечественной и зарубежной литературе значительное внимание уделяется оценке эффективности и безопасности ПОАК, влиянию лекарственных взаимодействий, а также проблеме низкой приверженности терапии [14-17]. При этом причины выявления низких плазменных концентраций ПОАК у пациентов, регулярно получающих АКТ, остаются до конца не установленными. Ранее опубликованные одноцентровые исследования концентраций ПОАК у пациентов с ФП во время ИИ ограничивались малыми когортами; независимо от использованных методов в них отмечались низкие плазменные уровни ПОАК. В отличие от этих работ, мы использовали высокоэффективную жидкостную хроматографию с тандемной масс-спектрометрией (ВЭЖХ-МС/МС) для прямого количественного определения апиксабана и ривароксабана — метода, признанного эталонным для анализа лекарственных средств [18][19].

Цель исследования — определить плазменные концентрации ПОАК у пациентов с ИИ на фоне ФП и сравнить их с показателями контрольной группы пациентов с ФП без ИИ, также получающих ПОАК.

С 1 апреля 2022 г. по 1 апреля 2023 г. на базе сосудистого центра ММНКЦ им. С. П. Боткина (г. Москва) проведено проспективное когортное исследование, в которое включали пациентов, госпитализированных с ИИ на фоне ФП, подтверждённой медицинской документацией. Диагноз инсульта устанавливался согласно национальным клиническим рекомендациям1. Исследование одобрено локальным этическим комитетом Российской медицинской академии непрерывного профессионального образования (выписка из протокола №18 заседания от 13 декабря 2022 г.).

При поступлении всем пациентам выполняли диагностические исследования: компьютерную томографию головного мозга, ультразвуковое дуплексное сканирование брахиоцефальных артерий, лабораторные анализы (клинический анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови, коагулограмма), а также оценку тяжести инсульта по шкале Национального института здоровья (National Institutes of Health Stroke Scale, NIHSS) [20]. В зависимости от значения по шкале NIHSS пациенты распределялись на четыре группы: лёгкая степень (0-4 балла), средняя степень с выраженным неврологическим дефицитом (5-15 баллов), тяжёлая (16-20 баллов) и крайне тяжёлая (>21 балла).

Критериями включения в исследование служили:

— возраст ≥18 лет,

— подтверждённая ФП с риском инсульта и других тромбоэмболических осложнений по шкале CHA2DS2-VASc ≥1 балл для мужчин и ≥2 баллов для женщин,

— приём ПОАК (апиксабана или ривароксабана) не менее 3 месяцев до госпитализации,

— острый ИИ кардиоэмболического подтипа (по критериям TOAST (Trial of Org 10172 in Acute Stroke Treatment) ИИ делят на пять основных подтипов по этиологии: атеромботический, кардиоэмболический, лакунарный (связанный с окклюзией мелких сосудов), Инсульт другой установленной этиологии, Инсульт неустановленной этиологии (криптогенный)

— срок госпитализации ≤12 часов от дебюта симптомов.

Пациенты, соответствующие критериям включения, составили основную группу исследования.

Для сравнения была сформирована контрольная группа, критериями включения в которую являлись:

— возраст ≥18 лет,

— подтверждённая ФП с риском инсульта и других тромбоэмболических осложнений по шкале CHA2DS2-VASc ≥1 балл для мужчин и ≥2 баллов для женщин,

— приём ПОАК (апиксабана или ривароксабана) не менее 3 месяцев до госпитализации,

— отсутствие острого ИИ или транзиторной ишемической атаки на момент включения и в предшествующие 12 месяцев.

У всех участников было получено информированное согласие на участие и обработку/публикацию обезличенных данных в соответствии с законодательством РФ.

Критериями невключения в исследование являлись (для обеих групп): отсутствие достоверных данных о приёме апиксабана/ривароксабана; пациенты с клапанной ФП (механические протезы, умеренный/тяжёлый митральный стеноз), тяжёлой печёночной недостаточностью (Child–Pugh B/C), атеросклеротическим стенозом внутренней сонной артерии более 50% по данным ультразвукового дуплексного сканирования брахиоцефальных артерий, активным кровотечением, геморрагическим синдромом, врождённым дефицитом лактазы, непереносимостью лактозы или глюкозо-галактозной мальабсорбции, беременностью или грудным вскармливанием.

В обеих группах факт приёма АКТ устанавливался на основании прямого опроса пациентов. При невозможности речевого контакта в основной группе сведения получали от ближайших родственников либо извлекали из Единой медицинской информационно-аналитической системы (ЕМИАС). Наличие ФП подтверждали по данным ЕМИАС, результатам амбулаторных электрокардиографий, выписным эпикризам или заключениям кардиолога на амбулаторном этапе.

Перфузионная компьютерная томография головного мозга выполнялась с последующей оценкой по шкале Alberta Stroke Program Early CT Score (ASPECTS). При наличии показаний проводили инвазивные вмешательства, включая церебральную ангиографию, тромбэктомию или тромбаспирацию из церебральных артерий, а также внутривенный тромболизис.

Определение концентраций ПОАК в плазме крови проводилось по единому протоколу для обеих групп. В контрольной группе взятие венозной крови проводили в вакуумные пробирки с антикоагулянтом калиевой соли этилендиаминтетрауксусной кислоты (ЭДТА-K3) Improvacuter (Guangzhou Improve Medical Instruments Co. Ltd., Китай) объёмом 4-6 мл через 24 часа после последнего приёма ПОАК. В основной группе взятие венозной крови в аналогичные пробирки проводили при поступлении в стационар, до выполнения инструментальных исследований и начала медикаментозной терапии.

Для получения плазмы образцы центрифугировали при 3000 об/мин. в течение 15 мин. Выделенную плазму аликвотировали в пробирки типа «Эппендорф» и замораживали при -70 °C до проведения анализа. Количественное определение целевых соединений выполняли методом ВЭЖХ-МС/МС с использованием хроматографа Agilent 1200 и масс-спектрометра Agilent 6410. Анализ проводили на хроматографической колонке Agilent Extend-C18 (100×2,1 мм, 3.5 мкм) в режиме градиентного элюирования соединений подвижной фазой (0.1% муравьиная кислота в воде/ацетонитриле) при 40 °C. Пробоподготовку образцов перед анализом осуществляли осаждением белков плазмы метанолом, содержащим 0,1% HCl. Объём пробы, вводимой в инжектор хроматографа, составлял 5 мкл. Регистрацию спектров проводили в режиме множественных молекулярных реакций после положительной ионизации молекул на электроспрее. Предел количественного определения целевых соединений составлял 5 нг/мл, значения ниже этого уровня в статье обозначены как концентрации ниже нижнего предела количественного определения ПОАК (НПКО).

Точные пороговые значения концентраций, при которых ПОАК обеспечивают достаточный терапевтический эффект, в настоящее время не установлены. В качестве референсных показателей остаточных концентраций (Css min) ривароксабана и апиксабана в настоящем исследовании использованы данные ранее проведённого фармакокинетического анализа, а также значения ожидаемых остаточных плазменных концентраций при приёме терапевтических доз ПОАК, рекомендованные в 2021 г. [6][21]: в указанных исследованиях остаточные плазменные концентрации находились в диапазоне 6-87 нг/мл при приеме ривароксабана в дозе 20 мг 1 раз в день и 41-230 нг/мл при приеме 5 мг 2 раза в день апиксабана.

Поскольку пациенты получали препараты в различных дозировках (ривароксабан — 10, 15 или 20 мг; апиксабан — 2,5 или 5 мг), значения остаточных концентраций (Css min) нормировали по суточной дозе антикоагулянта (Css min/D).

Статистический анализ результатов исследования проводился с использованием программы IBM SPSS Statistics 26. Различия считались статистически значимыми при значении р<0,05. Проверка количественных показателей в исследуемых группах на нормальность распределения проводилась с помощью критерия Колмогорова–Смирнова с поправкой Лиллиефорса. Количественные переменные, имевшие нормальное распределение, описывали с помощью: средней арифметической (M), стандартного отклонения (±SD) и границ 95 % доверительного интервала (95% ДИ). При распределении, отличном от нормального, переменные описывали с помощью медианы (Me) и межквартильного размаха (Q1-Q3). Оценка с помощью теста Левена нормально распределенных показателей выявило равенство дисперсий в исследуемых группах, таким образом, сравнение проводили с помощью t-критерия Стьюдента. Оценку количественных показателей, имеющих распределение отличное от нормального, осуществляли с помощью критерия Манна–Уитни. Анализ качественных показателей в исследуемых группах проводился с помощью точного критерия Фишера и критерия Хи-квадрат Пирсона.

В соответствии с критериями включения в исследование в основную группу вошли 82 пациента, в контрольную — 130. Группы были сопоставимы по возрасту, массе тела, частоте встречаемости ишемической болезни сердца, сахарного диабета, анемии, а также по частоте применения апиксабана и ривароксабана. В контрольной группе статистически значимо чаще встречались мужчины, хроническая сердечная недостаточность и хроническая болезнь почек стадии G3 по классификации CKD-EPI 2021. Показатели риска инсульта и других тромбоэмболических осложнений по шкале CHA2DS2-VASc, а также риска кровотечения по шкале HAS-BLED были статистически значимо выше в основной группе (табл. 1 и 2).

В обеих группах были выявлены пациенты, получавшие необоснованно сниженные дозы ПОАК, не соответствующие современным клиническим рекомендациям. В основной группе частота таких назначений была статистически значимо выше (45,1%), чем в контрольной группе (19,2%, p<0,001) (табл. 1). Концентрации ПОАК НПКО выявлялись у 52,4% пациентов основной группы по сравнению с 1,5% в контрольной (p<0,001) (см. табл. 1). При подгрупповом анализе НПКО регистрировались у 58,5% пациентов, получавших ривароксабан, и у 41,4% — апиксабан, в контрольной группе соответствующие значения составили 2,5% и 0%, соответственно (p<0,001).

При сравнении подгрупп с концентрацией ПОАК НПКО и с терапевтическим уровнем выявлены одинаково высокая тяжесть инсульта и сопоставимая частота летальных исходов (табл. 3). Следует отметить, что в рамках исследования не оценивались такие потенциально значимые факторы, как генетическая предрасположенность к тромбоэмболическим осложнениям.

Полученные данные согласуются с результатами отечественного исследования, в котором показано, что среди пациентов с ФП, госпитализированных с ИИ, АКТ на момент поступления получали лишь 29,4% пациентов, причём более чем у двух третей доза ПОАК была необоснованно снижена [22]. Кроме того, по данным опроса пациентов с ФП, получивших рекомендации по приёму ПОАК для первичной профилактики тромбоэмболических осложнений, лишь треть продолжала терапию в течение года [23]. Эти данные подчёркивают, что недостаточная частота назначения АКТ и её неадекватная дозировка остаются значимыми проблемами, напрямую связанными с повышенным риском тромбоэмболических осложнений у пациентов с ФП. Проблема неадекватной дозы сочетается с низкой приверженностью терапии, особенно в отношении ПОАК, применение которых не сопровождается субъективным улучшением самочувствия.

До сих пор остается неуточненным диапазон плазменных концентраций для каждого ПОАК, что требует проведения дополнительных клинических исследований. Имеющиеся в литературе сведения о концентрации пероральных антикоагулянтов в плазме у пациентов острым ИИ все еще недостаточны, однако существующие данные указывают на значительную вариабельность их влияния [24]. Так, по данным многоцентрового регистра острого инсульта при использовании ПОАК (RASUNOA) у 25% пациентов концентрации препаратов в плазме крови оказались ниже минимальных [25]. В исследовании китайских ученых, где изучалась концентрация ПОАК и исход инсульта, была обнаружена низкая концентрация ПОАК у 42,9%, а группа с низким уровнем концентрации препарата в крови имела численно более высокий показатель NIHSS (14 vs 9, p=0,37) [26]. Схожие результаты были показаны в одноцентровом регистре, где у 27,7% пациентов, госпитализированных с острым ИИ, наблюдались низкие уровни концентрации ПОАК в плазме при поступлении [27]. У пациентов с ИИ, получавших ривароксабан, низкие уровни концентрации ПОАК в плазме крови были зафиксированы у 66,3% больных [28]. В другом исследовании при измерении плазменных концентраций ПОАК во время инсульта у 9% были выявлены показатели НПКО и более 2/3 отмечалась более низкая концентрация ПОАК, чем ожидалось и тяжесть инсульта у этих пациентов была выше [29]. Сравнивать такие отчеты трудно: в них по-разному определяют, что считать низким уровнем ПОАК в плазме, используют неодинаковые калибровочные методики и не стандартизируют время взятия крови относительно последней дозы. Кроме того, коагуляционные тесты, специфичные для ПОАК и применяемые в экстренных ситуациях (чаще хромогенные анти-Xa тесты), могут заметно уступать по диагностической точности ВЭЖХ-МС/МС, которая является золотым стандартом для точного количественного измерения ПОАК и особенно надежна в области низких концентраций. Показатели концентрации НПКО ПОАК существенно превышают значения, опубликованные другими исследователями. Вероятными причинами могут быть низкая приверженность АКТ как со стороны пациентов (пропуски доз), так и со стороны врачей (необоснованное снижение назначаемых доз). Дополнительным фактором может служить лекарственное взаимодействие: совместный приём препаратов-индукторов изоферментов цитохрома P450 ускоряет метаболизм антикоагулянтов, что приводит к понижению их плазменных концентраций. Эти факторы необходимо учитывать при интерпретации полученных данных и планировании терапии.

В основной группе пациентов с ИИ показатель летальности составил 32,9%, что значительно превышает как показатель смертности от ИИ в целом по отделению неврологии сосудистого центра, где проводилось исследование (12,2%), так и данные отечественных регистров [30][31]. Учитывая вышеизложенное необходимо идентифицировать категории пациентов, склонных к развитию низких концентраций ПОАК и разработать клинические критерии для отбора больных, требующих мониторинга концентраций препарата с целью снижения риска тромботических осложнений. В частности, важно выделить пациентов, у которых применение ПОАК сопровождается повышенной вероятностью формирования субтерапевтических уровней и, как следствие, новым риском тромбоэмболических событий.

В проведенном одноцентровом исследовании у пациентов с ФП, госпитализированных с КЭ ИИ, доля значений концентраций апиксабана/ривароксабана ниже НПКО (LLOQ=5 нг/мл) была существенно выше, чем у сопоставимых пациентов без инсульта, получающих ту же терапию. Этот факт подчёркивает, что у части больных, несмотря на назначение ПОАК, формируется крайне низкая экспозиция препарата. Наиболее вероятные причины значимой доли «НПКО»: (1) пропуски доз в предшествующие 24-48 часов, (2) несоответствующее сниженное дозирование без формальных показаний, (3) лекарственные взаимодействия-индукторы метаболизма/транспортёров. Вклад каждого из факторов в настоящем исследовании количественно не оценивался.

С учётом высокого риска развития КЭИИ у пациентов с ФП необходимы дальнейшие исследования, направленные на оценку эффективности персонализированных стратегий ведения с учётом измеряемых концентраций ПОАК в крови, что может способствовать повышению эффективности первичной профилактики ИИ. В этой связи представляется целесообразным планирование и проведение последующих исследований по внедрению ТЛМ ПОАК в клиническую практику у пациентов с неклапанной ФП.

Отношения и Деятельность. Работа выполнена при финансовой поддержке Министерства здравоохранения Российской Федерации, тематика государственного задания «Разработка фармакогенетической тест-системы для повышения эффективности и безопасности фармакотерапии пациентов кардиологического и психиатрического профилей» (ЕГИСУ НИОКТР №124021200054-3).

Relationships and Activities. This work was supported financially by the Ministry of Health of the Russian Federation under the state assignment project titled “Development of a Pharmacogenetic Test System to Enhance the Efficacy and Safety of Pharmacotherapy in Cardiological and Psychiatric Patients” (EGISU NIOCTR No. 124021200054-3).

1. Ишемический инсульт и транзиторная ишемическая атака: клинические рекомендации. 2024.