Избыточная масса тела и ожирение являются широко распространёнными модифицируемыми факторами риска хронических неинфекционных заболеваний, в первую очередь — сердечно-сосудистых. Согласно проведенным современным эпидемиологическим исследованиям, по-прежнему отмечается тенденция к дальнейшему росту распространённости ожирения как в мире, так и в Российской Федерации, что придаёт этой проблеме особую значимость в контексте профилактики и контроля сердечно-сосудистой патологии [1]. По данным Всемирной организации здравоохранения, в 2022 г. около 2,5 млрд лиц старше 18 лет имели избыточную массу тела, в том числе >890 млн взрослых страдали ожирением1.

Исходя из результатов российского эпидемиологического исследования ЭССЭ-РФ3 (Эпидемиология сердечно-сосудистых заболеваний и их факторов риска в регионах Российской Федерации. Третье исследование) избыточная масса тела встречается у 44,0% мужчин и 33,7% женщин, ожирение — у 30,0% и 39,5%, соответственно. Абдоминальное ожирение выявляется у 30,9% мужчин и 55,1% женщин, при этом сочетание общего и абдоминального ожирения отмечено у 30,3% обследованных [2].

Следует отметить, что дислипидемия является одним из общепризнанных и наиболее частых метаболических нарушений, ассоциированных с ожирением. Результаты исследования ЭССЭ-РФ3 показали, что с дислипидемий статистически значимо ассоциировались ожирение, артериальная гипертония и сахарный диабет 2 типа (СД2). Нарушения липидного обмена встречаются у более чем половины (63,7%) лиц с ожирением (рис. 1) [3].

Дислипидемия, ассоциированная с ожирением, характеризуется типичным атерогенным профилем: повышением концентрации триглицеридов (ТГ), снижением уровня холестерина липопротеинов высокой плотности (ХС ЛВП), а также повышением уровней холестерина, не связанного с ЛВП (ХС неЛВП), аполипопротеина B и холестерина липопротеинов низкой плотности (ХС ЛНП), в том числе увеличением доли малых плотных ЛНП, обогащенных ТГ, и отличающихся высокой атерогенностью [4].

Повышенный риск развития атеросклероза при ожирении обусловлен рядом патогенетических механизмов. Одним из ключевых факторов является жировая ткань, которая выполняет не только депонирующую, но и эндокринную функцию. Синтезируя широкий спектр биологически активных веществ — адипокинов (включая лептин, адипонектин, резистин, интерлейкин-6 и фактор некроза опухоли-α), она принимает непосредственное участие в регуляции энергетического обмена, развитии инсулинорезистентности и модуляции воспалительного ответа. Важным механизмом повышения атерогенности у лиц с ожирением является активация липолитической активности в висцеральной жировой ткани, приводящей к повышению уровня свободных жирных кислот в системном кровотоке, что в свою очередь способствует увеличению поступления жирных кислот в гепатоциты и активации внутрипеченочного синтеза ТГ [5].

С другой стороны, у пациентов с ожирением может наблюдаться снижение активности липопротеинлипазы (ЛПЛ) в жировой и мышечной ткани, что существенно ограничивает периферическую утилизацию ТГ. Нарушение обмена липопротеинов сопровождается усиленным транспортом эфиров холестерина и ТГ между холестерином липопротеинов очень низкой плотности (ХС ЛОНП), ХС ЛНП и ХС ЛВП, опосредованным холестерин-эфир-трансфер-белком (cholesteryl ester transfer protein, CETP). Это приводит к формированию малых плотных частиц ЛНП, обладающих повышенной проникающей способностью в интиму сосудов, склонностью к окислению и более длительным временем циркуляции в крови, что значительно увеличивает их атерогенный потенциал.

Таким образом, дисрегуляция адипокинового профиля, усиленный приток свободных жирных кислот в печень, гиперпродукция ЛОНП, снижение активности ЛПЛ и активация CETP-индуцированного обмена липидов способствуют формированию атерогенной дислипидемии, которая играет ключевую роль в патогенезе атеросклероза у пациентов с ожирением [6].

Взаимосвязь дислипидемии и ожирения обусловливает высокую актуальность поиска терапевтических стратегий, одновременно воздействующих на несколько патологических звеньев. Такой подход особенно важен в условиях увеличения количества назначаемых лекарственных средств у пациентов с полиморбидностью, что повышает риск полипрагмазии, снижает приверженность к терапии и увеличивает экономическую нагрузку на пациента.

В настоящее время в Российской Федерации для медикаментозного лечения ожирения применяется современная инкретиновая терапия в соответствии со следующими показаниями: у лиц с индексом массы тела (ИМТ) ≥30 кг/м² или ≥27 кг/м² при наличии одного из сопутствующих заболеваний, таких как предиабет, СД2, артериальная гипертензия, синдром обструктивного апноэ сна, а также дислипидемия [7][8].

Агонисты рецепторов глюкагоноподобного пептида-1 (арГПП-1) представляют собой класс лекарственных средств, имитирующих эффекты инкретиновых гормонов. В клинической практике широко используются три препарата с различными механизмами действия: лираглутид, семаглутид и тирзепатид.

Лираглутид представляет собой аналог человеческого ГПП-1 с гомологичностью 97%, модифицированный путем добавления пальмитиновой кислоты, что обеспечивает связывание с альбумином и пролонгированное терапевтическое действие. Период полувыведения составляет 13 часов, что позволяет применять препарат 1 раз в сутки подкожно в дозе до 1,8 мг [9]. Семаглутид — модифицированный аналог ГПП-1 с 94% гомологией к нативному гормону. Структурные модификации включают замену аминокислоты в позиции 8 (аланин на α-аминоизомасляную кислоту) для защиты от деградации дипептидилпептидазы-4 (ДПП-4), и присоединение жирной дикислоты C18 через спейсер для обеспечения связывания с альбумином. Период полувыведения составляет около 7 дней, что позволяет применять препарат 1 раз в неделю подкожно (0,5-1,0 мг) или ежедневно перорально (7-14 мг) [10][11]. Тирзепатид представляет собой принципиально новый препарат — двойной агонист рецепторов глюкозозависимого инсулинотропного полипептида (ГИП) и ГПП-1. Молекула основана на последовательности ГИП с модификациями для воздействия на оба вида рецепторов. Препарат содержит 20-углеродную жирную дикислоту, обеспечивающую период полувыведения около 5 дней, что позволяет применять его один раз в неделю подкожно в дозах 5, 10 или 15 мг. Двойная активация рецепторов обеспечивает синергический эффект на метаболизм глюкозы и энергетический гомеостаз [12][13].

Семаглутид представляет собой аналог ГПП-1 длительного действия, в основе эффекта которого лежит уменьшение объема потребляемой пищи за счет снижения чувства аппетита и продления ощущения сытости [14]. Эти эффекты реализуются через активацию рецепторов ГПП-1 в структурах центральной нервной системы, прежде всего в гипоталамусе, что приводит к модуляции активности нейронов, регулирующих аппетит, частоту приемов пищи и пищевые предпочтения [14]. Помимо выраженного влияния на массу тела и уровень гликемии, в ряде клинических исследований семаглутид продемонстрировал способность улучшать параметры липидного обмена, включая снижение уровней общего холестерина (ОХС), ТГ и ХС ЛНП, что расширяет его терапевтический потенциал у пациентов с ожирением и сопутствующими метаболическими нарушениями [7][8][15-17].

Учитывая выраженное влияние семаглутида на массу тела, гликемию и отдельные компоненты липидного профиля, особый интерес представляет его применение в составе комбинированной терапии у пациентов с ожирением и дислипидемией. Сочетание плейотропных эффектов арГПП-1 с действием традиционных гиполипидемических средств, таких как статины и ингибиторы всасывания холестерина, открывает перспективы для усиления кардиометаболического эффекта и более эффективного достижения целевого уровня ХС ЛНП и ТГ. В этой связи исследование роли семаглутида как компонента комплексной стратегии в коррекции дислипидемии является актуальным направлением, имеющим как потенциальную клиническую значимость, так и научную новизну.

Одним из дополнительных механизмов метаболического действия семаглутида является влияние на постпрандиальную липемию, в том числе за счёт замедления опорожнения желудка, что в свою очередь приводит к снижению скорости поступления пищевых липидов в тонкий кишечник и, соответственно, замедлению их абсорбции [14][18]. В результате этого отмечается существенное уменьшение постпрандиальных уровней ТГ, частиц ХС ЛОНП и аполипопротеина B48 [14][18] (рис. 2).

В работе R. Tamayo-Trujillo и соавт. были описаны молекулярные механизмы, посредством которых арГПП-1 могут оказывать влияние на липидный обмен [19]. Одним из таких процессов является активация сигнального пути Wnt/β-катенин через стимуляцию рецептора ГПП-1. Этот путь оказывает тормозящий эффект на адипогенез за счет снижения экспрессии генов, вовлеченных в липогенез, включая DGAT1 (диацилглицерол О-ацилтрансфераза 1), SCD1 (стеароил-КоА-десатураза), ApoB (аполипопротеин В), FABP1 (внутриклеточный белок из семейства белков, связывающий жирные кислоты) и FOXA1 (ген, кодирующий транскрипционный фактор семейства Forkhead-box), которые непосредственно участвуют в синтезе жирных кислот, ТГ и липид-транспортных белков. В частности, подавление FABP1 и FOXA1 ассоциировано с уменьшением поглощения свободных жирных кислот адипоцитами [20]. Кроме того, арГПП-1 способны регулировать липидный и углеводный метаболизм и по инсулин-независимому механизму через активацию 5′-АМФ-активируемой протеинкиназы (AMPK). Включение AMPK приводит к фосфорилированию и ингибированию ацетил-КоА-карбоксилазы, подавлению липогенеза и одновременному усилению митохондриального β-окисления жирных кислот [19].

Также препараты арГПП-1 оказывают влияние непосредственно на жировую ткань за счет усиления процессов липолиза. Предполагается, что этот эффект реализуется также через запуск сигнального пути AMPK, который, в свою очередь, индуцирует экспрессию NAD+-зависимой деацетилазы — сиртуина 1 (SIRT1). Активация SIRT1 способствует повышению экспрессии липолитических ферментов, в частности триацилглицеридлипазы, что в свою очередь усиливает мобилизацию ТГ в белой жировой ткани. Результатом реализации AMPK/SIRT1-зависимого каскада является снижение содержания жира в адипоцитах, усиление липолиза и повышение общей энергетической утилизации субстратов, что дополняет эффекты арГПП-1 по снижению массы тела и улучшению метаболического профиля [19].

Метаболические эффекты семаглутида были продемонстрированы в экспериментальном исследовании на модели ожирения у мышей [20]. У животных, получавших семаглутид, наблюдалось значительное улучшение метаболического статуса, включая снижение массы тела, улучшение состава тела и снижение выраженности стеатоза печени. Кроме того, препарат способствовал снижению синтеза липотоксичных жирных кислот и экспрессии маркеров гепатоцеллюлярного повреждения. Авторы предположили, что выявленные эффекты могут быть обусловлены модуляцией внутрипеченочного липогенеза de novo — ключевого механизма прогрессирования неалкогольной жировой болезни печени от стадии простого стеатоза к стеатогепатиту. Полученные результаты позволяют рассматривать семаглутид в качестве потенциального лекарственного средства в составе комплексной терапии ожирения и связанных с ним заболеваний печени [20].

R. Zhu и S. Chen отмечают, что на фоне терапии семаглутидом мышей с ожирением, по данным протеомного анализа, выявлены изменения экспрессии ряда белков, вовлеченных в липидный метаболизм. В частности, в группе, получавшей семаглутид, отмечено снижение уровня белков, ответственных за транспорт и окисление жирных кислот, включая CD36 (Cluster of differentiation 36), FABP5 (fatty acid binding protein 5), ACSL (Acyl-CoA Synthetase Long Chain) и ACOX3 (Acyl-Coenzyme A oxidase 3) [15]. Кроме того, выявлены изменения в экспрессии белков, связанных с метаболизмом холестерина и регуляцией сигнального пути, активируемого рецепторами PPAR (peroxisome proliferator-activated receptors). Авторы отмечают, что снижение активности PPAR-сигнальных каскадов в белой жировой ткани может опосредовать уменьшение накопления висцерального жира, снижение уровня циркулирующих липидов и повышение инсулиночувствительности скелетных мышц [15].

Ассоциация применения арГПП-1 с изменением показателей липидного профиля установлена в ряде крупных исследований, между тем, эта связь может являться опосредованной. Так, в многоцентровых рандомизированных исследованиях SUSTAIN 6 и PIONEER 6 продемонстрировано существенное снижение уровня ТГ у пациентов с СД2 на фоне терапии семаглутидом [16]. Согласно результатам SUSTAIN 6, за 104 недели наблюдения уровень ТГ в группе ­семаглутида снизился на 14,8 мг/дл по сравнению с 5,4 мг/дл в группе плацебо (различие между группами -9,4 мг/дл; р=0,024). После поправки на исходную массу тела и её изменение различие в динамике ТГ составило -4,5 мг/дл и утратило статистическую значимость (р=0,299). В исследовании PIONEER 6 аналогичное снижение уровня ТГ наблюдалось на протяжении 83 нед.: -16,4 мг/дл в группе семаглутида vs -6,5 мг/дл в группе плацебо (-9,9 мг/дл; р=0,005). Однако после введения поправки на массу тела и ее динамику, различие также стало статистически незначимым (-3,1 мг/дл; р=0,397). Полученные результаты могут свидетельствовать о том, что семаглутид оказывает умеренное влияние на уровень ТГ, частично опосредованное снижением массы тела [16].

В многоцентровом, двойном слепом, рандомизированном плацебо-контролируемом исследовании SELECT изучалось влияние семаглутида на сердечно-сосудистые и метаболические параметры у пациентов с установленными сердечно-сосудистыми заболеваниями, ИМТ ≥27 кг/м² и отсутствием СД2 в анамнезе. В исследование были включены 17 604 участника, из которых 8803 получали семаглутид, а 8801 — плацебо. Показатели липидного профиля более выраженно снижались в группе семаглутида по сравнению с группой плацебо: ОХС -4,63% и -1,92%, ХС ЛНП -5,25% и -3,14%, ТГ -18,34% и -3,2%, соответственно. Полученные результаты могут указывать на наличие умеренного гиполипидемического эффекта семаглутида у пациентов с ожирением и высоким сердечно-сосудистым риском вне контекста СД2, однако данных о независимости выявленной ассоциации не представлено [17].

В крупномасштабном рандомизированном исследовании STEP 1 оценивалось влияние семаглутида на массу тела и метаболические параметры у взрослых с избыточной массой тела или ожирением (ИМТ ≥27 кг/м²) и по меньшей мере одним сопутствующим заболеванием, связанным с ожирением. На протяжении 68 нед. терапии семаглутидом участники продемонстрировали клинически значимое снижение массы тела по сравнению с группой плацебо. Кроме того, было зафиксировано улучшение показателей липидного профиля: снижение уровней ХС ЛНП, ХС ЛВП, а также ХС ЛОНП и ТГ. Важно отметить, что после завершения терапии и отмены препарата на 68-й неделе наблюдения у большинства участников отмечался обратный прирост массы тела (в среднем около 2/3 от сниженной массы тела) в течение последующих 12 мес. и до завершения наблюдения на 120 неделе. Аналогичная динамика отмечалась и для показателей липидного профиля, однако несмотря на некоторое увеличение после прекращения терапии, по-прежнему уровень ХС ЛНП и ТГ оставались значимо ниже по сравнению с группой плацебо. Эти результаты подчеркивают необходимость длительной терапии семаглутидом для устойчивого контроля массы тела и кардиометаболических показателей [7].

В другом ретроспективном обсервационном исследовании SCOPE, проведенном в США, оценивались изменения массы тела и показателей липидного обмена у взрослых пациентов с ожирением (ИМТ >30 кг/м²) без СД2, получавших семаглутид в дозе 2,4 мг в течение 6 мес. Согласно полученным результатам, терапия была ассоциирована со статистически значимым снижением уровня ОХС на 12,2 мг/дл (р=0,049) и ТГ — на 18,3 мг/дл (р=0,009), что также подтверждает метаболическую эффективность семаглутида в реальной клинической практике даже у пациентов без СД2, подчеркивая его потенциал в рамках комплексной терапии ожирения и сопутствующих дислипидемий [21].

В исследовании J.B. Hjerpsted и соавт. оценивалось влияние семаглутида на постпрандиальный липидный профиль у пациентов с ожирением без СД2 [14]. После завтрака с высоким содержанием жиров у пациентов, получавших семаглутид, в течение 8-часового постпрандиального периода наблюдались значительно более низкие уровни ТГ, ХС ЛОНП и аполипопротеина B-48 по сравнению с группой плацебо. Также были выявлены статистически значимые различия липидного профиля, определенного натощак: уровень ТГ снизился на 12%, а ХС ЛОНП — на 21% на фоне терапии семаглутидом по сравнению с пациентами, получавшими плацебо (р<0,05). Представленные результаты продемонстрировали способность семаглутида снижать как постпрандиальную, так и базальную липемию у пациентов с ожирением в отсутствии СД2 [14].

В исследовании Курочкиной Н.С. и соавт., проведенном в ФГБУ «НМИЦ кардиологии им. академика Е.И. Чазова» изучалось влияние терапии арГПП-1 на распределение жировой ткани и липидный обмен у пациентов с ожирением. Для анализа включены 72 пациента, из них 27 с наличием СД2 и 45 без СД2. Для оценки изменений состава жировой ткани использовалась магнитно-резонансная спектроскопия. Через 6 мес. наблюдения завершили курс терапии лишь 15 пациентов. Несмотря на незначительное количество оставшихся участников, зафиксировано статистически значимое снижение ИМТ и окружности талии, а также уменьшение уровня ТГ в жировой ткани надключичной области (0,95 [ 0,94-0,96] vs 0,93 [ 0,91-0,95], p<0,001). Анализ липидного профиля показал статистически значимые изменения после 6 месяцев терапии: так, ОХС снизился с 5,5±1,9 ммоль/л до 4,1±1,3 ммоль/л, уровень ХС ЛНП с 3,5±1,7 до 2,2±1,2 ммоль/л, уровень ХС ЛВП вырос с 1,1 [ 1,0-1,5] до 1,4 [ 1,1-1,6] ммоль/л, а ТГ снизились с 2,1±0,9 до 1,5±0,1 ммоль/л. Таким образом, терапия арГПП-1 была ассоциирована с улучшением метаболического профиля, включая снижение атерогенных липидных фракций и повышение уровня ХС ЛВП [22].

При анализе эффективности применения агонистов рецепторов ГПП-1 на показатели липидного профиля продемонстрирована значительная вариативность в зависимости от конкретного препарата. Так, по данным исследования LEADER, лираглутид обеспечивал умеренное снижение уровня ОХС на 0,13 ммоль/л, ХС ЛНП — на 0,10 ммоль/л, и ТГ — на 0,18 ммоль/л [9][23]. Более выраженный липидомодифицирующий эффект продемонстрировал семаглутид в метаанализе исследований SUSTAIN и PIONEER: снижение ОХС (Standardized Mean Difference (SMD) -0,73 мг/дл или -0,019 ммоль/л; p<0,01), ТГ (SMD -0,99 мг/дл или -0,011 ммоль/л; p<0,01), ХС ЛНП (SMD -0,27 мг/дл или -0,007 ммоль/л; p<0,01) и ХС ЛОНП (SMD -1,11 мг/дл или -0,029 ммоль/л; p<0,01), а также статистически значимое повышение уровня ХС ЛВП (SMD 0,11 мг/дл или -0,003 ммоль/л; p<0,01) [24]. Наиболее выраженное улучшение липидного профиля отмечено при применении тирзепатида: согласно данным программы SURPASS, терапия тирзепатидом в дозе 15 мг один раз в нед. приводила к снижению уровня ТГ на 24,8%, ОХС на 4,8%, ХС ЛНП на 7,9% и ХС ЛОНП на 24,0%, а также увеличение уровня ХС ЛВП на 7,8% [12][13]. Эти данные подтверждают наличие класс- эффекта арГПП-1 в отношении липидного обмена и подчеркивают потенциальное преимущество тирзепатида как наиболее эффективного представителя этой группы препаратов в контексте коррекции дислипидемии.

В некоторых исследованиях кроме воздействия на изменение массы тела, углеводный и липидный обмен, также изучалась частота основных неблагоприятных сердечно-сосудистых событий (major adverse cardiovascular events, MACE) у пациентов, получавших семаглутид (табл.).

Результаты исследования SELECT продемонстрировали эффективность семаглутида в снижении сердечно-сосудистого риска у пациентов без СД2, но с избыточной массой тела или ожирением (средний ИМТ 33,3 кг/м²) и установленным ранее сердечно-сосудистым заболеванием. В исследование включены 17 604 пациента (средний возраст 61,6 лет), за которыми проводилось наблюдение в течение 5 лет. Было выявлено, что применение семаглутида сопровождалось статистически значимым снижением частоты возникновения MACE (сердечно-сосудистая смерть, нефатальный инфаркт миокарда, нефатальный инсульт) — 6,5% в группе семаглутида по сравнению с 8% в группе плацебо. Отношение рисков (ОР) составило 0,80 (95% ДИ: 0,72-0,90), что свидетельствует о значительном кардиопротективном потенциале препарата [17].

Выявленные ассоциации были подтверждены и в исследовании SUSTAIN 6, где в течение 104 нед. также оценивалась кардиоваскулярная безопасность и эффективность приема семаглутида в снижении сердечно-сосудистых рисков у пациентов с СД2. Частота первичной комбинированной конечной точки (сердечно-сосудистая смерть, нефатальный инфаркт миокарда или нефатальный инсульт) составила 6,6% в группе семаглутида vs 8,9% в группе плацебо (ОР 0,74; 95% ДИ: 0,58-0,95). Частота нефатального инфаркта миокарда составила 2,9% в группе семаглутида и 3,9% в группе плацебо (ОР 0,74; 95% ДИ: 0,51-1,08), а нефатального инсульта — 1,6% и 2,7%, соответственно (ОР 0,61; 95% ДИ: 0,38-0,99) [10].

В исследовании PIONEER 6 при медиане наблюдения 15,9 мес. комбинированная первичная конечная точка MACE была зарегистрирована у 3,8% пациентов в группе перорального приема семаглутида по сравнению с 4,8% в группе плацебо, с коэффициентом риска 0 ,79 (95% ДИ: 0,57-1,11). Согласно протоколу, был достигнут критерий не худшей эффективности по сравнению с плацебо [11].

В условиях санкционного давления и ограниченного доступа к ряду оригинальных активных фармацевтических субстанций на рынке сформировался пул отечественных производителей семаглутида и тирзепатида, способных обеспечить стабильность цепочек поставок и минимизировать внешние риски для клинической практики. Среди зарегистрированных субстанций присутствуют решения как зарубежного, так и российского происхождения, отличающиеся степенью глубины локализации и технологической зрелости. Особый интерес представляют инициативы, направленные на развитие полного цикла производства с контролем ключевых этапов синтеза и стандартизации, особенно в рамках научно-ориентированных фармацевтических групп, обладающих высоким уровнем интеграции исследовательских и производственных мощностей. Так, например субстанцию семаглутида и тирзепатида самостоятельно производят на мощностях завода АО «Биохимик» в Саранске, что обеспечивает производство полного цикла «от субстанции до готовой формы» непосредственно в нашей стране.

Также, важным аспектом является разработка и внедрение современных технологичных автоинжекторов, которые позволяют отказаться от использования консервантов и дает возможность повысить безопасность длительной терапии. Такие предприятия демонстрируют не только способность к стабильным поставкам, но и к проведению адаптационных исследований, необходимых для углубленного понимания новых терапевтических эффектов. Подобный тренд открывает перспективы для формирования доказательной базы, релевантной именно к локальным препаратам, что особенно актуально в условиях перехода к модели технологического суверенитета.

Таким образом, препараты группы арГПП-1 не только способствуют улучшению гликемического контроля, но и обеспечивают значительное снижение массы тела и улучшению показателей липидного обмена, что в совокупности может существенно снижать кардиометаболический риск, и потенциально обеспечивать клинически значимое снижение частоты сердечно-сосудистых событий и смертности. В настоящее время, среди препаратов, доступных на отечественном рынке, семаглутид и тирзепатид демонстрируют наиболее выраженные эффекты, однако выбор конкретного препарата должен базироваться на индивидуальных характеристиках пациента (тяжести ожирения, наличии атеросклеротических бляшек, выраженности дислипидемии, функции почек и предпочтениях относительно схемы приёма), а также на экономической доступности и удобстве дозирования. Комбинирование арГПП-1 (или двойного агониста ГИП/ГПП-1) с традиционными гиполипидемическими средствами открывает дополнительные возможности для персонализированного снижения кардиометаболического риска у пациентов с ожирением, дислипидемией и/или СД2.

Отношения и Деятельность. Нет.

Relationships and Activities. None.

1. Obesity and overweight. https://www.who.int/en/news-room/fact-sheets/detail/obesity-and-overweight.