Кардиохирургические вмешательства выполняются ежегодно миллионам пациентов. Среди больных острым коронарным синдромом без подъема сегмента ST на электрокардиограмме (ОКСбпST) потребность в операциях коронарного шунтирования (КШ) имеется у 10-20% лиц [1]. Обычно это лица более старшего возраста с многососудистым поражением коронарного русла, нередко со стенозом ствола левой коронарной артерии, с множественной коморбидной патологией и неблагоприятным прогнозом. Для этих лиц, как правило, характерна высокая частота послеоперационных осложнений КШ, одним из которых является острое повреждение почек (ОПП). По данным субанализа крупных исследований HORIZONS-AMI и ACUITY, среди больных острым коронарным синдромом (ОКС), перенесших КШ, ОПП имелось у каждого третьего пациента и было ассоциировано с повышенным риском неблагоприятных ренальных и сердечно-сосудистых событий, а также госпитальной и отдаленной смертности [2]. И если факторы, предрасполагающие к развитию ОПП после КШ у пациентов стабильной стенокардией хорошо описаны, то для больных ОКСбпST остаются мало изученными.

Цель исследования — выявить предикторы развития ОПП после КШ у больных ОКСбпST.

Исследование проведено на базе центра сердца и сосудов ГБУЗ ТО «Областная клиническая больница №1», где имеется возможность проводить реваскуляризацию миокарда 24 ч в сутки 7 дней в неделю. В исследование включали больных ОКСбпST с многососудистым поражением коронарного русла, для которых бригадой врачей центра сердца и сосудов определены показания к проведению КШ и сроки выполнения операции. Диагностику ОКСбпST проводили с учетом актуальных рекомендаций [3]. Из исследования исключали больных с кардиогенным шоком, механическими осложнениями инфаркта миокарда (ИМ), требующими хирургического вмешательства, тяжелой патологией легких и печени, хронической болезнью почек (ХБП) 5 стадии, обострением язвенной болезни, острыми заболеваниями и обострением хронических заболеваний, поражением клапанов сердца.

До КШ пациентам было проведено обследование, которое включало клинический анализ крови, общий анализ мочи, биохимические показатели крови, включая уровень креатинина (определяли по методу Яффе на аппарате Synchron CX Systems, США), электрокардиографию, эхокардиографию на аппарате Vivid E 90 (GE, США), ультразвуковое исследование артерий и вен нижних конечностей, брахиоцефальных артерий, коронарографию по методу

М. Judkins (1967 г.) [4] на установке GE Innova IGS 530 (Франция). Для уточнения выраженности сердечной недостаточности проводили определение уровня в крови N-концевого промозгового натрийуретического пептида (NT-proBNP) иммунохимическим методом (Elecsys proBNP, Roche). При интерпретации результатов теста учитывали рекомендации Европейского кардиологического общества (2021) [5]. ХБП диагностировали при снижении скорости клубочковой фильтрации (СКФ) <60 мл/мин/1,73 м² [6], последнюю рассчитывали по формуле, разработанной Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration (CKD-EPI). У больных с исходной скоростью клубочковой фильтрации ≤60 мл/мин/1,73 м² были проанализированы уровни креатинина в крови за последние, как минимум, 3 мес.

Операция КШ была выполнена с использованием искусственного кровообращения или на «работающем сердце».

Проводили определение содержания креатинина в крови исходно, ежедневно в первые 7 дней после КШ и перед выпиской из стационара; ЭКГ записывали ежедневно; эхокардиографию — на 3-4 день после операции и перед выпиской. Регистрировали случаи ОПП с учетом критериев Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) (2012 г.) [7]. Всем пациентам неоднократно определяли уровень тропонина I в крови высокочувствительным методом (hs-cTnI) (PATHFAST, «LSI Medience Corporation», Япония). Интраоперационный инфаркт миокарда (иИМ) диагностировали в соответствии с четвертым универсальным определением инфаркта миокарда Европейского общества кардиологов (2018) рекомендациями [8]. Послеоперационные госпитальные кровотечения диагностировали в соответствии с определением Bleeding Academic Research Consortium (BARC) 4 type (CABG-related bleeding).

На протяжении госпитального периода регистрировали следующие осложнения КШ: случаи иИМ, ОПП, инсульта, кровотечения, полиорганной недостаточности, сердечной смерти. Полиорганную недостаточность (ПОН) диагностировали при наличии недостаточности функции двух и более органов и систем.

Протокол исследования одобрен комитетом по этике ФГБОУ ВО «ТюмГМУ» Минздрава России. Информированное согласие на участие в исследовании получено у каждого пациента.

В работе использовали программу SPSS Statistics 23 (IBM, США). Распределение количественных переменных оценивали с помощью критерия Колмогорова-Смирнова. Если показатели имели нормальное распределение, то их представляли в виде среднего и стандартного отклонения (M±SD), при ненормальном распределении — в виде медианы (Me) и межквартильного интервала (25%, 75%). При оценке взаимосвязи между признаками применяли коэффициент корреляции Пирсона или коэффициент ранговой корреляции Спирмена. В зависимости от распределения показателей при расчете статистической значимости различий между группами использовали двухсторонний критерий Стьюдента или критерий Манна-Уитни. При оценке различий между качественными показателями использовали критерий χ² Пирсона и точный критерий Фишера. В случае сравнения количественных переменных при проведении терапии использовали критерий Вилкоксона. Для выявления предикторов ОПП применяли прямой пошаговый логистический регрессионный анализ с расчетом отношения шансов и границ 95% доверительного интервала. Различия между показателями считали статистически значимыми при р <0,05.

Обследовано 70 больных ОКСбпST. Их характеристика представлена в табл. 1. 2/3 всех пациентов были мужчинами в возрасте 60-70 лет с многососудистым поражением коронарного русла. У преобладающего числа больных имелась нестабильная стенокардия, у трети — ИМбпST. Уровень hs-cTnI у больных ИМбпST до проведения КШ составил 775 (401-1374), у больных нестабильной стенокардией — 7,8 (5,2-18,9) нг/л. Ранее перенесли ИМ около половины пациентов, треть из них — чрескожные коронарные вмешательства со стентированием артерий. Нарушения углеводного обмена выявлены немногим более чем у 1/3 пациентов, ХБП 3 и 4 стадии — у 17 % лиц. Среди больных с ХБП у 5 (7,1%) имелась мочекаменная болезнь, у 2 (2,8%) стенозы почечных артерий, одному (1,4%) ранее проведена нефрэктомия по поводу новообразования. У 35,7% лиц имелись гемодинамически значимые стенозы артерий других сосудистых бассейнов. Средние размеры и объемы полостей сердца у больных находились в зоне референсных значений. Фракция выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ) составила 58 (50-64) %. Пациентов с ФВ ЛЖ ≤40% было 7 (10%), 41-49% — 7 (10%), ≥ 50% — 56 (80%).

Исходная терапия больных представлена в табл. 2. Преобладающее количество больных принимали бета-блокаторы, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента или сартаны. Ингибиторы натрий-глюкозного котранспортера-2 получали 21,7% пациентов, их отменяли за сутки до КШ и возобновляли терапию на второй день после операции. Статины принимали 98,5% больных, преимущественно аторвастатин в дозе 80 мг в сутки. Один пациент из-за непереносимости статинов получал алирокумаб в сочетании с эзетимибом. КШ проводили на фоне терапии аспирином. Второй дезагрегант отменяли за 3-5 суток до операции.

Показатели КШ представлены в табл. 3. У преобладающего числа больных КШ выполнено в отсроченном режиме, в среднем через 12 (7-12) дней от начала ОКСбпST. Только 15,7% лиц прооперированы в первые двое суток ОКС. Примерно половине пациентов выполнено КШ на «работающем сердце», 43% — с использованием двух внутригрудных артерий в качестве шунтов. Количество имплантированных шунтов в расчете на одного пациента в среднем было 3. Кровопотеря во время операции составляла от 150 до 250 мл.

Существенных изменений в уровне креатинина в крови после КШ в сравнении с исходным не наблюдалось: 88 (78-104) мкмоль/л исходно и 85 (72-108) мкмоль/л в первые сутки КШ (р=0,950).

После КШ у 15 (21,4%) больных развилось ОПП. ОПП 1 стадии зарегистрировано у 12 (17,1%), 2-у 1 (1,4%), 3 — у 2 (2,9%) лиц. У пациентов с 3 стадией ОПП проводилась заместительная почечная терапия с использованием аппарата MultiFiltrate (Fresenius, Германия). Оба случая 3 стадии ОПП зарегистрированы у больных, которым КШ выполнено в первые 7 дней от начала ОКСбпST. Среди пациентов, которым операция проведена в более поздние сроки случаев развития ОПП 3 стадии не было (p=0,024). Статистически значимых отличий в частоте 1 стадии ОПП между группами больных, которым КШ было выполнено в первые 7 дней от начала ОКСбпST и в более поздние сроки не было: 3 из 20 (15,0%) и 9 из 50 (18,0%), соответственно (р=0,765).

У больных с ОПП наблюдалось статистически значимое нарастание уровня креатинина в крови с 86 (70-106) исходно до 131 (108-166) мкмоль/л после КШ (р=0,001). Улиц без ОПП уровень креатинина снизился с 89 (79-103) исходно до 78 (66-95) мкмоль/л после КШ, (р<0,001).

Проанализирована частота госпитальных осложнений КШ у больных ОКСбпST. За период госпитализации зарегистрировано случаев ОПП — 15 (21,4%), иИМ — 11 (15,7%), носовых кровотечений 2 (2,8%), ПОН — 4 (5,7%), сердечной смерти — 2 (2,8%). Случаев инсульта не было. Уровень hs-cTnI через сутки после КШ у больных с иИМ составил 31995 (9678-50000) нг/л. Кумулятивная частота госпитальных осложнений КШ составила 21,4% (n=15). Один случай ПОН и носового кровотечения, потребовавшего переливания эритромассы, зарегистрирован у пациентки с нестабильной стенокардией. Ранее ей уже выполнялось КШ. Настоящее КШ проведено на 21 сутки от начала ОКСбпST. У больной развился иИМ, на фоне которого регистрировалась ПОН, носовое кровотечение. Второй случай ПОН и повышенной кровоточивости из мест стояния дренажей, носового кровотечения наблюдали у больного с повторным ИМбпST, постинфарктной аневризмой левого желудочка и низкой исходной ФВ ЛЖ (33%), отеком легких в день госпитализации. У больного развился иИМ, ОПП 3 стадии, печеночная, сердечная недостаточность, коагулопатия с выраженным снижением числа тромбоцитов. На 9 сутки после КШ зарегистрирован летальный исход. Второй случай смерти наблюдали у пациентки с ИМбпST, которую прооперировали экстренно в день рецидива ИМ. Вследствие невозможности отключения от искусственного кровообращения после операции больной проводилась экстракорпоральная мембранная оксигенация. Смерть наступила от нарастающей ПОН.

Проанализирована частота госпитальных осложнений в группах больных, перенесших послеоперационное ОПП и без такового (табл. 4). Частота случаев иИМ, послеоперационных кровотечений, ПОН, сердечной смерти была выше среди больных ОКСбпST, имевших ОПП после КШ в сравнении с группой лиц без ОПП. Имела место тенденция к более высокой частоте кумулятивных событий среди больных с послеоперационным ОПП в сравнении с лицами без ОПП после КШ (р=0,05). Следовательно, госпитальный прогноз был хуже в группе больных с послеоперационным ОПП в сравнении с группой пациентов, не имевших такового.

Для выявления факторов, ассоциированных с развитием ОПП после КШ, выборка больных ОКСбпST была разделена на 2 группы: 1 группа — пациенты, имевшие ОПП после КШ и 2 группа — лица без ОПП после операции. Показатели, по которым имелись статистически значимые различия между этими двумя группами больных, представлены в табл. 5. Среди больных, у которых развилось ОПП после КШ, в сравнении с пациентами без ОПП, было в 2,6 раз больше лиц с 3 и 4 стадией исходной ХБП (33,4% vs 12,7%), а также в 2,7 раза больше лиц с исходной ФВ ЛЖ <50% (40% vs 14,6%), у них зарегистрирован более высокий исходный уровень NT-proBNP. У больных с послеоперационным ОПП в сравнении с группой пациентов без ОПП статистически значимо чаще регистрировали иИМ и чаще применяли адреналин для стабилизации гемодинамики. Установлена статистически значимая связь между случаями ОПП после КШ и иИМ: r=0,253, р=0,035, а также тяжестью ОПП (стадиями ОПП) и иИМ: r=0,275, р=0,021.

Указанные выше факторы риска развития ОПП после КШ включены в пошаговый логистический регрессионный анализ. Предиктором развития ОПП после КШ у больных ОКСбпST явился уровень NT-proBNP. Его исходный уровень более медианы 909 (278-1394) пг/мл статистически значимо повышал вероятность развития ОПП после КШ в среднем в 9 раз (от 1,2 до 67,4 раза).

В настоящее время предпочтительной стратегией реваскуляризации миокарда при ОКС является чрескожное коронарное вмешательство. Вместе с тем, у некоторых групп пациентов может иметь преимущество КШ. Это прежде всего больные с много­сосудистым поражением коронарных артерий, сложной коронарной анатомией, стенозом ствола левой коронарной артерии, сахарным диабетом 2 типа и др. Последние исследования не выявили существенных различий в частоте кардиоваскулярных осложнений и смертности у этой когорты пациентов в зависимости от срока, прошедшего от начала ОКСбпST до выполнения КШ [9][10].

В наше исследование включены больные ОКСбпST с многососудистым поражением коронарного русла, >50% из которых имели стеноз ствола левой коронарной артерии, превышавший 50%, треть — сахарный диабет 2 типа, 20% — сниженную сократительную способность миокарда, т.е. это были пациенты высокого риска, у которых определены показания к выполнению КШ. У преобладающего количества лиц КШ проведено в отсроченном режиме — в среднем через 12 (7-17) дней от начала ОКСбпST.

Частота ОПП после КШ у больных ОКСбпST в нашем исследовании составила 21,4%. Наиболее часто регистрировали 1 стадию ОПП. ОПП 3 стадии, потребовавшее заместительной почечной терапии, имелось только у 2,9% лиц. Частота ОПП после КШ у больных ОКСбпST в настоящей работе была несколько выше, чем среди пациентов со стабильной стенокардией (17%) в аналогичном исследовании, выполненном в том же учреждении тем же составом кардиохирургов [11]. Но эта частота послеоперационного ОПП у больных ОКСбпST была существенно ниже, чем в субанализе исследований HORIZONS-AMI и ACUITY [2], где среди 1406 пациентов ОКС с подъемом сегмента ST и ОКСбпST, перенесших КШ, частота этого осложнения составила 31,9%.

В исследовании B. S. Peine и соавт. частота ОПП после КШ у больных ОКСбпST была 12% [12] и зависела не только от срока, прошедшего от начала ОКС до операции, но и от интервала времени между коронарографией и КШ. Риск повреждения почек был существенно ниже при выполнении КШ на 3 день после коронарографии в сравнении с первыми сутками, независимо от наличия исходной ХБП [12]. В нашем исследовании частота случаев ОПП не зависела от срока, прошедшего от начала ОКС до КШ, но наиболее тяжелые случаи ОПП 3 стадии регистрировались чаще все же при сроке выполнения операции в первые 7 дней от начала заболевания (р=0,024).

Показателями, ассоциированными с развитием ОПП после КШ у больных ОКСбпST были: более тяжелые стадии ХБП 3 и 4 стадии, более низкая исходная ФВ ЛЖ с более высокими значениями NT-proBNP, иИМ, острая сердечная недостаточность, о которой судили по потребности в инфузии адреналина. Связь между повышенным риском послеоперационного ОПП и исходной нарушенной функцией почек, а также сниженной сократительной функцией миокарда описана многими исследователями и в этом плане результаты настоящего исследования совпадают с результатами других авторов [13][14]. Нами установлено также, что развитие послеоперационного ОПП и его тяжесть были тесно взаимосвязаны с иИМ (р=0,035 и р=0,021, соответственно) и острой сердечной недостаточностью (р=0,001). Эти данные соответствуют результатам исследования, в котором на выборке пациентов по стабильной стенокардией установлена взаимосвязь между случаями ОПП после КШ, а также уровнем hs-cTnI с острой сердечной недостаточностью [15].

Согласно результатам проведенного исследования, предиктором развития ОПП после КШ явился исходный уровень NT-proBNP. Уровень NT-proBNP более медианы 900 пг/мл (278-1394) значимо повышал вероятность развития ОПП после КШ от 1,2 до 67,4 раз. Согласно рекомендациям Европейского кардиологического общества 2021 г., величина NT-proBNP >900 пг/мл у пациентов в возрасте 50-75 лет является подтверждающим фактом наличия острой декомпенсации сердечной недостаточности [5]. Поэтому острая декомпенсация сердечной недостаточности в период поступления в стационар пациентов ОКСбпST существенно повышала риск развития ОПП после КШ в настоящем исследовании. При исходном уровне NT-proBNP >900 пг/мл у больных ОКСбпST риск развития ОПП, связанного с КШ, возрастал в среднем в 9 раз. Поэтому для снижения риска развития послеоперационного ОПП у больных ОКСбпST до проведения операции КШ следует провести мероприятия по коррекции сердечной недостаточности.

В проведенном исследовании выявлен неблагоприятный госпитальный прогноз у больных ОКСбпST в случае развития ОПП после КШ. Частота случаев иИМ, ПОН, кровотечений, сердечной смерти и ­кумулятивная частота госпитальных осложнений была выше среди больных, у которых развилось ОПП после КШ в сравнении с группой пациентов без послеоперационного ОПП. Полученные данные совпадают с результатами работы M.Schemer и соавт. И субанализа крупных исследований HORIZONS-AMI, ACUITY, в которых показан высокий риск развития сердечно-сосудистых осложнений и смертности среди больных ОКС, перенесших ОПП после КШ [2][13].

Исследование проведено на относительно небольшой выборке пациентов. Был проведен ретроспективный анализ историй болезни пациентов, ­перенесших КШ.

Частота ОПП после КШ, проведенного в отсроченном порядке, у пациентов с ОКСбпST высокого риска составила 21,4%. ОПП 1 стадии зарегистрировано у 17,1%, ОПП 2 и 3 стадии — у 4,3% лиц. Частота ОПП 1 стадии не зависела от срока, прошедшего от начала ОКСбпST до КШ. ОПП 3 стадии чаще регистрировалось после КШ, выполненного в первые 7 дней ОКСбпST. Показателями, ассоциированными со случаями ОПП после КШ, были: более тяжелые стадии исходной ХБП (3 и 4 стадии), сниженная сократительная способность миокарда, иИМ, острая сердечная недостаточность. NT-proBNP был предиктором развития ОПП после КШ: исходный уровень NT-proBNP >900 пг/мл у больных ОКСбпST повышал вероятность развития ОПП, связанного с КШ, в среднем в 9 раз. Полученные результаты диктуют необходимость проведения мероприятий по коррекции сердечной недостаточности до проведения КШ у больных ОКСбпST с целью снижения риска развития послеоперационного ОПП. Больные с ОПП, связанным с КШ, имеют неблагоприятный госпитальный прогноз: повышенный риск развития иИМ, ПОН, послеоперационных кровотечений, сердечной смерти.

Отношения и Деятельность. Нет.

Relationships and Activities. None.