Ишемическая болезнь сердца (ИБС) широко распространена у пациентов с хронической болезнью почек (ХБП), и все большее число пациентов с ИБС имеют сопутствующую ХБП [1][2]. Важно отметить, что снижение скорости клубочковой фильтрации сопровождается линейным увеличением риска сердечно-сосудистой смертности [3].

При этом медикаментозная коррекция факторов риска ИБС (уровень артериального давления, липидов и глюкозы в крови) может улучшить прогноз. В рекомендациях Европейского общества кардиологов [2] указано, что при хронической ИБС на фоне ХБП следует: контролировать факторы риска до целевых значений [4-6]; обращать особое внимание на выбор доз лекарств с почечной экскрецией, применяемых для лечения хронической ИБС; ограничить применение йодированных контрастных веществ у пациентов с выраженной ХБП для предотвращения дальнейшего повреждения почек [7][8].

Также многочисленными исследованиями показано, что у больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями (ССЗ), в том числе с ИБС, назначение ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ) либо блокаторов рецепторов ангиотензина (БРА), как при наличии, так и при отсутствии ХБП1, оказывает значимый нефропротективный эффект, снижает риск развития фатальных и нефатальных событий [9-11].

Одним из методов доказательной медицины, наиболее полно отражающих клиническую практику, является создание медицинских регистров [12]. Однако в научной литературе не обнаружено обобщенных данных нескольких регистров пациентов с различными ССЗ о доле лиц с сочетанием ИБС и ХБП и частоте назначения им должной кардиоваскулярной фармакотерапии, в том числе с наличием нефропротективного действия.

Цель исследования — определить среди больных с ИБС долю лиц с ХБП в клинической практике, оценить в этой когорте частоту коморбидной патологии и назначения должной кардиоваскулярной фармакотерапии по данным медицинских регистров.

Проанализированы данные 11 проспективных регистров пациентов с ССЗ, созданных в 2012-2021 гг. на базе медицинских учреждений в 6 регионах Российской Федерации под руководством НМИЦ ТПМ Минздрава России (РЕКВАЗА, СОФИТ, ТЕРРА, РЕКВАЗА ФП — Ярославль, РЕКВАЗА — ФП Тула, РЕКВАЗА ФП — Курск, РЕКВАЗА ФП — Москва, РЕГАТА, РЕГИОН — Москва, РЕГИОН-ПО, РЕГИОН-ЛД). Дизайн этих регистров был описан в ранее опубликованных статьях [13-17]. Всего в регистры было включено 13089 пациентов с ИБС, из них мужчин 46,4% и женщин 53,6%. Средний возраст составил 69,2±11,4 лет. Среди них было 1419 (10,8%) пациентов с сочетанием ИБС и ХБП, в том числе мужчин 36,6% и женщин 63,4%, средний возраст 73,1±9,4 лет. Пациентов с ИБС без сочетания с ХБП было 10649 (81,4%) человек, в том числе мужчин 5209 (48,9%) и женщин 5440 (51,1%), средний возраст 68,2±1,5 лет. Пациентов с ИБС и отсутствием убедительных данных за наличие либо отсутствие ХБП — 1021 (7,8%) человек, в том числе мужчин 341 (33,4%) и женщин 680 (66,6%), средний возраст 74,3±9,8 лет. Соответственно, к группам пациентов с ИБС и наличием либо отсутствием ХБП отнесены 12068 человек, из которых 4374 (36,2%) перенесли инфаркт миокарда (ИМ) различной давности, а 7694 (63,8%) имели другие формы ИБС. Критерий ИБС — указание диагноза в медицинской документации. Критерии ХБП — наличие диагноза в медицинской документации и/или двукратно зафиксированное сниженное значение скорости клубочковой фильтрации (<60 мл/мин/1,73 м² при расчете по формуле MDRD (Modification of Diet in Renal Disease)) с интервалом не менее 3 мес.

Использовались методы описательной статистики. Для количественных данных определяли средние значения и среднеквадратичные отклонения (при нормальном распределении), медианы и интерквартильный размах (при отличном от нормального распределения), для характеристики качественных данных — доли (проценты). Сравнения частоты наличия признаков между группами проводили с помощью критерия хи-квадрат. Значимыми считали различия при p<0,05. Использовали пакет программ SPSS Statistics 20.0 (IBM, США).

В результате сравнения групп пациентов с ИБС и наличием либо отсутствием ХБП (табл. 1) выявлено, что при сочетании ИБС и ХБП была значимо больше доля лиц с артериальной гипертонией (АГ), хронической сердечной недостаточностью (ХСН), фибрилляцией предсердий (ФП), перенесших ИМ и острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК), пороками сердца, кардиомиопатией, сахарным диабетом (СД), болезнями органов дыхания и органов пищеварения, хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ), ожирением, анемией, онкопатологией в анамнезе.

У пациентов с сочетанием ИБС и ХБП чаще имели место кардиоваскулярная мультиморбидность (96,0% vs 90,3%; р<0,001) и доля случаев с наличием ≥3 ССЗ (76,4% vs 61,8%; р<0,001), а также было больше среднее число ССЗ (2,85±0,8 vs 2,54±0,83; p<0,01).

Частота назначения по показаниям кардиоваскулярной фармакотерапии в изучаемых группах представлена в табл. 2.

Больным с сочетанием ИБС и ХБП чаще назначались: антигипертензивная терапия (АГТ) при АГ, статины при перенесенном ОНМК и антикоагулянты при ФП. Напротив, иАПФ/БРА, обладающие в том числе и нефропротективным эффектом, значимо реже назначались при сочетании ИБС и ХБП, что неблагоприятно и необоснованно.

Средняя частота соблюдения обязательных показаний при осуществлении кардиоваскулярной фармакотерапии у пациентов с ИБС при наличии и отсутствии ХБП значимо не различалась (58,4% vs 57,6%; р=0,15) и была совершенно недостаточной. В частности, в обеих группах сравнения недостаточно часто назначалась следующая лекарственная терапия, обладающая доказанным благоприятным действием на прогноз: бета-адреноблокаторы, иАПФ/БРА при сочетании ИБС и ХСН, статины и антикоагулянты/антиагреганты при ИБС c наличием/отсутствием ФП, ряд других назначений по обязательным показаниям.

Среди пациентов с сочетанием ИБС и ХБП сопоставлены группы с отсутствием и наличием ИМ в анамнезе (849 и 570 человек). В группах сравнения возраст составил 73,3±9,0 vs 72,9±9,9 лет (р>0,05), а доля мужчин была 27,4% (n=233) vs 50,2% (n=286) (p<0,001), то есть в 1,8 раза больше у лиц, перенесших ИМ.

У пациентов с сочетанием ИБС и ХБП при наличии перенесенного ИМ в анамнезе значимо чаще, чем при его отсутствии, имели место ХСН (72,3% vs 67,0%; р=0,03), ФП (51,1% vs 44,2%; р=0,01), ОНМК в анамнезе (33,9% vs 23,7%; р<0,0001), СД (40,0% vs 33,5%; р=0,01) и ХОБЛ (12,6% vs 8,4%; р=0,009). Среди пациентов с сочетанием ИБС и ХБП среднее число ССЗ было больше при наличии ИМ в анамнезе (2,96±0,8 vs 2,6±0,86; р<0,01).

Частота назначения должной кардиоваскулярной фармакотерапии была более высокой у пациентов с сочетанием ИБС, ХБП при наличии ИМ в анамнезе (табл. 3). Следует отметить недостаточную частоту прогностически значимого назначения иАПФ/БРА у пациентов обеих групп с сочетанием ИБС, ХБП и ХСН (63,4% vs 71,8%), а также в группе с сочетанием ИБС, ХБП и перенесенного ИМ (67,2%). Для этих когорт пациентов назначение иАПФ/БРА имеет множественные показания с доказанным благоприятным действием на прогноз. Повышение частоты должных назначений иАПФ/БРА пациентам с сочетанием ИБС и ХБП является дополнительным резервом для снижения риска смерти и жизнеугрожающих сердечно-сосудистых осложнений.

Среди пациентов с сочетанием ИБС и ХБП сопоставлены группы с отсутствием (1025 человек) и наличием ОНМК в анамнезе (394 человека). В группах сравнения возраст составил 72,4±9,6 vs 75,0±8,6 лет (р<0,05), доля мужчин была 34,7% (n=356) vs 41,4% (n=163); p=0,02. У больных с ИБС и ХБП, перенесших ОНМК, по сравнению с не переносившими данное событие, чаще были диагностированы ФП (58,6% vs 42,4%; р<0,0001), ИМ (49,0% vs 36,8%; р<0,001), пороки сердца (11,4% vs 6,5%; р=0,002), кардиомиопатия (4,3% vs 1,9%; р=0,008). Среди пациентов с сочетанием ИБС и ХБП среднее число ССЗ было больше при наличии ОНМК в анамнезе (3,11±0,78 vs 2,91±0,8; р<0,01).

Средняя частота соблюдения обязательных показаний при назначении кардиоваскулярной фармакотерапии была более высокой, но также недостаточной у пациентов с сочетанием ИБС и ХБП при наличии анамнеза перенесенного ОНМК, чем при его отсутствии, в частности, чаще назначались ИАПФ/БРА при перенесенном ИМ, статины, антикоагулянты при ФП, антиагреганты при отсутствии ФП (табл. 4).

Следует подчеркнуть недостаточную частоту прогностически значимого назначения иАПФ/БРА у пациентов сравниваемых групп при сочетании ИБС, ХБП и ХСН (66,0% vs 69,6%), а также особенно при сочетании ИБС, ХБП и перенесенного ОНМК (42,9%). Для этих подгрупп пациентов назначение иАПФ/БРА имеет множественные показания, следование которым ассоциировано с более благоприятным прогнозом. Повышение частоты должных назначений данным категориям пациентов с высоким риском фатальных и нефатальных сердечно-сосудистых осложнений является дополнительным ресурсом для повышения эффективности медикаментозного лечения.

Среди пациентов с сочетанием ИБС, ХБП сопоставлены группы с отсутствием (907 человек) и наличием СД в анамнезе (512 человек). В группах сравнения возраст составил 74,0±9,5 vs 71,7±8,9 лет (р<0,05), доля мужчин была 39,0% (n=354) vs 32,2% (n=165); p=0,01.

У пациентов с ИБС, ХБП при наличии СД, по сравнению со случаями его отсутствия, статистически значимо чаще диагностировались АГ (97,1% vs 93,2%; р=0,002), ИМ в анамнезе (44,5% vs 37,7%; р=0,01) и ожирение (41,8% vs 18,4%; р=<0,001), среднее число ССЗ было больше, чем при отсутствии СД (2,95±0,75 vs 2,66±0,8; р<0,01).

У больных с сочетанием ИБС, ХБП и CД была меньше частота назначения АГТ при АГ, БАБ при перенесенном ИМ (табл. 5), а также средняя частота соблюдения обязательных показаний (55,9% vs 59,9%).

Также у пациентов с СД имелась статистически значимо меньшая (р<0,1) частота назначения статинов при ИБС, иАПФ при ОНМК в анамнезе, антикоагулянтов при ФП.

В обеих группах частота назначения лекарственных препаратов по обязательным показаниям была недостаточной. Особо следует отметить недостаточную частоту назначения иАПФ/БРА при наличии множественных показаний к их применению (ХСН, перенесенные ИМ и ОНМК, ХБП, СД).

В настоящем исследовании среди пациентов с различными ССЗ и их сочетаниями в 10,8% случаев имелась ХБП. В ряде публикаций также была приведена информация о том, что частота наличия ХБП является значительной у пациентов с конкретными ССЗ, а также при их сочетании с СД, в частности: при наличии АГ — у 15,2% пациентов, перенесших ИМ — 30,5%, при ХСН — примерно в трети случаев, при сочетании АГ и СД — до 43% [1][2][18-21].

В проведенной работе показано, что у пациентов с сочетанием ИБС и ХБП регистрируется высокая частота мультиморбидности: перенесенный ИМ (40,2%), наличие АГ (94,6%), ХСН (69,1%), СД (36,1%). Сходные результаты, в частности относительно риска развития ИМ, ОНМК, ХСН, ФП, наличия СД и ХБП2 у больных хронической ИБС и иными ССЗ представлены и в работах других авторов [2][18][21][22].

В настоящей публикации приведена информация о частоте назначения должной кардиоваскулярной фармакотерапии у пациентов с ИБС при наличии и отсутствии ХБП, которая была недостаточной в обеих группах сравнения (58,4% и 57,6%; p=0,15). Подчеркнута важность данного медикаментозного лечения, в частности назначения иАПФ и БРА, обладающих нефропротективным действием, необходимость повышения частоты соответствия клиническим рекомендациям назначенной фармакотерапии.

В многочисленных публикациях, обобщенных в том числе в клинических рекомендациях, были приведены результаты, свидетельствующие о высокой прогностической значимости осуществления должной кардиоваскулярной фармакотерапии, в том числе иАПФ/БРА [17-21]. Отдельного внимания заслуживает группа пациентов с ИБС в сочетании с ХБП и СД. У этой когорты пациентов имеется более высокий риск неблагоприятного исхода, в том числе фатального [18-22]. Однако, нами получены данные о том, что частота назначения должной кардиоваскулярной фармакотерапии, в том числе ингибиторами ренин-ангиотензиновой системы, была не только недостаточной, но и более низкой, чем у лиц без СД (55,9%).

В целом, важно подчеркнуть, что повышение частоты осуществления в клинической практике должной фармакотерапии у вышеуказанных когорт пациентов является важным резервом улучшения прогноза, снижения частоты смертельных исходов.

Важно отметить, что у больных с ИБС на фоне ХБП кроме назначения по прогностически значимым показаниям лекарственных препаратов из групп иАПФ, БРА, бета-адреноблокаторов, статинов, антикоагулянтов и антиагрегантов принципиальное значение имеет более широкое использование препаратов группы ингибиторов натрий-глюкозного котранспортера 2 типа — дапаглифлозина и эмпаглифлозина2, клиническая эффективность применения которых у больных с сочетанием ССЗ и СД, в том числе при наличии ХБП, была доказана в ряде исследований последних лет [22-24]. Также было показано, что у пациентов с ХБП, как с наличием, так с отсутствием СД, применение дапаглифлозина и эмпаглифлозина снижает риск почечных и сердечно-сосудистых событий, риск смерти от всех причин. Это направление в фармакотерапии является весьма перспективным, однако в настоящем исследовании частота назначения данных препаратов не анализировалась, поскольку включение пациентов в часть из обобщенных регистров осуществлялось еще до того, как в российской клинической практике началось применение вышеуказанных лекарственных средств. Эти данные предполагается представить в последующих публикациях.

Кроме того, полученные результаты дают возможность в перспективе получить дополнительные данные для когорты пациентов с сочетанием ИБС и ХБП с помощью методологии моделирования с целью: выявления групп с наиболее высоким риском смерти и жизнеугрожающих осложнений и оценки их предполагаемой численности в Российской Федерации; определения необходимых мер и их количественных характеристик по повышению частоты осуществления должной кардиоваскулярной фармакотерапии, в том числе в рамках системы льготного лекарственного обеспечения; оценки экономического ущерба от смертности у пациентов с сочетанием ИБС и ХБП, а также необходимых затрат на обеспечение более эффективной фармакотерапией в рамках системы льготного лекарственного обеспечения с соответствующим дополнительным объемом предотвращенного экономического ущерба и потенциальным числом спасенных жизней.

При анализе большого числа характеристик мультиморбидности и частоты назначения лекарственных препаратов в группах сравнения не использовался многофакторный анализ с учетом возраста и пола. Кроме того, в группах сравнения не анализировалась частота назначения препаратов группы ингибиторов натрий-глюкозного котранспортера 2 типа. В статье информация о назначенной кардиоваскулярной фармакотерапии анализировались только на этапе включения пациентов в регистры (в 2012-2021 гг.). В работе не представлены результаты оценки динамики частоты назначения необходимой кардиоваскулярной фармакотерапии поскольку эти данные имеются только в меньшей части из обобщенных регистров.

По обобщенным данным 11 регистров показано, что у пациентов с ИБС в 10,8% случаев имело место сочетание с ХБП. У пациентов с ИБС при наличии ХБП была значимо больше, чем при ее отсутствии, частота встречаемости АГ, ХСН, ФП, перенесенных ИМ и ОНМК, кардиоваскулярной мультиморбидности, СД, ХОБЛ, онкопатологии в анамнезе, болезней органов пищеварения, анемии и ожирения. Должная кардиоваскулярная фармакотерапия с учетом всех показаний при кардиоваскулярной мультиморбидности назначалась недостаточно часто (в 58% случаев, в том числе в подгруппах с различными сочетаниями ССЗ — от 54 до 65%). Среди больных с сочетанием ИБС, ХБП при наличии ИМ и ОНМК в анамнезе частота назначения должной кардиоваскулярной фармакотерапии была выше, чем у не переносивших эти жизнеугрожающие события. Однако у пациентов с сочетанием ИБС и ХБП при наличии СД частота осуществления должной кардиоваскулярной фармакотерапии была меньше, чем при его отсутствии, в частности, реже назначалась АГТ при АГ и БАБ при перенесенном ИМ. У больных с сочетанием ИБС и ХБП, особенно на фоне СД, необходимо повышать частоту осуществления прогностически значимой кардиоваскулярной фармакотерапии в клинической практике.

Отношения и Деятельность. Исследование проведено при поддержке ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр терапии и профилактической медицины» Минздрава России.

Relationships and Activities. The study was performed with the support of National Medical Research Center of Therapy and Preventive Medicine, Moscow, Russia.

1. Chronic kidney disease: assessment and management. NICE guideline 2021. Доступно по: https://www.nice.org.uk/guidance/NG203/chapter/recommendations.2. Национальная Ассоциация нефрологов. Клинические рекомендации Хроническая болезнь почек. 2024. Доступно по: https://cr.minzdrav.gov.ru/view-cr/469_3.