Вектор развития современных систем здравоохранения всё отчётливее смещается в сторону пациентоориентированного (пациентоцентричного, персонализированного) подхода, призванного преодолеть ограничения сложившейся фрагментированной структуры оказания медицинской помощи. Пациентоориентированный подход предполагает использование таких принципов и практик, которые позволяют направить деятельность всех звеньев и отраслей здравоохранения на улучшение опыта пациентов с учетом индивидуальных потребностей и ценностей человека1. Одной из ключевых характеристик этой модели является высокий уровень непрерывности медицинской помощи (continuity of care), при котором отдельные случаи взаимодействия пациента с системой здравоохранения воспринимаются как последовательные, взаимосвязанные во времени и соответствующие его потребностям в сохранении его здоровья, а также его предпочтениям2. В свою очередь, фрагментированная модель характеризуется низким уровнем (либо полным отсутствием) непрерывности оказания медицинской помощи. Фрагментированная помощь связана с избыточным использованием медицинских услуг и ростом смертности и, таким образом, остаётся одним из ключевых вызовов современного здравоохранения [1-6].

Недостаточная чувствительность системы здравоохранения к потребностям пациентов, возникающая вследствие её фрагментированности, особенно неблагоприятно отражается на лицах с множественными коморбидными состояниями. Клинические рекомендации, как правило, создаются для отдельных нозологий, тогда как общее состояние пациента (прежде всего его психоэмоциональный статус) определяется совокупным влиянием всех имеющихся у него проблем со здоровьем.

Особенно остро эта проблема проявляется на этапе назначения и выполнения врачебных рекомендаций, прежде всего у пациентов с коморбидной патологией. Ориентируясь на клинические рекомендации по отдельным заболеваниям, врачи могут назначать несколько различных терапевтических схем без учёта совокупной нагрузки, связанной с лечением, особенностей восприятия пациентом назначенной терапии и его уровня грамотности в вопросах здоровья. В результате снижается приверженность фармакотерапии, а вместе с ней — доверие пациента к системе здравоохранения.

Пациентоориентированный подход может выступать своеобразной основой для эффективного проведения клинических исследований, где в качестве «мягких» конечных точек может выступать качество жизни пациента, его удовлетворенность оказанной медицинской помощью, социальная активность.

Определенные барьеры существуют и во время внедрения методов доказательной медицины в повседневную практику. По отдельным оценкам, приблизительно 11 систематических обзоров и 75 клинических исследований публикуются ежедневно, и порядка от 9 до 15 лет должно понадобиться, чтобы полноценно ввести полученные результаты в клиническую практику. Уровень оказания медицинской помощи может не всегда соответствовать текущим положениям, основанным на актуальных исследованиях и клинических рекомендациях. Так, например, если бы все штаты США могли обеспечить качество медицинской помощи, сопоставимое с качеством, предоставляемым штатом с самыми высокими показателями эффективности (то есть штатом, где широко применяются принципы доказательной медицины), то в 2005 г. по всей стране количество смертей сократилось бы примерно на 75 000 [7-9].

Представленный несистематический обзор литературы приводит данные о построении карты пути пациента (КПП; Patient Journey Map, PJM) как потенциального инструмента для улучшения принятия инновационных методов и повышения интеграции данных, связанных с пациентом, в предоставлении медицинской помощи, где особое внимание уделяется источникам информации.

Концепция КПП заимствована из дисциплин дизайна услуг и маркетинга, где она известна как карта пути клиента (Customer Journey Map, CJM). Карта пути клиента отражает последовательность всех взаимодействий человека с продуктом или услугой (клиентский опыт) от возникновения потребности до ее приобретения (и последующей рекомендации её другим клиентам) [10][11]. Она дает информацию о комплексных проблемах, с которыми сталкиваются клиенты в процессе предоставления им услуги, выявляет потенциальные точки взаимодействия и способствует улучшению клиентского опыта. Глубокое понимание, которое формируется при составлении карты пути клиента, позволяет улучшить качество и эффективность предоставления услуг или товара. Однако существуют критические различия между построением пути клиента (CJM) и построением пути пациента (Patient Journey Mapping, PJM) (табл.).

Применение этого подхода в здравоохранении позволяет визуализировать все процессы предоставления медицинской помощи с точки зрения пациента и его взаимодействия с системой здравоохранения в целом. Структура пути пациента может охватывать маршрутизацию, качество медицинской помощи, восприятие пациентами своего состояния, эмоциональные реакции пациентов в процессе оказания медицинской помощи, соблюдение режима лечения и доверие к врачам или медицинским учреждениям. Полученная при анализе пути информация может повысить качество медицинской помощи на нескольких уровнях: как на уровне отдельной медицинской организации, так и на уровне системы здравоохранения в целом [12-15].

Внедрение этого подхода предполагает [16]:

Таким образом, путь пациента может служить источником информации для согласования индивидуального опыта пациентов, обращающихся за медицинской помощью через призму современных клинических рекомендаций и стандартов на всех этапах взаимодействия пациента с системой здравоохранения. Также КПП может влиять на реорганизацию и улучшение медицинских услуг, предоставляя данные и предпосылки для формирования конкретных практических рекомендаций.

В настоящее время не существует стандартизированного подхода к составлению карты пути пациента. J. Kalbach описаны 5 приемов, с помощью которых, в частности, возможно составление карты пути пациента [17]. Приемы могут применяться последовательно для построения финальной карты (рис. 1) [18-20].

Помимо знания алгоритма проведения исследования (анализа пути пациента), необходимо четко определить его объект, цели и конкретные аспекты медицинской помощи, которые будут проанализированы. На основе этого следует подготовить алгоритм опроса пациентов [16].

Особое внимание при анализе пути пациента следует уделять точкам взаимодействия (touch point) — любым взаимодействиям пациента с системой оказания медицинской помощи. Состав точек определяется целями построения пути пациента. Если задача построения заключается в оценке маршрутизации пациента при конкретном заболевании или симптомах, ключевыми точками взаимодействия будут визиты в медицинские организации, обращения в аптечные учреждения и другие случаи получения медицинской помощи. Если же исследование направлено на изучение осведомлённости пациента о заболевании, точки взаимодействия включают все эпизоды получения информации — от онлайн-источников и вебинаров пациентов до консультаций с врачами и средним медицинским персоналом. В дальнейшем, при построении КПП для различных пациентов можно выявить наиболее частые точки взаимодействия, которые привели к желаемому результату или не привели к нему. Например, в исследовании, оценивающем КПП пациентов с пневмонией, было выявлено двенадцать точек взаимодействия, начиная с первого контакта с врачом и заканчивая выпиской. Наиболее распространенными точками взаимодействия были: отделение неотложной помощи, госпитализация и выписка [16][21].

КПП также позволяет фиксировать эмоциональные переживания пациентов на всех этапах оказания помощи. КПП отражают динамику эмоций пациента, помогая выявлять моменты, когда требуется дополнительная поддержка. В исследовании, посвященном разработке КПП для больных атопическим дерматитом, анализ эмоций, переживаемых пациентами на разных этапах заболевания, позволил выявить проблемы, которые трудно распознать в ходе рутинной клинической практики. Так, пациенты описывали чувство неопределённости и фрустрации на ранних стадиях заболевания, а в период первых выраженных обострений — тревогу, социальное напряжение и эмоциональное истощение. Эти переживания нередко приводили к задержке обращения за медицинской помощью, снижению доверия к назначенному лечению и попыткам самостоятельной терапии. Картирование пути позволило выделить ключевые эмоциональные точки напряжения и показать, что причиной усиления тревоги является недостаточная информированность о хроническом характере заболевания и ожидаемых обострениях. Учет этих данных привёл к изменению коммуникации с пациентами и расширению психологической поддержки, что помогло снизить чувство беспомощности, повысить удовлетворённость лечением и улучшить контроль над болезнью [14].

Картирование пути клиента имеет ряд недостатков и ограничений, которые естественным образом распространяются и на КПП. Путь каждого пациента индивидуален, несмотря на то, что можно выделить общие тенденции движения человека относительно системы здравоохранения; это определяет безуспешность возможных попыток обобщить опыт отдельного пациента и распространить его на остальных людей. Создание карты пути клиента подвержено искажениям со стороны её разработчиков: например, коммерческим организациям свойственно в большей степени акцентировать внимание на точках соприкосновения через призму собственной структуры сервиса (service blueprint), чем непосредственно на клиентском опыте, что в конечном итоге приводит к искажению объективного понимания пути клиента. Также искажения при создании могут возникнуть в силу феномена эхо-камеры (echo-chamber) — выгодоприобретатель заранее строит маршрут клиента без предварительной оценки его собственного опыта пользования услугой. Наконец, качество конечной карты пути клиента зависит от качества данных, используемых при её построении [11].

Первоочередным источником информации должен выступать сам пациент (в некоторых случаях — его семья или лица, осуществляющие за ним уход), а также фокус-группы пациентов. С помощью опроса можно оценить трудности, с которыми столкнулся пациент при получении медицинской помощи, сложности маршрутизации, а также источники, из которых он получал информацию о своем заболевании и медицинском учреждении, в которое он обратился. Кроме того, может быть оценено восприятие пациентом качества медицинской помощи [22].

Для создания любых вариантов КПП требуется медицинская документация, что позволит сопоставить информацию, полученную от пациента, с медицинскими данными на различных этапах оказания помощи. Таким образом, возникает потребность в соответствующих источниках информации.

В последние десятилетия данным из реальной клинической практики (РКП, real-world data, RWD) как источникам информации для разработки стратегий лечения уделяется значительное внимание [23][24]. Объясняется это отчасти тем, что современные вопросы и вызовы практического здравоохранения не в полной мере решаются с помощью данных рандомизированных контролируемых исследований. Более того, по различным экономическим, административным и этическим причинам проведение таких исследований не всегда представляется возможным. Выделяют несколько типов источников, из которых могут быть извлечены данные РКП: электронные медицинские карты (ЭМК), медицинские регистры (регистры пациентов), данные из систем логистики здравоохранения (содержат информацию о записи на прием, оказании той или иной услуги), данные о платежах и расчетах и т.д. [23][24]. Данные РКП могут включать показатели, полученные из носимых устройств, глюкометров, тонометров и прочие. Обоснования клинической эффективности, потенциальных преимуществ или недостатков конкретного метода лечения, следующие из анализа данных РКП, называются доказательствами на основе данных РКП (real-world evidence, RWE)3.

Важно отметить, что данные ЭМК чаще выполняют скорее экономическую, нежели медицинскую функцию. Данные пациентов, таким образом, могут использоваться скорее не для реальной оценки качества оказываемой помощи, а для определения объёмов финансового возмещения медицинским организациям, как следствие при ведении ЭМК врачи могут допускать ошибки или, в некоторых случаях, «приукрашивать» динамику состояния пациентов во время госпитализации, чтобы повысить вероятность возмещения расходов страховой компанией. Кроме того, информация собирается фрагментарно, исходя из клинической целесообразности для конкретного пациента, что может приводить к значительному количеству систематических ошибок и пропуску данных. Более того, анализ обычно проводится ретроспективно, что дополнительно снижает доверие к качеству этой информации.

Процесс построения КПП заключается в систематизации данных из различных источников. Любая такая систематизация зависит от качества данных, включенных в обработку. Принцип «мусор на входе — мусор на выходе» (garbage in — garbage out, GIGO) буквально демонстрирует, что качество сделанных выводов напрямую зависит от качества включенных данных [25].

Агентство по исследованиям и качеству медицинской помощи (Agency for Helathcare Research and Quality, AHRQ) определило термин «регистр» как систему, которая использует методы наблюдательных исследований для сбора унифицированных клинических и других данных с целью оценки конкретных результатов для популяции, имеющей определенное заболевание, состояние, подвергающейся воздействию определенного фактора, и служит ряду заявленных целей (научных, клинических, политических) [26].

Исходя из различных позиций AHRQ, можно сформулировать некоторые требования к организации регистра [27]:

– необходимо разработать протокол регистра или план исследования,

– необходима форма информированного согласия, которую подписывает участник исследования,

– необходимо одобрение основных исследовательских документов со стороны этического комитета,

– необходимо вносить проспективный регистр в реестры клинических исследований,

– медицинские регистры должны включать всех пациентов, соответствующих критериям, указанным в исследовательском протоколе (сплошной метод включения).

Если исследование состоит из нескольких компонентов: одномоментного (cross-sectional) и проспективного, то можно создать несколько форм опроса пациентов; кроме того, можно оценить мнения медицинского персонала, участвующего в создании регистра.

Методологически корректный медицинский регистр позволяет оценивать эффективность и безопасность терапии в РКП, в то время как рандомизированные контролируемые исследования рассматривают когорты пациентов, отобранные по четко сформированным критериям. В отличие от последних, регистры охватывают более широкую популяцию пациентов, часто более старшего возраста, получающих несколько сопутствующих видов терапии. Для обеспечения качества ввода информации и её соответствия данным медицинской документации пациента в работе с регистрами может быть задействован мониторинг клинических исследований, что позволит снизить вероятность операционных систематических ошибок.

В отличие от фокус-групп, где врачи склонны давать социально ожидаемые ответы, медицинские регистры могут предоставлять данные о назначении терапии в реальной клинической практике. Существует возможность опроса врачей о причинах назначения или неназначения определенных методов лечения. Также может проводиться опрос пациентов относительно причин прекращения или возобновления терапии, рекомендованной врачом. На рис. 2 представлен дизайн медицинского регистра, дополненный вопросами для построения КПП. Этот тип наблюдательного исследования позволяет динамически отслеживать путь и опыт пациента: от момента появления симптомов заболевания до оценки приверженности лечению и состояния пациента в течение длительного периода времени. Он дает возможность изучить причины отказа от терапии, проанализировать барьеры для повышения приверженности лечению, исследовать отдаленные исходы заболевания, оценить долгосрочную эффективность терапии и качество жизни пациента. Кроме того, регистры предоставляют данные для фармаконадзора: мониторинга безопасности и выявления нежелательных явлений в РКП [28].

Таким образом, с одной стороны, ЭМК обладают значительным потенциалом — могут охватывать огромные массивы информации, но с другой — они служат преимущественно для возмещения средств со стороны страховых организаций. Для них может быть характерен выборочный ввод данных, отсутствие единообразия ввода данных и ретроспективный характер в рамках проводимого анализа. Как следствие, их аналитическая ценность существенно снижается из-за высокого уровня систематических ошибок. Методологически корректный медицинский регистр включает только клинически значимую информацию, оговоренную в протоколе, и не подвержен влиянию факторов, связанных со страховым возмещением.

Данные о посещаемости пациентов позволяют определить необходимую численность штата медицинского персонала в лечебном учреждении. Следовательно, удержание пациентов, в частности приверженность их последующим визитам, является ключевым показателем эффективности работы медицинских организаций. Для оценки этого показателя необходимо определить и количественно оценить число пациентов, не явившихся на прием. Согласно определению из Medical Subject Headings4, пациенты, не явившиеся на прием (no-show patients) — это когорта лиц, которые не явились на запланированные приемы к врачу. Интеграция данных медицинского регистра с построением КПП позволяет провести двойную оценку: качества оказываемой медицинской помощи (с помощью данных регистра) и отношения пациентов к клинике и ее сотрудникам (с помощью данных на основании КПП). Такой подход позволяет выявить недостатки при оказании медицинских услуг и причины неудовлетворенности пациентов.

Для снижения уровня неявок может быть применен ряд стратегий:

Таким образом, метод построения КПП может быть использован для оценки приверженности пациентов лечению и для анализа, какие аспекты медицинской помощи оправдали ожидания, а какие — нет. Такой подход позволяет количественно оценить уровень неявки пациентов на прием. Кроме того, он дает возможность оценить эффективность конкретных вмешательств и их комбинаций, направленных на снижение частоты пропущенных запланированных визитов.

Интеграция медицинских регистров с построением КПП служит ценным, а в некоторых случаях — незаменимым инструментом для формирования медико-маркетинговой (ММ) стратегии. Формирование этой стратегии базируется на данных РКИ, РКП, мнении экспертов и пациентов. Сами по себе медицинские регистры предоставляют фармацевтическим компаниям следующие критически важные наборы данных:

При медицинских регистров данными КПП они позволяют получить более глубокое понимание механизмов принятия решений клиницистами в отношении фармакотерапии, а также проблем, о которых сообщают пациенты, на всем протяжении оказания медицинской помощи: от момента появления симптомов до инициации лечения и соблюдения режима терапии. Системный анализ этих барьеров позволяет совершенствовать ММ-стратегии, выявлять неудовлетворенные потребности и обнаруживать новые возможности для взаимодействия между пациентами, их организациями, медицинскими работниками и работниками системы здравоохранения.

Медицинские регистры служат ресурсом для построения эпидемиологических моделей (рис. 3). Проспективные регистры, интегрированные с КПП, обеспечивают проведение анализа ключевых метрик в реальном времени, что позволяет динамически адаптировать эпидемиологические прогнозы и создавать целевые обучающие материалы для медицинских работников и пациентов. Этот подход также создает дополнительные точки взаимодействия для сотрудничества с медицинским сообществом, повышая гибкость ММ-стратегий, так как такие регистры позволяют оперативно реагировать на изменяющиеся клинические и рыночные обстоятельства.

Цели функционирования системы здравоохранения определяются государственными приоритетами в области охраны здоровья, а степень их достижения оценивается с помощью системы ключевых показателей эффективности. Наиболее часто среди таких целей и соответствующих показателей выделяют профилактику заболеваний, своевременную диагностику, назначение терапии в соответствии с клиническими рекомендациями и снижение риска осложнений уже выявленных заболеваний. Достижение этих результатов требует эффективного и рационального использования доступных ресурсов: человеческих, технологических и финансовых. Как уже отмечалось, существующая фрагментированная система оказания медицинской помощи препятствует обеспечению непрерывности лечения. Это означает, что существующего уровня непрерывности медицинской помощи недостаточно для достижения целей, укладывающихся в приоритеты национального здравоохранения и полноценного обслуживания потребностей пациента. Качество лечения обычно основано на клинических рекомендациях по конкретным заболеваниям, тогда как пациенты часто страдают одновременно несколькими сопутствующими заболеваниями.

Рассмотрим условного пациента: мужчину 75 лет с анамнезом ишемической болезни сердца (инфаркт миокарда в 2021 г.), сердечной недостаточности с сохраненной фракцией выброса, артериальной гипертензии, сахарного диабета 2 типа и хронической болезни почек стадии 3а (G3a по классификации KDIGO), развившейся вследствие диабетической нефропатии. Такой сложный коморбидный профиль определяет необходимость обращения пациента к специалистам различных служб или профилей системы здравоохранения. Подобные хронические состояния предполагают частые визиты к врачу первичного звена, в то время как эпизоды декомпенсации сердечной недостаточности, эпизоды гипер- и гипогликемии могут потребовать госпитализации. Лечебный процесс может включать консультации врача общей практики, кардиолога, эндокринолога, сосудистого хирурга, нефролога, геронтолога/гериатра и других специалистов, каждый из которых назначает терапию, специфичную для конкретного заболевания, в соответствии с клиническими рекомендациями, имеющими высокий уровень доказательств и класса рекомендаций (например, класс I-II, уровень А-В) [35][36].

Для снижения остаточного кардиоваскулярного риска пациенту назначается около 12 лекарственных препаратов, что иллюстрирует проблему полифармации (рис. 4). Применение фиксированных комбинаций (например, объединяющих антигипертензивные, гиполипидемические или гипогликемические средства) могло бы снизить количество применяемых препаратов. Однако сложности, связанные с титрованием доз, создания фиксированных комбинаций, сложности последующей регистрацией и вопросы клинической целесообразности зачастую ограничивают их применение.

В рамках методологии построения КПП, интегрированной с медицинским регистром, руководители здравоохранения могут анализировать такие ключевые метрики, как время доступа к услуге, задержки в оказании помощи, географическое распределение медицинских учреждений относительно места жительства пациента и преемственность лечения между разными лечебными учреждениями. КПП также позволяет отслеживать приверженность терапии, выявлять предпосылки преждевременного прекращения лечения (например, отказ от приема лекарств из-за побочных эффектов, стоимости или когнитивных барьеров) и определять системные узкие места (например, фрагментированные переходы между звеньями помощи или несостоятельность междисциплинарного взаимодействия).

Процесс оказания медицинской помощи пациенту находится под влиянием не только клинических условий. Например, грамотность в вопросах здоровья и восприятие болезни, социально-экономический статус формируют вовлеченность пациента, в то время как профессиональное выгорание или когнитивная усталость врача могут негативно влиять на принятие клинических решений. КПП способствует выявлению подобных состояний, давая представление о сценариях, в которых переработки медицинского персонала или его выгорание негативно сказываются на качестве оказания медицинской помощи. Такой подход подчеркивает необходимость целостных моделей здравоохранения, интегрирующих клинические, психологические и системные перспективы для оптимизации результатов лечения пациентов, что может быть полезно в работе руководителей системы здравоохранения [15][37].

Построение КПП представляет собой новый инструмент для оценки и повышения качества оказания медицинской помощи. Ключевое преимущество заключается в его способности к комплексной оценке состояния здоровья пациента, функционирования системы здравоохранения и назначенных схем терапии. Основой для эффективного внедрения КПП является интеграция достоверных клинических данных, что позволяет соотносить сообщаемые пациентами исходы с объективными клиническими параметрами. Структурированный медицинский регистр служит оптимальным источником данных для этой цели, поскольку модели КПП, основанные на данных регистров, дают уникальную информацию, получить которую невозможно при использовании других источников.

Среди заинтересованных сторон, которые могут извлечь пользу из этих данных — пациенты, практикующие врачи, организации пациентов, частные и государственные медицинские учреждения, фармацевтические компании и руководители здравоохранения. Используя данные, полученные с помощью построения КПП, эти структуры могут совершенствовать клинические протоколы, оптимизировать распределение ресурсов и устранять системные пробелы в оказании помощи, способствуя, в конечном счете, развитию инноваций в системе здравоохранения, ориентированной на пациента.

Благодарности. Авторы выражают благодарность за научную поддержку «Независимой национальной академии доказательной медицины» и «Национальному обществу доказательной фармакотерапии».

Acknowledgments. The authors express their gratitude for the scientific support provided by the “Independent National Academy of Evidence-Based Medicine” and the “National Society of Evidence-Based Pharmacotherapy”.

Отношения и Деятельность. Навасардян А.Р. и Микаелян М.В. являются сотрудниками компании АО «Байер». Данное обстоятельство не оказало влияния на содержание публикации, и все авторы заявляют об отсутствии потенциальных конфликтов интересов, о которых необходимо сообщить в данной статье.

Relationships and Activities. A.R. Navasardyan and M.V. Mikayelyan are employees of Bayer JSC. This circumstance did not influence the content of the publication, and all authors declare that there are no potential conflicts of interest that need to be disclosed in this article.

1. Institute of Medicine (US) Committee on Quality of Health Care in America. Crossing the Quality Chasm: A New Health System for the 21st Century. Washington (DC): National Academies Press (US); 2001. Available at: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK222274.2. World Health Organization. Continuity and coordination of care: a practice brief to support implementation of the WHO Framework on integrated people-centred health services; 2018. Available at: https://www.who.int/publications/i/item/9789241514033.3. U. S. Food and Drug Administration/Center for Drug Evaluation and Research. Framework for FDA’s Real-World Evidence Program. 2018. Available at: https://www.fda.gov/media/120060/download?attachment4. Medical subject headings — home page. National Institutes of Health. Available at: https://www.nlm.nih.gov/mesh/meshhome.html.