Острая окклюзия коронарной артерии приводит к прогрессирующей трансмуральной ишемии с последующим некрозом миокарда. Своевременная реперфузия и развитый коллатеральный кровоток способствуют уменьшению участка повреждения и спасению кардиомиоцитов [1]. После перенесенного острого инфаркта миокарда (ОИМ) в зоне некроза формируется рубец — участок соединительной ткани, замещающий погибший миокард. Величина рубца относительно общей массы миокарда левого желудочка (ММЛЖ) оказывает прямое влияние на течение как острого, так и постинфарктного периодов [2]. В клинической практике, однако, встречаются случаи, когда рубцовые изменения минимальны или не выявляются. Этот феномен представляет значительный научный и практический интерес, поскольку отсутствие рубца свидетельствует о более благоприятном течении заболевания и лучшем долгосрочном прогнозе [3].

Развитие современных технологий визуализации сердца способствует изучению и более глубокому пониманию процессов, происходящих в поврежденном миокарде. В частности, магнитно-резонансная томография (МРТ) с отсроченным контрастированием позволяет детально охарактеризовать зону инфаркта, качественно и количественно оценить ее структуру, что несомненно важно для точной диагностики и персонализированного лечения [4]. В свою очередь, эхокардиография (ЭхоКГ) является методом визуализации сердца базового этапа диагностики и рекомендована всем пациентам с ОИМ. Снижение глобальной контрактильности, наличие зон гипо- и акинеза выступают определяющими предикторами развития неблагоприятных кардиальных осложнений [5][6].

Изучение механизмов, ограничивающих величину рубцовой зоны, открывает перспективы для разработки новых терапевтических стратегий, направленных на предотвращение неблагоприятных событий, связанных с ОИМ.

Цель исследования — изучить некоторые морфофункциональные показатели сердца и выявить маркеры, характеризующие разную величину рубцовой зоны у пациентов с ОИМ и реваскуляризацией.

В одноцентровое одномоментное наблюдательное исследование включено 202 пациента с ОИМ (183 (91%) мужчины и 19 (9%) женщин) в возрасте 57 (50; 61) лет, госпитализированных в отделение кардиологии с палатой реанимации и интенсивной терапии. Протокол и образцы исходной документации были одобрены локальным этическим комитетом (протокол № 5 от 29.01.2021 г.) Все больные подписали информированное согласие на участие в исследовании.

Критерии включения: возраст 30-70 лет; ОИМ с подъемом или без подъема сегмента ST, подтвержденный диагностически значимым повышением высокочувствительного тропонина (вчТр) I в крови, характерными изменениями на 12-канальной электрокардиограмме (ЭКГ), наличием симптом-связанной артерии по данным коронароангиографии.

Критерии невключения: повторный инфаркт миокарда; стеноз ствола левой коронарной артерии более 30%; острая сердечная недостаточность III-IV класса по Killip при госпитализации или хроническая сердечная недостаточность III-IV функционального класса в анамнезе; гипертрофия межжелудочковой перегородки и/или задней стенки левого желудочка (ЛЖ) >14 мм по ЭхоКГ; несинусовый ритм; сахарный диабет 1-го или 2-го типа, требующий инсулинотерапии; хроническая болезнь почек 4-5 стадии; другие тяжелые сопутствующие заболевания.

Медикаментозное лечение ОИМ осуществляли в соответствии с актуальными клиническими рекомендациями [5][6]. На 7-10 сутки от индексного события пациентам проводили лабораторное и инструментальное обследование.

ЭхоКГ выполняли на ультразвуковом сканере Vivid E95 (GE HealthCare, США) с измерением индексов конечного диастолического (иКДО) и систолического объемов (иКСО), фракции выброса (ФВ) ЛЖ (по Simpson), индекса ММЛЖ и относительной толщины стенок (ОТС).

МРТ сердца проводили на томографе GE SIGNA Voyager 1,5 Тл (GE HealthCare, США) с контрастированием гадолиний-содержащим препаратом (гадотеровая кислота, GE Healthcare, Норвегия). С помощью программы CVI42 (Circle Cardiovascular Imaging Inc., Канада) определяли иКДО и иКСО, ФВ ЛЖ, ММЛЖ, индекс локальной сократимости (ИЛС) ЛЖ; анализ паттерна ишемического повреждения включал измерение зоны некроза/рубца (ядро инфаркта; далее по тексту используется термин «масса рубца» (МР) [2][7]) и массы периинфарктной гетерогенной зоны (МПГЗ), их отношения к ММЛЖ (МР/ММЛЖ, МПГЗ/ММЛЖ); рассчитывали отношение МПГЗ к МР (МПГЗ/МР). Глубину и протяженность поражения оценивали по индексу глобального контрастирования (ИГК). Паттерн реперфузионного повреждения включал выявление микрососудистой обструкции (МСО) и интрамиокардиального кровоизлияния (ИМК), их массы (ММСО, МИМК), в том числе их отношение к ММЛЖ (ММСО/ММЛЖ, МИМК/ММЛЖ).

В крови определяли N-концевой промозговой ­натрийуретический пропептид (NT-proBNP) на аппарате Infinite F50 (Tecan Austria GmbH, Австрия). Уровень вчТр I оценивали на анализаторе Architect i2000 (Abbott, США).

Для статистической обработки данных использовали программу Statistica 13.0 и IBM SPSS Statistics v.26. При параметрическом распределении данные представляли в виде M ± SD, при непараметрическом — Me [Q25%; Q75%]. Дисперсионный анализ (ANOVA) применяли для выявления различий между тремя группами. Попарный межгрупповой анализ нормально распределенных показателей проводили с помощью критерия Стьюдента, для данных с неправильным распределением использовали критерий Манна-Уитни. Качественные показатели анализировали с помощью критерия χ2. Для выявления переменных, помогающих диагностировать различную величину рубцовой зоны, использовали однофакторный логистический регрессионный анализ. Рассчитывали отношение шансов (odds ratio (OR)) и 95% доверительный интервал. При p <0,05 различия считали значимыми.

По результатам МРТ сердца у 15 человек отсутствовал постинфарктный рубец; у 28 пациентов МР/ММЛЖ составила <5%. У пациентов без постинфарктного рубца или с МР/ММЛЖ <5% не выявлено различий по объемным показателям и ФВ ЛЖ, что позволило объединить их в 1-ю группу. У 83 больных величина показателя оказалась равна 5-20%, они составили 2-ю группу; 76 человек имели МР относительно ММЛЖ >20% (3-я группа).

Сравнительный анализ больных представлен в табл. 1. Пациенты 3-й группы чаще страдали сахарным диабетом 2 типа по сравнению с больными 2-й группы. ИМ без подъема сегмента ST преобладал в 1-й группе относительно 2-й и 3-й, в свою очередь, патологический зубец Q на ЭКГ диагностировали у пациентов 3-й группы в 12,4 и 1,6 раза чаще, чем в 1-й и 2-й группах соответственно. Передняя локализация ИМ с инфаркт-связанной передней нисходящей артерией (ПНА) наблюдалась преимущественно в 3-й группе, в то время как у больных 1-й и 2-й групп чаще была поражена правая коронарная артерия. Также отмечено, что 1-я группа быстрее от начала боли за грудиной получала тромболитическую терапию по сравнению с 3-й.

При анализе лабораторных биомаркеров у больных с отсутствием рубца или МР/ММЛЖ <5% наблюдались более низкие значения вчТр I и NT-proBNP, у пациентов с МР/ММЛЖ 5-20% выявлен промежуточный уровень, а у лиц с МР/ММЛЖ >20% их концентрация в крови была наибольшей (см. табл. 1).

Сравниваемые группы различались по большинству некоторых стандартных морфофункциональных показателей ЛЖ по данным визуализирующих методик исследования (табл. 2). Так, иКДО, иКСО у пациентов с МР/ММЛЖ >20% по результатам ЭхоКГ были существенно выше, чем в остальных группах. ФВ ЛЖ в 3-й группе была статистически значимо ниже, чем в других группах. Индекс ММЛЖ был меньше в группах с МР/ММЛЖ ≤20%, тогда как ОТС ЛЖ была больше во 2-й группе, чем в 3-й.

При анализе объемных и функциональных характеристик ЛЖ по данным МРТ сердца обнаружена схожая закономерность. Так, иКДО в 3-й группе превышал значения в остальных группах, а иКСО был наименьшим в 1-й группе, промежуточные значения выявлены во 2-й группе, максимальные — в 3-й. Аналогичные различия получены для ИЛС и ИГК, благоприятные значения которых наблюдались в 1-й группе. Как следствие, пациенты с малой величиной рубца или его отсутствием характеризовались удовлетворительной глобальной сократительной функцией ЛЖ, в то время как у больных с МР/ММЛЖ >20% ФВ ЛЖ была минимальной.

Важный индикатор паттерна ишемического ­повреждения — МР/ММЛЖ доминировал в 3-й группе (рис.). Показатель МПГЗ/ММЛЖ был минимальным в 1-й группе, промежуточные значения наблюдались во 2-й, наибольшие — в 3-й группе (р1-2,3;2-3 <0,001), причем МПГЗ относительно МР в 1-й группе была выше в 1,6 и 2,9 раз, чем во 2-й и 3-й группах (p1-2 = 0,003, p1-3 <0,001), а во 2-й в 1,8 раза, чем в 3-й (p2-3 <0,001). В 1-й группе показатель МПГЗ/МР составил 123,3 (81,3; 182,1) %, во 2-й группе — 77,2 (57,8; 112,8) %, в 3-й — 42,9 (29,4; 56,4) % (р1-2,3;2-3 <0,05). Следует отметить, что пациенты без рубца были исключены из анализа количественных показателей ишемического повреждения.

В 1-й группе реперфузионное повреждение выявлено только у одного пациента (2,3%), во 2-й группе — в 34,9%, в 3-й — в 78,9% случаев (р1-2,3;2-3 <0,05). При этом у больных диагностированы два фенотипа реперфузионного повреждения: изолированная МСО и сочетание МСО и ИМК (см. рис.). Относительная частота их выявления была наибольшей в 3-й группе, промежуточной — во 2-й группе, наименьшей — в 1-й. При этом, показатели ММСО/ММЛЖ и МИМК/ММЛЖ преобладали у пациентов 3-й группы по сравнению со 2-й. Важно, что в 1-й группе только у одного пациента диагностирована изолированная МСО с минимальной величиной ММСО/ММЛЖ.

По результатам регрессионного анализа у пациентов с ОИМ определены маркеры, характеризующие наличие большой и малой величины рубца, в том числе его отсутствие (табл. 3). Общими значимыми показателями для отсутствия рубцовой зоны или МР/ММЛЖ <5% и МР/ММЛЖ >20% были: вчТр I, NT-proBNP; по данным ЭхоКГ — иКСО, ФВ ЛЖ, индекс ММЛЖ; по данным МРТ сердца — индексированные объемные показатели ЛЖ, ФВ ЛЖ, ИЛС, ИГК. Для малой величины рубца или его отсутствия дополнительную диагностическую значимость продемонстрировали ИМ без подъема сегмента ST, ИМ без зубца Q, задняя локализация ИМ по ЭКГ; для МР/ММЛЖ >20%: наличие ИМ с зубцом Q, ИМ передней стенки ЛЖ, поражение ПНА в качестве инфаркт-связанной артерии, наличие сахарного диабета 2 типа, иКДО и ОТС по ЭхоКГ.

Современные технологии МРТ позволяют проводить количественную оценку инфарктной зоны, величина которой определяет прогноз в раннем и отдаленном постинфарктном периодах. Так, по данным W. Stone и соавт. у пациентов с ИМ с подъемом сегмента ST после первичного чрескожного коронарного вмешательства каждое увеличение размера инфаркта на 5% повышало риск смерти от всех причин на 16%, а размер ИМ >17,9% от ММЛЖ оказался связан с высокой частотой серьезных неблагоприятных сердечных событий, таких как общая смертность, повторный ИМ, госпитализация по поводу сердечной недостаточности [8]. Поэтому несомненный интерес представляет изучение характеристик сердца и поиск доступных в рутинной клинической практике маркеров, ассоциированных с разной величиной рубцовой зоны после ИМ.

Сравнительный анализ анамнестических данных и ЭКГ в представленном исследовании продемонстрировал ряд закономерностей. В частности, сахарный диабет 2 типа у пациентов 3-й группы выявлялся в 4 раза чаще по сравнению с больными 2-й группы, но не 1-й. При этом сахарный диабет 2 типа увеличивал шансы диагностики МР/ММЛЖ >20% в 3,4 раза.

При анализе ЭКГ у пациентов с отсутствием рубцовой зоны или ее величиной <5% ИМ без подъема сегмента ST наблюдался значительно чаще, чем у больных с МР/ММЛЖ 5-20% и >20. Как следствие, вероятность диагностики ИМ без зубца Q в 1-й группе оказалась в 12,9 раз больше, чем при величине рубца ≥5%. В свою очередь, в 3-й группе отмечена наибольшая относительная частота ИМ с зубцом Q. Таким образом, результаты исследования продемонстрировали важность оценки патологического зубца Q на ЭКГ, но не положения сегмента ST в острую стадию для диагностики различной величины рубца. Схожие результаты представлены D. Lee и соавт., в исследовании которых пациенты без зубца Q, фрагментации комплекса QRS, инверсии зубца T имели средний размер инфаркта по данным МРТ 10,8±6,9% [9].

Кроме того, в представленной работе большой размер рубцовой зоны выявляли в 2,5 раза чаще при передней локализации ИМ, что закономерно было связано с преобладающим поражением ПНА в качестве инфаркт-связанной артерии.

Реваскуляризация миокарда является основным методом лечения пациентов с ОИМ, способствующим ограничению зоны некроза [5][6]. Отсутствие зависимости размера рубцовой зоны от метода восстановления коронарного кровотока в настоящем исследовании, при выявленном влиянии времени «боль-тромболизис» на величину рубца, подтверждает важность соблюдения сроков реваскуляризации, но не способа вмешательства [10]. Последнее представляется исключительно важным, учитывая поздние сроки обращения за медицинской помощью и длительное время «боль-реперфузия» в реальной отечественной клинической практике [11].

Кардиоспецифические маркеры широко используют в клинической практике для верификации ОИМ и уточнения прогноза. В работе C. Tiller и соавт. пациенты с размером инфаркта >19% характеризовались более высокими вчTр, NT-proBNP и нейтрофильно-лимфоцитарным соотношением, их комбинация позволила точнее диагностировать обширный ОИМ [12]. Результаты представленного исследования подтвердили тесную связь и целесообразность применения вчTр I, NT-proBNP для определения величины рубца в сочетании с рядом представленных в работе показателей.

Во время госпитализации всем больным ОИМ показана трансторакальная ЭхоКГ, результаты которой дают важную информацию о риске краткосрочных и долгосрочных осложнений [13]. A. Bendary и соавт. определили размер инфаркта <20% от ММЛЖ как небольшой и продемонстрировали меньший КДО, а также лучшие значения ФВ ЛЖ по данным ЭхоКГ по сравнению с пациентами с МР/ММЛЖ ≥20% [14]. В представленной работе пациенты со средней и малой величиной рубца, либо его отсутствием, характеризовались благоприятными значениями объемных показателей ЛЖ по данным ЭхоКГ. Как следствие, частота умеренно сниженной и низкой ФВ была минимальной в 1-й и 2-й группах. Интересно отметить преобладание индекса ММЛЖ в группе МР/ММЛЖ >20% при одновременно наименьшей средней величине ОТС, что, вероятно, обусловлено развитием эксцентрической гипертрофии.

Анализ структурных и функциональных показателей ЛЖ по данным МРТ позволил уточнить дополнительные различия по иКСО и ФВ между 1-й и 2-й группами. Регрессионный анализ объемных, структурных и функциональных характеристик ЛЖ по данным ЭхоКГ и МРТ подтвердил роль вышеперечисленных показателей в качестве независимых переменных, связанных как с малой, так и большой величиной рубца.

Зона ишемического повреждения является негомогенной и состоит из ядра некроза и периинфарктной гетерогенной зоны (ПГЗ) — участка, граничащего с интактным миокардом и состоящего из погибших, ишемизированных и неповрежденных кардиомиоцитов [15]. В представленной работе величина рубца и ПГЗ продемонстрировали тесную связь. В частности, выявлены более высокие значения МПГЗ/ММЛЖ по мере увеличения МР/ММЛЖ в группах сравнения. Однако, соотношение рубцовой и гетерогенной зон между собой имело противоположную закономерность: в 3-й группе ПГЗ составила менее половины от величины рубца, в то время как в 1-й группе МПГЗ преобладала над МР в 1,2 раза, что свидетельствует о большей массе потенциально жизнеспособного миокарда, но увеличивает риск развития желудочковых аритмий [16]. Показатель пространственной распространенности инфаркта ИГК оказался независимым маркером как малой, так и большой величины рубца по данным регрессионного анализа.

Реперфузионное повреждение, включающее МСО и ИМК, способствует формированию более широкой зоны некроза миокарда и ассоциировано с неблагоприятным прогнозом [17]. Представленные результаты подтвердили тесную связь величины рубца с частотой разных фенотипов реперфузионного повреждения и их массой. В свою очередь, отношение МР/ММЛЖ <5% фактически оказалось связано с отсутствием реперфузионного повреждения, поскольку МСО выявлено только у одного больного 1-й группы.

В представленном одноцентровом исследовании среди показателей коронароангиографии анализировали только влияние инфаркт-связанной артерии на величину рубцовой зоны без оценки других характеристик коронарного русла. Расширенный анализ функциональных показателей ЛЖ по данным ЭхоКГ, включающий характеристики диастолической функции, деформации и миокардиальной работы, будет представлен в последующих публикациях.

По данным МРТ с отсроченным контрастированием, у пациентов с ОИМ отсутствие признаков рубца или малая его величина (МР/ММЛЖ <5%) были ассоциированы с благоприятными значениями структурно-функциональных показателей ЛЖ по данным ЭхоКГ и МРТ, а также лабораторных маркеров (вчТрI и NT-proBNP), что указывает на отсутствие негативного вклада такой минимальной массы рубцовой зоны в некоторые морфофункциональные характеристики сердца в отличие от больных с МР/ММЛЖ >20%.

Наличие сахарного диабета 2 типа, подъем сегмента ST, патологический зубец Q, локализация ИМ по данным ЭКГ, поражение ПНА, лабораторные биомаркеры (вчТрI и NT-proBNP), а также структурные и функциональные показатели ЛЖ, по данным ЭхоКГ и МРТ, были определены в качестве независимых маркеров, характеризующих как малую, так и большую величину рубца.

Отношения и Деятельность. Нет.

Relationships and Activities. None.