ВЫСОКАЯ ОСТАТОЧНАЯ РЕАКТИВНОСТЬ ТРОМБОЦИТОВ НА ФОНЕ ДВОЙНОЙ АНТИАГРЕГАНТНОЙ ТЕРАПИИ, ВЫЯВЛЕННАЯ МЕТОДОМ ОПТИЧЕСКОЙ АГРЕГОМЕТРИИ, И ЧАСТОТА РАЗВИТИЯ АТЕРОТРОМБОТИЧЕСКИХ ОСЛОЖНЕНИЙ ПОСЛЕ СТЕНТИРОВАНИЯ КОРОНАРНЫХ АРТЕРИЙ У БОЛЬНЫХ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА В РЕАЛЬНОЙ КЛИНИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ

Цель. Изучить частоту встречаемости высокой остаточной реактивности тромбоцитов (ВОРТ) на фоне двойной антиагрегантной терапии (ДАТ) ацетилсалициловой кислотой (АСК) и клопидогрелом методом оптической агрегометрии у больных ишемической болезнью сердца (ИБС) после стентирования коронарных артерий в реальной клинической практике и определить ее значение для прогноза клинического течения и исходов заболевания.

Материал и методы. В исследование включены пациенты после стентирования коронарных артерий и назначения ДАТ. У всех пациентов исходно проводилась оценка функциональной активности тромбоцитов методом оптической агрегометрии. Выявляли резистентность к АСК, клопидогрелу и ДАТ. Конечные точки – случаи повторных атеротромботических событий (внезапная сердечная смерть, инфаркт миокарда, нестабильная стенокардия, ишемический инсульт, тромбоз стента).Приверженность терапии определяли с помощью теста Мориски-Грина при телефонных контактах с больными.

Результаты. В окончательный анализ были включены 97 пациентов. Риск развития инфаркта миокарда или нестабильной стенокардии у пациентов с резистентностью к АСК был значимо выше, чем у пациентов, чувствительных к антиагрегантной терапия (ААТ) [относительный риск (ОР)=7,68; 95% доверительный интервал (ДИ) 2,8- 20,54; р=0,045]. Максимальный ОР развития тромбоза стентов был у пациентов, резистентных к терапии клопидогрелом (ОР=7,1; 95% ДИ 1,41-35,82; p=0,0485) и ДАТ (ОР=12,8; 95% ДИ 4,5-36,38; p=0,0491), по сравнению с пациентами, чувствительными к ААТ. Резистентность к ДАТ ассоциировалась с большим ОР развития комбинированной конечной точки по сравнению с чувствительностью к ААТ (ОР=10,24; 95% ДИ 3,96-26,5; p=0,046]) и имела тенденцию к ассоциации с повышением риска развития комбинированной конечной точки по сравнению с изолированной резистентностью к АСК (ОР=1,3; 95% ДИ 0,68-2,6; p=0,081).

Заключение. ВОРТ на фоне ДАТ часто встречается в реальной клинической практике у больных ИБС, перенесших стентирование коронарных артерий. Рутинное использование оптической агрегометрии на фоне ДАТ может выявить пациентов с повышенным риском тромботических событий в послеоперационном периоде и рассмотреть у них назначение альтернативной ААТ.

1. Patrono C., Andreotti F., Arnesen H. et al Antiplatelet Agents for the Treatment and Prevention of Atherothrombosis. Eur Heart J 2011; 32(23): 2922-32.

2. Eikelboom J.W., Hirsh J., Spencer F.A., et al. Antiplatelet Drugs: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed:American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. CHEST 2012; 141(2)(Suppl): e89S-e119S.

3. Sabouret P., Rushton-Smith S.K., Kerneis M. et al. Dual antiplatelet therapy: optimal timing, management, and duration. Eur Heart J 2015; 1: 198-204.

4. The role of testing platelet functional activity in the prevention of cardiovascular events in patients receiving antiplatelet therapy. Conclusion of the Council of Experts. Rational Pharmacotherapy in Cardiology 2014; 10 (6): 679-87. In Russian (Роль тестирования функциональной активности тромбоцитов в профилактике сердечно-сосудистых осложнений у больных, получающих антитромбоцитарную терапию. Заключение Совета Экспертов. Рациональная Фармакотерапия в Кардиологии 2014; 10(6): 679-87).

5. Greenstein JI, Kosinova AA, Greenstein IY. Monitoring antiplatelet therapy: a crisis of confidence or the search for new solutions? Rational Pharmacotherapy in Cardiology 2013; 9 (6): 682-9. In Russian (Гринштейн Ю.И., Косинова А.А., Гринштейн И.Ю. Контроль антитромбоцитарной терапии: кризис доверия или поиск новых решений? Рациональная Фармакотерапия в Кардиологии 2013; 9(6): 682-9).

6. Komarov AL, Panchenko EP. Testing the function of platelets to assess the risk of thrombosis and bleeding in patients with coronary artery disease treated with antiplatelet agents. Russian Cardiology Journal 2015; 3 (119): 25-34. In Russian (Комаров А.Л., Панченко Е.П. Тестирование функции тромбоцитов для оценки риска тромбозов и кровотечений у больных ИБС, получающих антиагреганты. Российский Кардиологический Журнал 2015; 3(119): 25-34).

7. Gurbel P.A., Becker R.C., Mann K.G. et al. Platelet Function Monitoring in Patients With Coronary Artery Disease. J Am Coll Cardiol 2007; 50: 1822-34.

8. Aradi D., Kirtane A., Bonello L. et al. Bleeding and stent thrombosis on P2Y12 inhibitors: collaborative analysis on the role of platelet reactivity for risk stratification after percutaneous coronary intervention. Eur Heart J 2015; 36: 1762-71.

9. Tantry U.S., Bonello L., Aradi D. et al. Consensus and Update on the Definition of On-Treatment Platelet Reactivity to Adenosine Diphosphate Associated With Ischemia and Bleeding. J Am Coll Cardiol 2013; 62: 2261-73.

10. Aradi D., Storey R.F., Komócsi A. et al. Expert position paper on the role of platelet function testing in patients undergoing percutaneous coronary intervention. Eur Heart J 2014; 35: 209-15.

11. Bonello L., Tantry U.S., Marcucci R. et al. Consensus and future directions on the definition of high on treatment platelet reactivity to adenosine diphosphate. J Am Coll Cardiol 2010; 56(12): 919-33.

12. De Luca L., Leonardi S., Smecca I. M. et al. Contemporary antithrombotic strategies in patients with acute coronary syndromes managed without revascularization: insights from the EYESHOT study. Eur Heart J 2015; 1: 168-78.

13. Morisky DE, Green LW, Levine DM. Concurrent and predictive validity of a self-reported measure of medication adherence. Med Care 1986; 24(1):67-74.

14. Mason PJ, Jacobs AK, Freedman JE. Aspirin Resistance and Atherothrombotic Disease. J Am Coll Cardiol 2005; 46: 986-93.

15. Gum P.A., Kottke-Marchant K., Welsh P.A. et al. A prospective, blinded determination of the natural history of aspirin resistance among stable patients with cardiovascular disease.J Am Coll Cardiol 2003, 41: 961-5.

16. Eikelboom J.W., Hirsh J., Weitz J.I. et al. Aspirin resistant thromboxane biosynthesis and the risk of myocardial infarction, stroke, or cardiovascular death in patients at high risk for cardiovascular events. Circulation 2002; 105: 1650-5.

17. Martynov AI, Akatova EV, Urlaeva IV, Nikolin OP. True resistance to aspirin and psevdorezistentnost. Rational Pharmacotherapy in Cardiology 2013; 9 (3): 301-5. In Russian (Мартынов А.И., Акатова Е.В., Урлаева И.В., Николин О.П. Истинная резистентность и псевдорезистентность к аспирину. Рациональная Фармакотерапия в Кардиологии 2013; 9(3): 301-5).

18. Sulimov VA, Moroz EV. Resistance to antiplatelet drugs (aspirin, clopidogrel) in patients undergoing elective coronary stenting. Rational Pharmacotherapy in Cardiology 2012; 8 (1): 23-30. In Russian (Сулимов В.А., Мороз Е.В. Резистентность к антитромбоцитарным препаратам (аспирину, клопидогрелу) у пациентов, подвергающихся элективному стентированию коронарных артерий. Рациональная Фармакотерапия в Кардиологии 2012; 8(1): 23-30).

19. Lev E.I., Patel R.T., Maresh K.J. et al. Aspirin and clopidogrel drug response in patients undergoing percutaneous coronary intervention: the role of dual drug resistance. J. Am. Coll. Cardiol 2006; 47: 27-33.

20. Bliden K.P., DiChiara J., Tantry U.S. et al. Increased risk in patients with high platelet aggregation receiving chronic clopidogrel therapy undergoing percutaneous coronary intervention: is the current antiplatelet therapy adequate? J Am Coll Cardiol 2007; 49: 657-66.

21. Kuliczkowski W., Witkowski A., Polonski L. et al. Interindividual variability in the response to oral antiplatelet drugs: a position paper of the Working Group on antiplatelet drugs resistance appointed by the Section of CardiovascularInterventions ofthe Polish Cardiac Society, endorsed by the Working Group on Thrombosis of the European Society of Cardiology. Eur Heart J 2009; 30: 426-35.

22. AynetdinovaDH, Udovychenko AE, Sulimov VA. Resistance to antiplatelet agents in patients with acute coronary syndrome without ST segment elevation. Kardiologiia 2008; 6: 35-8. In Russian (Айнетдинова Д.Х., Удовиченко А.Е., Сулимов В.А. Резистентность к антитромбоцитарным препаратам у больных с острым коронарным синдромом без подъема сегмента ST. Кардиология 2008; 6: 35-8).

23. Buryachkovskaya LI, Uchitel IA, SumarokovAV, Popov EG. Problems of efficiency assessment antiplatelet therapy in clinical practice. Ter Arkhiv 2009; 5: 41-7. In Russian (Бурячковская Л.И., Учитель И.А., Сумароков А.В., Попов Е.Г. Проблемы оценки эффективности дезагрегантной терапии в клинической практике. Терапевтический Архив 2009; 5: 41-7).

24. Frolova NS, Shakhnovich RM, Sirotkina OV, et al. Resistance to clopidogrel in patients with acute coronary syndrome. Ter Arkhiv 2010; 8: 14-22. In Russian (Фролова Н.С., Шахнович Р.М., Сироткина О.В. и др. Резистентность к клопидогрелу у больных с острым коронарным синдромом. Терапевтический Архив 2010; 8: 14-22).

25. Winter M.P., Koziński M., Kubica J., et al. Personalized antiplatelet therapy with P2Y12 receptor inhibitors: benefits and pitfalls. Postepy Kardiol Interwencyjnej 2015; 11(4): 259-80.

26. Aradi D., Collet J.P., Mair J. et al. Platelet function testing in acute cardiac care - is there a role for prediction or prevention of stent thrombosis and bleeding? Thromb Haemost 2015; 113(2): 221-30.

27. Price M.J., Berger P.B., Teirstein P.S. et al. Standard- vs High-Dose Clopidogrel Based on Platelet Function Testing After Percutaneous Coronary Intervention. The GRAVITAS Randomized Trial.JAMA 2011; 305(11): 1097-105.

28. Michelson A.D., Frelinger A.L. 3rd, Braunwald E., et al. Pharmacodynamic assessment of platelet inhibition by prasugrel vs clopidogrel in the TRITON-TIMI 38 trial. Eur Heart J 2009; 30: 1753-63.

29. Trenk D., Stone G.W., Gawaz M. et al. A randomized trial of prasugrel versus clopidogrel in patients with high platelet reactivity on clopidogrel after elective percutaneous coronary intervention with implantation of drug-eluting stents: results of the TRIGGER-PCI study. J Am Coll Cardiol 2012; 59(24): 2159-64.

30. Gilyarevsky SR, Orlov VA, Kuzmina IM, LarinAG.Alternative approaches to the use of a two-antiplatelet therapy in patients with acute coronary syndrome: evidence, recommendations and actual practice. Rational Pharmacotherapy in Cardiology 2012; 8 (4): 531-53. In Russian (Гиляревский С.Р., Орлов В.А., Кузьмина И.М., Ларин А.Г. Альтернативные подходы к применению двухкомпонентной антиагрегантной терапии у больных с острым коронарным синдромом: доказательства, рекомендации и реальная практика. Рациональная Фармакотерапия в Кардиологии 2012; 8(4): 531-53).