Клинические и лабораторные предикторы неблагоприятных кардиальных событий у больных ишемической болезнью сердца после планового чрескожного коронарного вмешательства

Предпосылки. Несмотря на значительные достижения в области разработки стентов и совершенствующиеся подходы к медикаментозному сопровождению, осложнения после чрескожного коронарного вмешательства (ЧКВ) по-прежнему остаются основными факторами, определяющими развитие «больших кардиальных событий» (КС) после интервенционных вмешательств. Поэтому прогнозирование процессов рестенозирования, развития нефатального инфаркта миокарда и тромбоза стента имеет важнейшее значение.

Цель. Выявить клинические и лабораторные предикторы неблагоприятных КС после стентирования коронарных артерий.

Материал и методы. В одноцентровое проспективное исследование «случай-контроль» были включены 94 пациента с документированным поражениями коронарного русла, требующими проведения ЧКВ с имплантацией стентов с лекарственным покрытием. Все пациенты находились на двойной антиагрегантной терапии ацетилсалициловой кислотой и клопидогрелом. Оценивались различные клинические характеристики и лабораторные биомаркеры до проведения ЧКВ. После выписки из стационара всем 94 пациентам было проведено генотипирование CYP2C19 по аллелю *2. Комбинированная конечная точка включала в себя «большие кардиальные события» (смерть, нефатальный инфаркт миокарда, реваскуляризация целевого сосуда, инсульт, тромбоз стента), а также возврат стенокардии и in-stent рестеноз. Средний период наблюдения составил 28,2 мес (±15,5 мес).

Результаты. Неблагоприятные КС были зарегистрированы у 23 пациентов. По данным однофакторного регрессионного анализа установлено, что сахарный диабет (р=0,049), уровень единиц реакции P2Y12-рецепторов (P2Y12 Reaction Units, PRU) по данным VerifyNow® (р=0,01), число стентированных артерий более 2-х (р=0,01), число имплантированных стентов более 2-х (р=0,01), исходный уровень ингибитора активатора плазминогена-1 (PAI-1) (р=0,03) и активность фактора фон Виллебранда (ФВ) (р=0,01) являются предикторами развития неблагоприятных КС после планового ЧКВ с имплантацией стентов с лекарственным покрытием. По данным многофакторного анализа независимыми предикторами КС после ЧКВ явились сопутствующий сахарный диабет, уровень PRU (по данным VerifyNow®) ≥202, исходный уровень PAI-1 ≥75.95 нг/мл и активности ФВ в плазме ≥155,15%. Другие включенные в анализ факторы не показали достоверного независимого влияния на исходы после ЧКВ, включая носительство аллеля CYP2C19*2.

Заключение. Сопутствующий сахарный диабет, высокая реактивность тромбоцитов (по данным VerifyNow®), а также значения исходного уровня PAI-1 и активности фактора фон Виллебранда являются независимыми предикторами неблагоприятных кардиальных событий после проведения ЧКВ с имплантацией стентов с лекарственным покрытием.

1. Widimsky P, Wijns W, Fajadet J, et al. Reperfusion therapy for ST elevation acute myocardial infarction in Europe: description of the current situation in 30 countries. Eur Heart J 2010;31:943-57.

2. McManus DD, Gore J, Yarzebski J, et al. Recent trends in the incidence, treatment, and outcomes of patients with STEMI and NSTEMI. Am J Med 2011;124:40-7.

3. Loh JP, Torguson R, Pendyala LK, et al. Impact of early versus late clopidogrel discontinuation on stent thrombosis following percutaneous coronary intervention with firstand second-generation drug-eluting stents. Am J Cardiol 2014; 113: 1968-76.

4. Legrand V, Cuisset T, Chenu P, et al. Platelet reactivity and cardiovascular events after percutaneous coronary intervention in patients with stable coronary artery disease: the Stent Thrombosis in Belgium (STIB) trial. Euro Intervention 2014; 10: 204-11.

5. Yakushiji T, Inaba S, Maehara A, et al. Frequency, mechanisms, and implications of late peri-stent contrast staining: analysis (from the HORIZONS-AMI Trial). Am J Cardiol 2013; 111: 1587-92.

6. Geisler T, Grass D, Bigalke B, et al. The residual platelet aggregation after deployment of intracoronary stent (PREDICT) score. J Thromb Haemost 2008; 6: 54-61.

7. Fontana P, Berdagué P, Castelli C, et al. Clinical predictors of dual aspirin and clopidogrel poor responsiveness in stable cardiovascular patients from the ADRIE study. J Thromb Haemost 2010; 8: 2614-23.

8. 2014 ESC/EACTS Guidelines on myocardial revascularization. Rev Esp Cardiol (Engl Ed). 2015 Feb;68(2):144.

9. Breet NJ, van Werkum JW, Bouman HJ, et al. High on-treatment platelet reactivity to both aspirin and clopidogrel is associated with the highest risk of adverse events following percutaneous coronary intervention. Heart 2011;97(12):983-90.

10. Stone GW. A large-scale, prospective, multicenter registry examining the relationship between platelet responsiveness and stent thrombosis after DES implantation. Results from the ADAPT-DES study. J Am Coll Cardiol 2011; 58 (Suppl B):122.

11. Aradi D, Komocsi A, Vorobcsuk A, et al. Prognostic significance of high on-clopidogrel platelet reactivity after percutaneous coronary intervention: Systematic review and meta- analysis. Am Heart J 2010; 160: 543-51.

12. Park KW, Jeon KH, Kang SH, et al. Clinical outcomes of high on-treatment platelet reactivity in Koreans receiving elective percutaneous coronary intervention (from results of the CROSS VERIFY study). Am J Cardiol 2011;108(11):1556-63.

13. Price MJ, Endemann S, Gollapudi RR, et al. Prognostic significance of post-clopidogrel platelet reactivity assessed by a point-of-care assay on thrombotic events after drug-eluting stent implantation. Eur Heart J 2008; 29: 992-1000.

14. Breet NJ, van Werkum JW, Bouman HJ, et al. High on-treatment platelet reactivity to both aspirin and clopidogrel is associated with the highest risk of adverse events following percutaneous coronary intervention. Heart 2011;97(12):983-90.

15. Price MJ, Berger PB, Teirstein PS, et al. Standard-versus high-dose clopidogrel based on platelet function testing after percutaneous coronary intervention: the GRAVITAS randomized trial. JAMA 2011; 305: 1097-105.

16. Trenk D, Stone GW, Gawaz M, et al. A randomized trial of prasugrel versus clopidogrel in patients with high platelet reactivity on clopidogrel after elective percutaneous coronary intervention with implantation of drugeluting stents: results of the TRIGGER PCI (Testing Platelet Reactivity in Patients Undergoing Elective Stent Placement on Clopidogrel to Guide Alternative Therapy with Prasugrel) study. J Am Coll Cardiol 2012; 59: 2159-64.

17. Stone GW, Witzenbichler B, Weisz G, et al. ADAPT-DES Investigators: Platelet reactivity and clinical outcomes after coronary artery implantation of drug-eluting stents (ADAPT- DES): a prospective multicentre registry study. Lancet 2013; 382:614-23.

18. Collet JP, Cuisset T, RangéG, et al. Bedside monitoring to adjust antiplatelet therapy for coronary stenting. N Engl J Med 2012; 367: 2100-9.

19. Golukhova EZ, Ryabinina MN, Bulaeva NI, et al. Clopidogrel response variability: impact of genetic polymorphism and platelet biomarkers for predicting adverse outcomes poststenting. Am J Ther 2015;22(3):222-30.

20. Aradi D, Kirtane A, Bonello L, et al. Bleeding and stent thrombosis on P2Y12-inhibitors: collaborative analysis on the role of platelet reactivity for risk stratification after percutaneous coronary intervention. Eur Heart J 2015;36(27):1762-71.

21. Saleh N, Tornvall P. Serum C-reactive protein response to percutaneous coronary intervention in patients with unstable or stable angina pectoris is associated with the risk of clinical restenosis. Atherosclerosis 2007; 195: 374-8.

22. Chen SL, Liu Y, Lin L, et al. Interleukin-6, but not C-reactive protein, predicts the occurrence of cardiovascular events after drugeluting stent for unstable angina. J Interv Cardiol 2014; 27: 142-54.

23. Kang WC Il, Moon C, Lee K, et al. Comparison of inflammatory markers for the prediction of neointimal hyperplasia after drugeluting stent implantation. Coron Artery Dis 2011; 22: 526-32.

24. Jin C, Lu L, Zhu ZB, et al. Increased serum vWF and sVCAM-1 levels are associated with late or very late angiographic stent thrombosis after sirolimus-eluting stent implantation. Coron Artery Dis 2010; 21: 273-7.

25. Park KW, Jeon KH, Kang SH, et al. Clinical outcomes of high on-treatment platelet reactivity in Koreans receiving elective percutaneous coronary intervention (from results of the CROSS VERIFY study). Am J Cardiol 2011;108(11):1556-63.

26. Kaikita K, Ono T, Iwashita S, et al. Impact of CYP2C19 polymorphism on platelet function tests and coagulation and inflammatory biomarkers in patients undergoing percutaneous coronary intervention. J Atheroscler Thromb 2014;21(1):64-76.

27. Nikolopoulos GK, Bagos PG, Tsangaris I, et al. The association between plasminogen activator inhibitor type 1 (PAI-1) levels, PAI-1 4G/5G polymorphism, and myocardial infarction: a Mendelian randomization meta-analysis. Clin Chem Lab Med 2014;52(7):937-50.

28. Heper G, Murat SN, Durmaz T, Kalkan F. Prospective evaluation of von Willebrand factor release after multiple and single stenting. Angiology 2004;55(2):177-86.

29. Miura M, Kaikita K, Matsukawa M, et al. Prognostic value of plasma von Willebrand factor-cleaving (ADAMTS13) and antigen levels in patients with coronary artery disease. Thromb Haemost 2010; 103: 623-9.

30. Wallentin L, James S, Storey RF, et al. Effect of CYP2C19 and ABCB1 single nucleotide polymorphisms on outcome of treatment with ticagrelor versus clopidogrel for acute coronary syndromes: a genetic substudy of the PLATO trial. Lancet 2010; 376: 1320-8.