КОМОРБИДНЫЙ ПАЦИЕНТ В ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИИ: ИНДИВИДУАЛЬНЫЙ ПОДХОД

В связи с увеличением продолжительности жизни современного человека в последние годы среди клиницистов приобретают большой интерес вопросы коморбидных состояний. Коморбидность, нарастающая с возрастом пациентов, может снижать их приверженность к лечению, в том числе, и по причине использования многокомпонентных режимов терапии, что, в свою очередь, ведет к снижению эффективности проводимого лечения. В связи с этим возникает необходимость индивидуального подбора терапевтических схем лечения с минимальными лекарственными взаимодействиями. В статье на примере клинического случая представлен лечебно-диагностический алгоритм для коморбидного пациента при сочетании патологии пищеварительной и сердечно-сосудистой систем. Выбор лечебно-диагностического алгоритма основывался на современных российских и зарубежных рекомендациях. Акцент сделан на стратификации как гастроэнтерологических, так и кардиологических факторов риска, и стратегии выбора ингибиторов протонной помпы в зависимости от клинической динамики. Дано обоснование замены ингибиторов протонной помпы с учетом вероятности межлекарственных взаимодействий у пациента с высокой степенью кардиологического риска, принимающего ацетилсалициловую кислоту и имеющего высокий риск развития кровотечения из желудочно-кишечного тракта. Приведены данные нескольких крупных метаанализов, отражающих подходы по снижению риска развития гастропатий, ассоциированных с нестероидными противовоспалительными препаратами, при приеме дезагрегантов, а также проведения эрадикационной терапии у данной группы больных.

1. Patrono C., Baigent C., Hirsh J., Roth G. Antiplatelet drugs: American College of Chest Physicians EvidenceBased Clinical Practice Guidelines (8th Edition). Chest. 2008;133:199-233. doi: 10.1378/chest.08-0672.

2. Lanas A. Cyclo-oxygenase-1/cyclo-oxygenase-2 non selective non-steroidal anti-inflammatory drugs: epidemiology of gastrointestinal events. Dig Liver Dis. 2001;2:29-34. doi: 10.1016/S15908658(01)80156-0.

3. Roderick P.J., Wilkes H.C., Meade T.W. The gastrointestinal toxicity of aspirin: an overview of randomised controlled trials. Br J Clin Pharmacol. 1993;219-26.

4. Burmester G, Lanas A, Biasucci L, et al. The appropriate use of non-steroidal anti-inflammatory drugs in rheumatic disease: opinions of a multidisciplinary European expert panel. Ann Rheum Dis. 2011;70(5):818-22. doi: 10.1136/ard.2010.128660.

5. Chan FK, Abraham NS, Scheiman JM, et al. Management of patients on nonsteroidal anti-inflammatory drugs: a clinical practice recommendation from the First International Working Party on Gastrointestinaland Cardiovascular Effects of Nonsteroidal Anti-inflammatory. Drugs and Anti-platelet Agents. Am J Gastroenterol. 2008;103(11):2908-18. doi: 10.1111/j.1572-0241.2008.02200.x.

6. Lanza F.L., Chan F.K., Quigley E.M. Guidelines for prevention of NSAID-related ulcer complications. Am J Gastroenterol. 2009;104(3):728-38. doi: 10.1038/ajg.2009.115.

7. Rostom A, Moayyedi P, Hunt R; Canadian Association of Gastroenterology Consensus Group.. Canadian consensus guidelines on long-term nonsteroidal anti-inflammatory drug therapy and the need for gastroprotection: benefits versus risks. Aliment Pharmacol Ther. 2009;481-96. doi: 10.1111/j.13652036.2008.03905.x.

8. Zakharova NV, Bakulin IG, Simanenkov VI, Maslygina AA. Review of the recommendations of the fifth Maastrichtian. Florentine consensus on the diagnosis and treatment of Helicobacter pylori infection. Farmateka. Gastrojenterologija / Gepatologija. 2016, 5 (16): 8-27. (In Russ.) [Захарова Н.В., Бакулин И.Г., Симаненков В.И., Маслыгина А.А. Обзор рекомендаций пятого Маастрихтского. Флорентийского консенсуса по диагностике и лечению инфекции Helicobacter pylori. Фарматека. Гастроэнтерология / Гепатология. 2016;5(16):8-27].

9. GarcТa RodrТguez LA, GonzЗlez-PОrez A. Long-term use of non-steroidal anti-inflammatory drugs and the risk of myocardial infarction in the general population. BMC Med. 2005;3:17. doi: 10.1186/1741-7015-3-17.

10. Karpov OI, Zakharova NV. Nonsteroidal anti-inflammatory drugs in the treatment of pain syndromes. Manual for Clinical Pharmacology for General Practitioners. St. Petersburg: SPbMAPO; 2006. (In Russ.) [Карпов О.И., Захарова Н.В. Нестероидные противовоспалительные препараты в лечении болевых синдромов. Пособие по клинической фармакологии для врачей общей практики. Санкт-Петербург: СПбМАПО; 2006].

11. Malfertheiner P, Megraud F, O'Morain CA, et al. Management of Helicobacter pylori infection the Maastricht IV. Florence Consensus Report. Gut. 2012;61:646-64. doi: 10.1136/gutjnl-2012302084.

12. Bhatt DL, Scheiman J, Abraham NS, et al. ACCF/ACG/AHA 2008 Expert Consensus Document on Reducing the Gastrointestinal Risks of Antiplatelet Therapy and NSAID Use. J Am Coll Cardiol. 2008 Oct 28;52(18):1502-17. doi: 10.1016/j.jacc.2008.08.002.

13. Hawkey C., Talley N.J., Yeomans N.D. et al. Improvements with esomeprazole in patients with upper gastrointestinal symptoms taking non-steroidal antiinflammatory drugs, including selective COX-2 inhibitors. Am J Gastroenterology. 2005;100(5):1028-36. doi: 10.1111/j.15720241.2005.41465.x.

14. Scheiman JM, Yeomans ND, Talley NJ, et al. Prevention of ulcers by esomeprazole in at-risk patients using non-selective NSAIDs and COX-2 inhibitors. Am J Gastroenterology. 2006;101(4);701-10. doi: 10.1111/j.1572-0241.2006.00499.x.

15. Yeomans N, Lanas A, Labenz J, et. al. Efficacy of esomeprazole (20 mg once daily) for reducing the risk of gastroduodenal ulcers associated with continuous use of low-dose aspirin. Am J Gastroenterology. 2008;103(10):2465-73. doi: 10.1111/j.1572-0241.2008.01995.x.

16. Zakharova NV, Simanenkov VI, Bakulin IG, et al. The prevalence of Helicobacter pylori infection in gastroenterological patients in St. Petersburg. Farmateka. Gastrojenterologija / Gepatologija. 2016;5(16):33-9. (In Russ.) [Захарова Н.В., Симаненков В.И., Бакулин И.Г., Саблин О.А. и др. Распространенность хеликобактерной инфекции у пациентов гастроэнтерологического профиля в Санкт-Петербурге. Фарматека. Гастроэнтерология / Гепатология. 2016;5(16):33-9].

17. Yusuf S., Mehta S.R., Zhao F. et al. On Behalf of the CURE (Clopidogrel in Unstable angina to prevent Recurrent Events) Trial Investigators. Early and late effects of clopidogrel in patients with acute coronary syndromes. Circulation. 2003;107:966-72. doi: 10.1161/01.CIR.0000051362.96946.15.

18. Braunwald E., Antman E.M., Beasley J.W. et al. ACC/AHA guideline update for the management of patients with unstable angina and non-ST segment elevation myocardial infarction: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Committee on the Management of Patients With Unstable Angina). J Am Coll Cardiol. 2002;40:136674. doi: 10.1016/S0735-1097(02)02336-7.

19. Bhatt D.L., Fox K.A., Hacke W. et al. CHARISMA Investigators. Clopidogrel and aspirin versus aspirin alone for the prevention of atherothrombotic events. N Engl J Med. 2006;354(16):1706-17. doi: 10.1056/NEJMoa060989.

20. Blume H., Donath F., Warnke A., Schug B. S. Pharmacokinetic Drug Interaction Profiles of Proton Pump Inhibitors. Drug Safety. 2006;29(9):769-84.

21. Juurlink D.N., Gomes T, Ko D.T. A population-based study of the drug interaction between proton pump inhibitors and clopidogrel. CMAJ. 2009;180(7): 713-8. doi: 10.1503/cmaj.082001.

22. Li X. Q., Andersson T. B., Ahlstrom M. et al. Comparison of inhibitory effects of the proton pump-inhibiting drugs omeprazole, esomeprazole, lansoprazole, pantoprazole, and rabeprazole on human cytochrome P450 activities. Drug Metab Dispos. 2004; 32:821-7. Doi: 10.1124/dmd.32.8.821.