ВЛИЯНИЕ ПРОТИВОРЕВМАТИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ, ПРОВОДИМОЙ В СООТВЕТСТВИИ С ПРИНЦИПОМ СТРАТЕГИИ «TREAT-TO-TARGET», НА ДИАСТОЛИЧЕСКУЮ ДИСФУНКЦИЮ ЛЕВОГО И ПРАВОГО ЖЕЛУДОЧКОВ У БОЛЬНЫХ РАННИМ РЕВМАТОИДНЫМ АРТРИТОМ В ТЕЧЕНИЕ 18 МЕСЯЦЕВ НАБЛЮДЕНИЯ

Цель. Изучить влияние противоревматической терапии, проводимой в соответствии с принципом стратегии «treat-to-target», на диастолическую дисфункцию лево-го (ДДЛЖ) и правого (ДДПЖ) желудочков у больных ранним ревматоидным артритом (РА) в течение 18 мес наблюдения.

Материал и методы. В исследование включено 66 пациентов (71% женщин, возраст – 56 [46;61] лет) с ранним РА (критерии ACR/EULAR, 2010) с умеренной или высокой активностью (DAS28 5,3 [5,0;6,2]), серопозитивными по ревматоидному фактору (77%) и/или антителам к циклическому цитруллинированному пептиду (100%), без опыта приёма базисных противовоспалительных препаратов (БПВП) и глюкокортикоидов. Всем пациентам начата терапия метотрексатом (МТ) с эскалацией дозы до 25-30 мг/нед подкожно. При отсутствии эффекта через 3 мес 47 (71%) пациентам к терапии МТ присоединяли генно-инженерные биологические препа-раты (ГИБП). Через 18 мес 44% больных достигли ремиссии РА. 51 пациент (77%) получал кардиопротективную терапию. Эффективный контроль артериального дав-ления (АД) был достигнут у 38 пациентов (58%). Оценка традиционных факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний, суточное мониторирование АД и эхокардиография проведены у всех пациентов с ранним РА до начала терапии и через 18 мес лечения МТ/МТ+ГИБП.

Результаты. Через 18 мес наблюдения частота ДДЛЖ снизилась на 7% (с 49% до 42%) (р>0,05), ДДПЖ – на 5% (с 24% до 17%; р>0,05). В группе больных, полу-чавших МТ+ГИБП, отмечалось более выраженное снижение ДДЛЖ [с 23 (62%) до 18 (49%)] и ДДПЖ [с 12 (32%) до 6 (16%)] (р=0,05), чем в группе больных на терапии МТ [частота ДДЛЖ не изменилась - 7 (28%), а частота ДДПЖ увеличилась с 3 (12%) до 4 (16%); p>0,05]. У больных ранним РА нормализация диастоличе-ской функции левого желудочка (ЛЖ) зависела преимущественно от эффективности лечения артериальной гипертонии, а правого желудочка (ПЖ) – от достижения целевых уровней АД и ремиссии РА. Снижение скорости оседания эритроцитов (СОЭ) и концентрации С-реактивного белка (СРБ) ассоциировались с улучшением диа-столической функции ЛЖ к 18-му мес наблюдения [Е/А ЛЖ и ΔСОЭ (r=-0,3; р<0,04), Е/А ЛЖ и СРБ (r=-0,2; р<0,05), А ЛЖ и СОЭ (r=0,3; р<0,01)] и ПЖ [ΔА ПЖ и ΔСРБ (r=0,4; р<0,003), ΔЕ ПЖ и ΔСРБ (r=0,3; р<0,01), Е/А ПЖ и DAS28 (r=-0,5; р<0,001), Е/А ПЖ и СРБ (r=-0,3; р<0,05)].

Заключение. У больных ранним РА через 18 мес отмечается тенденция к снижению частоты ДДЛЖ и значимое снижение частоты ДДПЖ, более выраженные на тера-пии МТ+ГИБП. Достижение ремиссии РА и целевых значений АД являются необходимым условием для нормализации диастолической функции ЛЖ и ПЖ и замед-ления прогрессирования хронической сердечной недостаточности.

1. Avina-Zubieta J., Choi H., Sadatsafavi M. et al. Risk of cardiovascular mortality in patients with rheumatoid arthritis: a meta-analysis of observational studies. Arthritis Rheum 2008; 59: 1690-7.

2. Maradit-Kremers H., Nicola P.J., Crowson C.S., et al. Cardiovascular death in rheumatoid arthritis: a population-based study. Arthritis Rheum 2005; 52: 722-32.

3. Belenkov YN. Patient with CHF in russian outpatient practice: features of patients, diagnosis and treatment (on the EPOHA-O-HSN study). Serdechnaya nedostatochnost' 2009; 5(1): 4-7. Russian (Беленков Ю.Н. Больные с ХСН в российской амбулаторной практике: особенности контингента, диагно-стики и лечения (по материалам исследования ЭПОХА-О-ХСН). Сердечная Недостаточность 2009; 5(1): 4-7).

4. Turiel M, Sitia S, Atzeni F, et al. Cardiac involvement in rheumatoid arthritis. Reumatismo 2009; 61(4): 244-53 (in Italian).

5. Kloch-Badelek M., Kuznetsova T., Sakiewicz W. et al. Prevalence of left ventricular diastolic dysfunction in European populations based on cross-validated diagnostic thresholds. Cardiovascular Ultrasound 2012; 10: 10-9.

6. Abdul Muizz A.M., Mohd Shahrir M.S., Sazliyana S., et al. A cross-sectional study of diastolic dysfunction in rheumatoid arthritis and its association with disease activity. International Journal of Rheumatic Diseases 2011; 14: 18-30.

7. Rexhepaj N., Bajraktari G., Berisha I., et al. Left and right ventricular diastolic functions in patients with rheumatoid arthritis without clinically evident cardiovascular disease. Int J Clin Pract 2006; 60 (6): 683-8.

8. Kirillova IG, Novikova DS, Popkova TV, et al. Diastolic dysfunction of left and right ventricles in patients with early rheumatoid arthritis before DMARD therapy. Ter archive 2015; 37 (5): 16-23. Russian (Ки-риллова И.Г., Новикова Д.С., Попкова Т.В. и др. Диастолическая дисфункция левого и правого желудочков у больных ранним ревматоидным артритом до назначения базисной противоспа-лительной терапии. Терапевтический Архив 2015; 37(5): 16-23).

9. National guidelines for cardiovascular prevention. Kardiovaskulyarnaya Terapia I Profilaktika 2011; 10 (6) suppl 2: 1-26. Russian (Национальные рекомендации по кардиоваскулярной профилакти-ке. Кардиоваскулярная Терапия и Профилактика 2011; 10 (6) Приложение 2: 1-26).

10. Lafitte S. Do we need new echocardiographic prognosticators for the management of heart failure patients? J Am Coll Cardiol 2009; 54: 625-7.

11. Devereux R.B., Reichek N. Echocardiographic determination of left ventricular mass in man: anatomic validation of the method. Circulation 1977; 55: 613-8.

12. Lang R. M., Bierig R. B., Devereux, et al. Recommendations for chamber quantification. Eur J Echocardiography 2006; 7: 79-108.

13. National guidelines for diagnostics and treatment of chronic heart failure (4th rev.). Serdechnaya Nedostatochnost’ 2013; 81(7): 379-472. Russian (Национальные рекомендации по диагностике и лечению хронической сердечной недостаточности (четвертый пересмотр). Сердечная Не-достаточность 2013; 81(7): 379-472).

14. Dinh W, Futh R, Nickl W, et al. Elevated plasma levels of TNF-alpha and interleukin-6 in patients with diastolic dysfunction and glucose metabolism disorders. Cardiovasc Diabetol 2009; 8: 58.

15. Sun M., Chen M., Dawood F. et al. Tumor necrosis factor-alpha mediates cardiac remodeling and ventricular dysfunction after pressure overload state. Circulation 2007; 115: 1398-407.

16. Sriramula S., Haque M., Majid D. et al. Involvement of tumor necrosis factor-alpha in angiotensin IImediated effects on salt appetite, hypertension, and cardiac hypertrophy. Hypertension 2008; 51: 1345-51.

17. Mann D. L., McMurray J.J., Packer M. et al. Targeted anticytokine therapy in patients with chronic heart failure: results of the Randomized Etanercept Worldwide Evaluation (RENEWAL). Circulation 2004; 109: 1594-602.

18. Chung E.S., Packer M., Lo K.H. et al. Randomized, double-blind, placebo controlled, pilot trial of infliximab, a chimeric monoclonal antibody to tumor necrosis factor-alpha, in patients with moderateto-severe heart failure: results of the anti-TNF Therapy Against Congestive Heart Failure (ATTACH) trial. Circulation 2003; 107: 3133-40.

19. Danila M.I., Patkara N.M., Curtisa J.R. et al. Biologics and heart failure in rheumatoid arthritis: are we any wiser? Curr Opin Rheum 2008; 20: 327-33.

20. Wolfe F., Michaud K. Heart failure in rheumatoid arthritis: rates, predictors, and the effect of anti-tumor necrosis factor therapy. Am J Med 2004; 116: 305-11

21. Kobayashi H., Kobayashi Y., Giles J. et al. Tocilizumab Treatment Increases Left Ventricular Ejection Fraction and Decreases Left Ventricular Mass Index in Patients with Rheumatoid Arthritis without Cardiac Symptoms: Assessed Using 3.0 Tesla Cardiac Magnetic Resonance Imaging. J Rheumatol 2014; 41(10): 1916-21.

22. Curtis J.R., Kramer J.M., Martin C. et al. Heart failure among younger rheumatoid arthritis and Crohn’s patients exposed to TNF-alpha antagonists. Rheumatology 2007; 46: 1688-93.

23. Gong K., Zhang Z., Sun X. et al. The nonspecific anti-inflammatory therapy with methotrexate for patients with chronic heart failure. American heart Joutnal 2005; 151(1): 61-8.

24. Zang Z. et al. Effects of Methotrexate on plasma cytokines and cardiac remodeling and function in postmyocarditis rats. Mediators Inflamm 2009; 2009: 389720.

25. TomášL., LazúrováI., PundováL. et al. Acute and long-term effect of infliximab on humoral and echocardiographic parameters in patients with chronic inflammatory diseases. Clin Rheumatol 2013; 32: 61-6.

26. Verdecchia P, Schillaci G, Borgioni C. et al. Prognostic significance of serial changes in left ventricular mass in essential hypertension. Circulation1998; 97:48-54.