ОПТИМИЗАЦИЯ КОНТРОЛЯ ЧАСТОТЫ СЕРДЕЧНЫХ СОКРАЩЕНИЙ ПРИ ФИБРИЛЛЯЦИИ ПРЕДСЕРДИЙ МЕТОДОМ МОНИТОРИНГА СЫВОРОТОЧНОЙ КОНЦЕНТРАЦИИ ДИГОКСИНА У БОЛЬНЫХ СТАРШИХ ВОЗРАСТНЫХ ГРУПП

Актуальность. Дигоксин занимает важное место в контроле частоты сердечных сокращений в терапии пациентов с фибрилляцией предсердий (ФП). Мониторинг сывороточной концентрации дигоксина (СКД) представляется многообещающим способом повышения эффективности и безопасности лечения этим препаратом нарушений сердечного ритма. В то же время не существует общепринятых подходов к определению СКД, особенно в условиях начала подбора терапии.

Цель. Оценить потенциальный вклад мониторинга СКД в отношении эффективности лечения ФП с применением дигоксина у пациентов старшей возрастной группы.

Материал и методы. Проведен анализ лечения пациентов с пароксизмальной, персистирующей (n=91) и постоянной (n=58) формой ФП, у которых была избрана стратегия контроля частоты сокращений желудочков (ЧСЖ) с применением дигоксина (n=104) или без него. В процессе назначения дигоксина исследовали СКД в 2-х точках: через 20 ч от приема первой дозы дигоксина и во время восстановления синусового ритма либо, если ритм не восстановился, на 7 день лечения.

Результаты. Влияние дигоксина на динамику ЧСЖ носило дозозависимый характер, начиная с первой недели терапии, и динамика СКД была отчетливо связана с динамикой ЧСЖ (r=-0,66, p<0,001). Вероятность восстановления синусового ритма при приеме дигоксина отрицательно коррелировала с СКД, и при высоких ее значениях вероятность восстановления ритма была ниже, чем при других вариантах терапии контроля ЧСЖ (0% против 76% в группе монотерапии бета-адреноблокаторами, и против 100% – в группе бета-блокаторов + дигоксин с более низкой СКД, p=0,036). У пациентов с сохраняющейся на протяжении периода наблюдения низкой СКД препарат отменялся чаще вследствие отсутствия клинического эффекта.

Заключение. Мониторинг СКД в течение первой недели терапии дигоксином может быть использован для повышения эффективности терапии, минимизации рисков нежелательной спонтанной кардиоверсиии, для выявления диспропорции между высокой дозой препарата и низкой его эффективностью. Роль данного диагностического метода, как представляется, ограничена контролем безопасности и негативным прогностическим значением в отношении эффективности (чем ниже концентрация, тем выше риск неэффективности), в то время как положительная прогностическая ценность в отношении эффективности сомнительна. Полученные результаты могут учитываться при принятии решения о целесообразности рекомендации препарата для длительного амбулаторного приема в случае сомнений в его вкладе в контроль ЧСЖ. 

1. Strelnikov A.A., Obrezan A.G., Shaydakov E.V. Screening and prophylaxis for internal diseases. Saint Petersburg: SpetsLit: 2012. (In Russ.) [Стрельников А.А., Обрезан А.Г., Шайдаков Е.В. Скрининг и профилактика актуальных заболеваний. СПб.: СпецЛит: 2012].

2. Ziff O.J., Kotecha D. Digoxin: the good and the bad. Trends in Cardiovascular Medicine. 2016;26(7):585-95. doi: 10.1016/j.tcm.2016.03.011.

3. Kirchhof P., Benussi S., Kotecha D., et al. 2016 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation developed in collaboration with EACTS. Eur Heart J. 2016;37(38):2893-962. doi: 10.1093/eurheartj/ehw210.

4. Revishvili A.S., Shlyakhto Y.V., Sulimov V.A. et al. Diagnosis and treatment of atrial fibrillation. Clinical guidelines (2017). [cited 2018 Jan 25]. Available from: https://racvs.ru/clinic/files/2017/AtrialFibrillation.pdf (In Russ.) [Ревишвили А.Ш., Шляхто Е.В., Сулимов В.А. и др. Диагностика и лечение фибрилляции предсердий. Клинические рекомендации (2017). [цитировано 25.01.2018]. Доступно на: https://racvs.ru/clinic/files/2017/Atrial-Fibrillation.pdf].

5. The Digitalis in acute atrial fibrillation (DAAF) Trial Group. Intravenous digoxin in acute atrial fibrillation. Results of a randomized, placebo-controlled multicenter trial in 239 patients. Eur Heart J. 1997;18:649-54.

6. Rawles J.M., Metcalfe M.J., Jennings K. Time of occurrence, duration, and ventricular rate of paroxysmal atrial fibrillation: the effect of digoxin. Br Heart J. 1990;63:225-7. doi: 10.1136/hrt.63.4.225.

7. Murgatroyd F.D, Gibson S.M., Baiyan X., et al. Double-blind placebo-controlled trial of digoxin in symptomatic paroxysmal atrial fibrillation. Circulation. 1999;99:2765-70. Doi: 10.1161/01.CIR. 99.21.2765.

8. Bobrov L.L., Gaivoronskaya V.V., Kulikov A.N., et al. Clinical pharmacology and pharmacotherapy of internal diseases. St. Petersburg: VMedA; 2000. (In Russ.) [Бобров Л.Л., Гайворонская В.В., Куликов А.Н., и др. Клиническая фармакология и фармакотерапия внутренних болезней. СПб.: ВМедА; 2000].

9. Akimov A.G., Obrezan A.G. Management of heart failure. St. Petersburg: InformMed. 2010. (In Russ.) [Акимов А.Г., Обрезан А.Г. Лечение хронической сердечной недостаточности. СПб: ИнформМед; 2010].

10. Krysiuk O.B., Obrezan O.B., Ponomarenko G.N. Problems of personified medicine in internal diseases. Vestnik SPbGU. 2006;1:16-22. (In Russ.) [Крысюк О.Б., Обрезан А.Г., Пономаренко Г.Н. Проблемы персонифицированной медицины в клинике внутренних болезней. Вестник Санкт-Петербургского Университета. 2006;1:16-22].

11. Ahmed A., Pitt B., Rahimtoola S.H. et al. Effects of digoxin at low serum concentrations on mortality and hospitalization in heart failure: A propensity-matched study of the DIG trial. Int J Cardiol. 2008;123:138-46. doi: 10.1016/j.ijcard.2006.12.001.

12. Eichhorn E.J., Gheorghiade M. Digoxin. Prog Cardiovasc Dis. 2002;44(4):251-66. doi: 10.1053/pcad.2002.31591.

13. Ouyang A.J., Lv Y.N., Zhong H.L., et al. Meta-analysis of digoxin use and risk of mortality in patients with atrial fibrillation. Am J Cardiol. 2015;115:901-6. doi: 10.1016/j.amjcard.2015.01.013.

14. Kotecha D., Kirchhof P. Rate and rhythm control have comparable effects on mortality and stroke in atrial fibrillation but better data are needed. Evid Based Med. 2014;19:222-3. doi: 10.1136/ebmed-2014-110062.

15. Obrezan A.G., Skorodumova E.A., Kostenko V.A. et al. Influence of chronic kidney disease on inhospital period of myocardial infarction. Vestnik SPbGU. 2014;4:50-5. (In Russ.) [Обрезан А.Г., Скородумова Е.А., Костенко В.А. и др. Влияние хронической болезни почек на течение инфаркта миокарда в госпитальном периоде. Вестник Санкт-Петербургского Университета. 2014;4:50-5].