Анализ соблюдения клинических рекомендацийпо антикоагулянтной терапии у пациентов стационара

Введение. Антикоагулянты (АК) являются лекарственными средствами (ЛС) высокого риска причинения вреда пациенту. Безопасность применения АК во многом зависит от соблюдения врачами клинических руководств и инструкций по медицинскому применению ЛС. 

Цель. Проанализировать выполнение врачами стационара клинических рекомендаций и инструкций по медицинскому применению АК у пациентов с фибрилляцией предсердий (ФП) и тромбозом глубоких вен (ТГВ).

Материал и методы. В ретроспективное когортное исследование включено 100 пациентов с ФП или ТГВ, пролеченных в 2016-2017 гг. в многопрофильном стационаре г. Москвы. С помощью системы поддержки принятия решения (СППР) лекарственные назначения в историях болезни сопоставлялись с клиническими руководствами и инструкциями по медицинскому применению АК для выявления отклонений от рекомендаций по назначению АК (соблюдение показаний/противопоказаний и режима дозирования АК).

Результаты. Из 50 пациентов с ФП антикоагулянтная терапия в стационаре была назначена 43 (86%) пациентам, включая 20 (46,5%) назначений прямых оральных антикоагулянтов (ПОАК), 17 (39,5%) варфарина и 6 (14%) – низкомолекулярных гепаринов (НМГ). Для пациентов с ТГВ структура назначений АК в качестве основной терапии составила: 39,5% ПОАК, 33,5% НМГ и 27% варфарин. Уровень приверженности врачей рекомендациям по назначению АК пациентам с ФП и ТГВ (соблюдение показаний и противопоказаний) был равен 88%. При несоблюдении рекомендаций по назначению АК частота нежелательных лекарственных событий была статистически значимо выше, чем при соблюдении рекомендаций (34% против 11%, соответственно; отношение шансов (ОШ) 3,9; 95% доверительный интервал (ДИ) 0,9-15,3; p=0,045). Врачи соблюдали рекомендации по режиму дозирования АК в 63,5% случаях. При несоблюдении рекомендаций по дозированию АК прямые затраты в стационаре на терапию АК были статистически значимо выше, чем при соблюдении: 4,04 тыс руб (интерквартильный размах, interquartile range, IQR=7,501 тыс руб) против 1,13 тыс руб (IQR=5,911 тыс руб), соответственно; p=0,02.

Заключение. Несоблюдение клинических рекомендаций и инструкций по медицинскому применению АК может повышать риск развития нежелательных лекарственных событий и увеличивать стоимость антикоагулянтной терапии. СППР является перспективным инструментом как для клинического аудита антикоагулянтной терапии, так и для повышения приверженности врачей клиническим рекомендациям при назначении АК пациентам с ФП и ТГВ.

1. Institute for Safe Medication Practice (ISMP). List of high-alert medications in acute care Settings. [cited by August 23, 2018. Available from: http://www.ismp.org/tools/highalertmedications.pdf/.

2. Weiss A.J., Elixhauser A. Characteristics of adverse drug events originating during the hospital stay, 2011. Healthcare Cost and Utilization Project (HCUP) Statistical Briefs [Internet. Rockville (MD): Agency for Healthcare Research and Quality (US); 2006-2013 Oct.

3. Carrasco-Garrido P., Hernández-Barrera V., Esteban-Hernández J. et al. Adverse drug reactions to anticoagulants in Spain: analysis of the Spanish National Hospital Discharge Data (2010-2013). BMJ Open. 2017;7(1):e013224. doi: 10.1136/bmjopen-2016-013224.

4. Fanikos J., Stapinski C., Koo S. et al. Errors Associated with Anticoagulant Therapy in the Hospital. Am J Cardiol. 2004; 4(4): 532-5. doi:10.1016/j.amjcard.2004.04.075.

5. Cajfinger F., Debourdeau P., Lamblin A. et al. Low-molecular-weight heparins for cancer-associated thrombosis: Adherence to clinical practice guidelines and patient perception in TROPIQUE, a 409-patient prospective observational study. Thromb Res. 2016;144:85-92. doi: 10.1016/j.thromres.2016.06.005.

6. Mahé I., Chidiac J., Helfer H., Noble S. Factors influencing adherence to clinical guidelines in the management of cancer-associated thrombosis. J Thromb Haemost. 2016;14(11):2107-13. doi: 10.1111/jth.13483.

7. Sevestre M.A., Belizna C., Durant C. et al. Compliance with recommendations of clinical practice in the management of venous thromboembolism in cancer: the CARMEN study. J Mal Vasc. 2014;39(3):161-8. doi: 10.1016/j.jmv.2014.03.001.

8. Martinez K., Kosirog E., Billups S.J. et al. Clinical outcomes and adherence to guideline recommendations during the initial treatment of acute venous thromboembolism. Ann Pharmacother. 2015;49(8):869-75. doi: 10.1177/1060028015583892.

9. Navarro-Juan M., Carbonell-Torregrosa M.Á., Palazón-Bru A. Nonadherence to guidelines for prescribing antiplatelet /anticoagulant therapy in patients with atrial fibrillation. Fam Pract. 2016;33(3):290-5. doi: 10.1093/fampra/cmw017.

10. Eckman M.H., Lip G.Y., Wise R.E. et al. Using an Atrial Fibrillation Decision Support Tool (AFDST) for Thromboprophylaxis in Atrial Fibrillation: Impact of Gender and Age. J Am Geriatr Soc. 2016;64(5):1054-60. doi: 10.1111/jgs.14099.

11. Karlsson L.O., Nilsson S., Charitakis E. et al. Clinical decision support for stroke prevention in atrial fibrillation (CDS-AF): Rationale and design of a cluster randomized trial in the primary care setting. Am Heart J. 2017;187:45-52. doi: 10.1016/j.ahj.2017.02.009.

12. Maynard G., Humber D., Jenkins I. Multidisciplinary initiative to improve inpatient anticoagulation and management of venous thromboembolism. Am J Health Syst Pharm. 2014;71(4):305-10. doi: 10.2146/ajhp130108.

13. Beeler P.E., Kucher N., Blaser J. et al. Sustained impact of electronic alerts on rate of prophylaxis against venous thromboembolism. Thromb Haemost. 2011;106(4):734-8. doi: 10.1160/TH1104-0220.

14. Назаренко Г.И., Пающик С.А., Отделёнов В.А., и др. Оптимизация профилактики венозных тромбозов и эмболий в стационаре с использованием информационных технологий. Рациональная Фармакотерапия в Кардиологии. 2014;10(4):425-1. doi: 10.3233/JRS-150709.

15. Charlson M.E., Pompei P., Ales K.L., MacKenzie C.R. A new method of classifying prognostic comorbidity in longitudinal studies: development and validation. J Chronic Dis. 1987;40 (5):373-83.

16. Назаренко Г.И., Клейменова Е.Б., Жуйков М.Ю. и др. Система автоматизации клинических руководств и лечения. Врач и Информационные Технологии. 2014;(2):23-31.

17. Ревишвили А.Ш., Шляхто Е.В., Сулимов В.А. и др. Диагностика и лечения фибрилляции предсердий. Клинические рекомендации по проведению электрофизиологических исследований, катетерной абляции и применению имплантируемых антиаритмических устройств (2017). [цитировано 23.08.2018. Доступно на: http://www.ismp.org/tools/highalertmedications.pdf/.

18. 2016 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation developed in collaboration with EACTS. Eur Heart J. 2016 Oct 7;37(38):2893-2962. doi: 10.1093/eurheartj/ehw210.

19. Бокерия Л.А. Затевахин И.И., Кириенко А.И., Андрияшкин В.В. Ассоциация флебологов России. Российские клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике венозных тромбоэмболических осложнений. Флебология. 2015;(4):4-52.

20. Kearon C., Akl E.A., Ornelas J., et al. Antithrombotic Therapy for VTE Disease: CHEST Guideline and Expert Panel Report. Chest. 2016;149(2):315-52. doi: 10.1016/j.chest.2015.11.026.

21. Olesen J.B., Lip G.Y., Hansen M.L. et al. Validation of risk stratification schemes for predicting stroke and thromboembolism in patients with atrial fibrillation: nationwide cohort study. BMJ. 2011;342:d124. doi: 10.1136/bmj.d124.

22. Pisters R., Lane D.A., Nieuwlaat R. et al. A novel user-friendly score (HAS-BLED) to assess 1-year risk of major bleeding in patients with atrial fibrillation: the Euro Heart Survey. Chest. 2010;138:1093100. doi: 10.1378/chest.10-0134.

23. Kim H., Kim T.H., Cha M.J. et al. A prospective survey of atrial fibrillation management for real-world guideline adherence: Comparison study of Drugs for symptom control and complication prEvention of Atrial Fibrillation (CODE-AF) Registry. Korean Circ J. 2017;47(6):877-87. doi: 10.4070/kcj.2017.0146.

24. Spyropoulos A.C., Preblick R., Kwong W.J. Is adherence to the American College of Chest Physicians recommended anticoagulation treatment duration associated with different outcomes among patients with venous thromboembolism? Clin Appl Thromb Hemost. 2017;23(6):532-41. doi: 10.1177/1076029616680475.

25. Мазур Е.С., Мазур В.В., Ковсар А.В., и др. Антикоагулянтная терапия при персистирующей фибрилляции предсердий в реальной клинической практике. Верхневолжский Медицинский Журнал. 2015;14(4):4-7.

26. Huisman M.V., Ma C.S., Diener H.C. et.al. Antithrombotic therapy use in patients with atrial fibrillation before the era of non-vitamin K antagonist oral anticoagulants: the Global Registry on Long-Term Oral Antithrombotic Treatment in Patients with Atrial Fibrillation (GLORIA-AF) Phase I cohort. Europace. 2016;18(9):1308-18. doi: 10.1093/europace/euw073.

27. Trujillo-Santos J., Di Micco P., Dentali F., et al. Real-life treatment of venous thromboembolism with direct oral anticoagulants: The influence of recommended dosing and regimens. Thromb Haemost. 2017;117(2):382-9. doi: 10.1160/TH16-07-0494.

28. Петров В.И., Шаталова О.В., Маслаков А.С. и др. Анализ фармакотерапии тромбоза глубоких вен нижних конечностей (фармакоэпидемиологическое исследование). Флебология. 2014;8(3):32-7.

29. Mahé I., Sterpu R., Bertoletti L. et al. Long-term anticoagulant therapy of patients with venous thromboembolism. What are the practices? PLoS One. 2015;10(6):e0128741. doi: 10.1371/journal.pone.0128741.