Антитромботическая терапия у пожилого полиморбидного пациента после кровотечения: вызов нашего времени

В последние годы наблюдается очевидная тенденция увеличения в популяции числа пожилых больных. Эти пациенты в большинстве случаев страдают несколькими коморбидными заболеваниями, что значительно утяжеляет прогноз и усложняет тактику ведения. Представлен клинический случай пожилой пациентки, длительное время страдающей сахарным диабетом 2 типа, получающей инсулинотерапию, находящейся на программном гемодиализе из-за терминальной хронической почечной недостаточности, а также имеющей постоянную форму фибрилляции предсердий. Пациентка была госпитализирована в ГКБ №1 им Н.И. Пирогова по поводу острого повторного инфаркта миокарда. Проведено экстренное чрескожное коронарное вмешательство, стентирование инфаркт-зависимой артерии стентом с лекарственным покрытием. Послеоперационный период осложнился развитием острой кровопотери на фоне кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта, тяжелой анемии сочетанного генеза (постгеморрагической, нефрогенной), что потребовало от врачей принятия нестандартных решений по выбору антитромботической терапии. Данный клинический случай иллюстрирует сложности ведения пожилых полиморбидных пациентов в реальной клинической практике, и спорные вопросы, возникающие при назначении им антитромботической терапии, особенно, после развившегося кровотечения. Рекомендательные документы не могут дать ответ на все вопросы, которые ставит перед врачом повседневная практика. В каждом конкретном случае возобновление антитромботической терапии и ее оптимальный выбор для пожилого полиморбидного пациента с развившимся кровотечением является предметом дискуссии, и представляет для лечащего врача настоящий вызов.

1. Wan H., Goodkind D., Kowal P. International Population Reports. P95/16-1, An Aging World: 2015. Washington, DC: U.S. Government Publishing Office; 2016.

2. Lee P.Y., Alexander K.P., Hammill B.G., et al. Representation of elderly persons and women in published randomized trials of acute coronary syndromes. JAMA. 2001;286:708-13.

3. Kandzari D.E., Roe M.T., Chen A..Y, et al. Influence of clinical trial enrollment on the quality of care and outcomes for patients with non-ST-segment elevation acute coronary syndromes. Am Heart J. 2005;149:474-81. doi: 10.1016/j.ahj.2004.11.014.

4. Alexander K.P., Roe M.T., Chen A.Y. et al. Evolution of care for older adults with AMI. J Am Coll Cardiol. 2005;46:1479-97. doi: 10.11909/j.issn.1671-5411.2016.02.012.

5. Schmidt M., Jacobsen J.B., Lash T.L., Toft H. 25 year trends in first time hospitalisation for acute myocardial infarction, subsequent short and long term mortality, and the prognostic impact of sex and comorbidity: a Danish nationwide cohort study. BMJ. 2012;344:e356-64. doi: 10.1136/bmj.e356.

6. Suaya J.A., Stason W.B., Ades P.A., et al. Cardiac rehabilitation and survival in older coronary patients. J Am Coll Cardiol. 2009;54(1):25-33. doi: 10.1016/j.jacc.2009.01.078.

7. Kirchhof P., Benussi S., Kotecha D., et al. 2016 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation developed in collaboration with EACTS. Eur Heart J. 2016;37:2893-962. doi: 10.1093/eurheartj/ ehw210.

8. Ibanez B., James S., Agewall S., et al. 2017 ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation: The Task Force for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J. 2018;39(2):119-77. doi: 10.1093/eurheartj/ehx393.

9. Roffi M., Patrono C., Collet JP, et al. 2015 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST segment elevation: Task Force for the Management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation of European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J. 2016;37:267-315. doi: 10.1093/eurheartj/ehv320.

10. Connolly S., Pogue J., Hart R., et al. Clopidogrel plus aspirin versus oral anticoagulation for atrial fibrillation in the Atrial fibrillation Clopidogrel Trial with Irbesartan for prevention of Vascular Events (ACTIVE W): a randomised controlled trial. Lancet. 2006;367:1903-12. doi: 10.1016/S01406736(06)68845-4.

11. Lopes R.D., Rao M., Simon D.N., et al. Triple vs dual antithrombotic therapy in patients with atrial fibrillation and coronary artery disease. Am J Med. 2016:;129:592-9. doi: 10.1016/j.amjmed. 2015.12.026.

12. Hicks K.A., Stockbridge N.L., Targum S.L., Temple R.J. Bleeding Academic Research Consortium Consensus Report. The Food and Drug Administration Perspective. Circulation. 2011;123:2664-5. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.111.032433.

13. Halvorsen S., Storey R.F., Rocca B., et al. Management of antithrombotic therapy after bleeding in patients with coronary artery disease and/or atrial fibrillation: expert consensus paper of the European Society of Cardiology Working Group on Thrombosis. Eur Heart J. 2017;38(19):1455-62. doi: 10.1093/eurheartj/ehw454.

14. Valgimigli M., Bueno H., Byrne RA., et al. 2017 ESC focused update on dual antiplatelet therapy in coronary artery disease developed in collaboration with EACTS: The Task Force for dual antiplatelet therapy in coronary artery disease of the European Society of Cardiology (ESC) and of the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Eur Heart J. 2017;39(3):213-60. doi: 10.1093/eurheartj/ehx419.

15. Mehran R., Baber U., Steg P.G., et al. Cessation of dual antiplatelet treatment and cardiac events after percutaneous coronary intervention (PARIS): 2 year results from a prospective observational study. Lancet. 2013;382:1714-22. doi: 10.1016/S0140-6736(13)61720-1.

16. Steffel J, Verhamme P, Potpara T.S. et al. The 2018 European Heart Rhythm Association Practical Guide on the use of non-vitamin K antagonist oral anticoagulants in patients with atrial fibrillation. Eur Heart J. 2018;39:1330-93. doi:10.1093/eurheartj/ehy136.

17. Mavrakanas Th.A., Samer C.F., Nessim S.J. et al. Apixaban pharmacokinetics at steady state in hemodialysis patients. J Am Soc Nephrol. 2017;28:2241-8. doi: 10.1681/ASN.2016090980.

18. Hao P.P., Zhang M.X., Li R.J., et al. Clopidogrel 150 vs. 75 mg day in patients undergoing percutaneous coronary intervention: a meta-analysis. Journal of Thrombosis and Haemostasis. 2011;9:62737. doi: 10.1111/j.1538-7836.2011.04216.x.