Фибрилляция предсердий и желудочковые аритмии при инфаркте миокарда с подъемом сегмента ST: возможности фармакотерапии и немедикаментозного лечения

Фибрилляция предсердий (ФП) – самая частая тахиаритмия, осложняющая течение инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST (ИМпST), в то же время желудочковые аритмии (ЖА) могут не только сопровождаться нарушением гемодинамики, но и в ряде случаев ухудшать его прогноз. В статье представлен современный взгляд на факторы риска развития (пожилой возраст, систолическая дисфункция левого желудочка, сердечная недостаточность и др), стратегию и тактику лечения ФП у больных ИМпST, уточнены показания для ее фармакологической кардиоверсии и электроимпульсной терапии. Показана целесообразность в\в введения бета-адреноблокаторов, а в ряде случаев амиодарона для урежения частоты желудочковых сокращений. Описаны особенности и дискуссионные вопросы проведения тройной антитромботической терапии у больных с ФП при ИМпST, возможности и показания для применения вместо нее двойной антитромботической терапии. Определена клиническая значимость и особенности лечения различных видов ЖА, подчеркнута роль реваскуляризации миокарда, радиочастотной катетерной аблации, нормализации электролитного дисбаланса, применения бета-адреноблокаторов и амиодарона в терапии жизнеопасных желудочковых нарушений ритма сердца. Отмечена нерациональность, а иногда и опасность проведения профилактической антиаритмической терапии ФП и ЖА в острой стадии ИМпST, а также роль имплантации кардиовертера-дефибриллятора в первичной профилактике смерти у определенных групп больных с низкой фракцией выброса левого желудочка, перенесших ИМ. Дана оценка значению различных антиаритмических препаратов в их влиянии на улучшение прогноза у больных после ИМпST. За основу изложения материала взяты современные рекомендации по лечению больных с ИМпST, терапии ФП и ЖА, профилактике внезапной сердечной смерти, а также данные ряда контролируемых исследований и собственный клинический опыт фармакотерапии аритмий.

1. 2017 ESC guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting withST-segment elevation. Eur Heart J. 2018;39:119-77. doi: 10.1093/eurheartj/ehx393.

2. Schmitt J., Duray G., Gersh B.J., Hohnloser S.H. Atrial fibrillation in acute myocardial infarction. Eur Heart J. 2009;30:1038-45. doi: 10.1093/eurheartj/ehn579.

3. Jabre P., Jouven X., Adnet F. et al. Atrial fibrillation and death аfter myocardial infarction: a community study. Circulation. 2011;123:2094-100. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.110.990192.

4. Jabre P., Roder V.L., Murad M.H. et al. Mortality associated with atrial fibrillation in patients with myocardial infarction. Circulation. 2011;123:1587-93. doi.org/10.1161/CIRCULATIONAHA. 110.986661.

5. Crenshow B.S., Ward S.R., Granger C.B. et al. Atrial fibrillation in the setting of acute myocardial infarction. J Am Coll Cardiol. 1997;30:406-13.

6. Cardiac arrhythmias in acute coronary syndromes: position paper from the joint EHRA, ACCA and EAPCI task force. Europace. 2014;16:1655-673. doi: 10.1093/europace/euu208.

7. 2014 AHA/ACC/HRS guideline for the management of patients with atrial fibrillation. J. Am. Coll. Cardiol. 2014;64(21):e1-e76. doi: 10.1016/j.jacc.2014.03.022.

8. 2017 ESC focused update on dual antiplatelet therapy in coronary artery disease developed in collaboration with EACTS. Eur Heart J. 2018;39(3):213-60. doi.org/10.1093/eurheartj/ehx419.

9. Risius T., Mortensen K., Schwermer T.F. et al.Comparison of anterio-lateral versus anterio-posterior electrode position for biphasic external cardioversion of atrial flutter. Am J Cardiol. 2009;104:154750. doi: 10.1016/j.amjcard.2009.07.027.

10. Manegold J.C., Israel C.W., Ehrlich J.R. et al. External cardioversion of atrial fibrillation in patients with implanted pacemaker or cardioverter-defibrillator. Eur Heart J. 2007;28:1731-8. doi: 10.1093/eurheartj/ehm211.

11. Priori S.G., Blomstrom-Lundgvist C., Mazzanti A. et al. 2015 ESC guidelines for the management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention of sudden cardiac death. Eur. Heart J. 2015;36:2793-867. doi: 10.1093/europace/euv319.

12. Piccini J.P., Schulte P.J., Pieper K.S. et al. Antiarrhythmic drug therapy for sustained ventricular arrhythmias complicating acute myocardial infarction. Crit Care Med. 2011;39:78-83. doi: 10.1097/CCM.0b013e3181fd6ad7.

13. He X.Z., Zhou S.H., Wan X.H. et al. The effect early and intensive statin therapy on ventricular premature beat or nonsustained ventricular tachycardia in patients with acute coronary syndrome. Clin Cardiol. 2011;34:59-63. doi: 10.1002/clc.20818.

14. 2015 ESC guidelines for the management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention of sudden cardiac death. Eur Heart J. 2015;36(41):2793-867. doi: 10.1093/eurheartj/ ehv316.

15. 2013 ACCF/AHA guideline for the management of ST-elevation myocardial infarction. Circulation. 2013;127:e362-e425. doi: 10.1161/CIR.0b013e3182742cf6.

16. Cardiac Arrhythmia Suppression Trial (CAST) investigators. Preliminary report: effect of encainide and flecainide on mortality in a randomized trial of arrhythmia suppression after myocardial infarction. N Engl J Med. 1989;321(6):406-12. doi: 10.1056/NEJM198908103210629.

17. The cardiac arrhythmia suppression trial II investigators. Effect of the antiarrhythmic agent moricizine on survival after myocardial infarction. N Engl J Med. 1992;327(4):227-33. doi: 10.1056/NEJM199207233270403.

18. Teo K.K., Yusuf S., Furberg C.D. Effects prophylactic antiarrhythmic drug therapy in acute myocardial infarction. JAMA. 1993;270(13):1589-95.

19. Antman E.M. ST-elevation myocardial infarction: management. In Braunwald E., Zipes L., Libby P., Bonow R. (eds). Heart disease. Philadelphia: W.B. Saunders company; 2005. P.1167-1226.

20. Бунин Ю.А. Возможности антиаритмической терапии в первичной профилактике смерти у больных с желудочковыми аритмиями. Рациональная Фармакотерапия в Кардиологии. 2010;6(6):870-5. doi: 10.20996/1819-6446-2010-6-6-870-875.

21. Bardy G.H., Lee K.L., Mark D.B. et al. Amiodarone or an implantable cardioverter-defibrillator for congestive heart failure. N Engl J Med. 2005;352:225-37. doi: 10.1056/NEJMoa043399.

22. Boutitie F., Boissel J.P., Connoly S.J. et al. Amiodarone interaction with beta-blokers: analysis of the merged EMIAT and CAMIAT detabases. Circulation. 1999;99:2268-75. doi: 10.1161/01.CIR. 99.17.2268.

23. 2017 AHA/ACC/HRS guideline for management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention of sudden cardiac death. ACC (2017). J Am Coll Cardiol. 2017 Oct 25. pii: S07351097(17)41306-4. doi: 10.1016/j.jacc.2017.10.054.