Фармакогенетические и клинические предикторы низкой эффективности клопидогрела у пациента с облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей: описание клинического случая

Рассмотренный клинический случай сочетания мультифокального атеросклеротического поражения сосудистого русла с сахарным диабетом 2 типа и фиброзом печени демонстрирует сочетание поливалентных факторов риска резистентности к дезагрегантной терапии клопидогрелом. Снижение эффективности продолжительной терапии ингибитором P2Y₁₂ клинически проявлялось повторными тромботическими событиями и подтверждено лабораторно с применением тест-системы VerifyNow P2Y₁₂  Assay в виде низкого процента ингибирования АДФ-индуцированной агрегации тромбоцитов. Нами установлены вероятные генетические предикторы снижения эффективности антиагрегантной терапии  у данного  пациента, а именно – носительство полиморфных маркеров генов АВСВ1 CT, CES1 CA и CYP3A4*22 CT, определяющих снижение абсорбции, избыточный гидролиз препарата и снижение активности  изоферментов и транспортеров, что приводит к нарушению процесса образования активного  метаболита клопидогрела. Продемонстрирован потенциальный вклад  печеночной дисфункции в снижение антиагрегантного эффекта ингибитора P2Y₁₂. Также рассмотрен вариант лекарственного взаимодействия клопидогрела и ингибитора/субстрата Р450 CYP2C19 – омепразола, сопровождающегося снижением эффективности дезагрегантной терапии.

1. Fowkers F.G., Rudan D., Rudan I. Comparison of global estimates of prevalence and risk factors for pe- ripheral artery disease in 2000 and 2010: A systematic review and analysis. Lancet. 2013;382(9901):1329-40. doi:10.1016/S0140-6736(13)61249-0.

2. 2016 AHA/ACC Guideline on the Management of Patients With Lower Extremity Peripheral Artery Disease. J Am Coll Cardiol. 2017;69(11):1465-1508. doi:10.1016/j.jacc.2016.11.008.

3. Díaz-Villamarín X., Dávila-Fajardo C.L., Martínez-González .LJ., et al. Genetic polymorphisms influence on the response to clopidogrel in peripheral artery disease patients following percutaneous transluminal angioplasty. Pharmacogenomics. 2016;17(12):1327-38. doi:10.2217/pgs-2016-0056.

4. Мирзаев К.Б., Сычев Д.А., Андреев Д.А., Про- кофьев А.Б. Значение фармакогенетического тестирования по CYP2C19 для персонализации применения антиагрегантов в кардиологической практике. Рациональная Фармакотерапия в Кардиологии. 2013;9(4):404-8. doi:10.20996/1819-6446-2013-9-4-404-408.

5. Shuldiner A.R., O’Connell J.R., Bliden K.P., et al. Association of cytochrome P450 2C19 genotype with the antiplatelet effect and clinical efficacy of clopidogrel therapy. JAMA. 2009;302(8):849-57. doi:10.1001/jama.2009.1232.

6. Simon T., Verstuyft C., Mary-Krause M. et al. Genetic Determinants of Response to Clopidogreland Cardiovascular Events. N Engl J Med. 2009;360(4):363-75. doi:10.1056/NEJMoa0808227.