Антикоагулянтная терапия у сложных пациентов с фибрилляцией предсердий: когда риски эмболий и кровотечений сопоставимы

В данной статье затрагиваются вопросы  применения прямых оральных антикоагулянтов (ПОАК) у наиболее уязвимой группы пациентов с фибрилляцией предсердий (ФП): при высоком  риске развития геморрагических и тромбоэмболических осложнений (ТЭО), а также у пожилых пациентов. Фокусируется внимание на сравнении эффективности и безопасности ПОАК, основанном на рандомизированных клинических исследованиях (РКИ) и данных реальной клинической практики (РКП). Показаны возможные причины различной интерпретации данных РКИ и РКП. Представлены результаты  применения сниженных  доз ПОАК как по данным  РКИ, так и различных ретроспективных исследований и регистров. Приводятся данные  собственного 13-месячного наблюдения за пожилыми (старше 75 лет) с высоким  риском развития ТЭО (CHA2DS2-VASc – 4,5 балла) на фоне приема ривароксабана. Была продемонстрирована хорошая эффективность и безопасность препарата как в сниженной, так и в полной  дозе:  за время  наблюдения было  зафиксировано лишь  2 малых  кровотечения, ни одного большого кровотечения (по критериям ISTH) и ни одного тромбоэмболического осложнения. Таким образом, даже самых сложных пациентов с ФП можно безопасно и эффективно вести на прямых антикоагулянтах, не забывая о необходимости комплексного подхода и обязательной коррекции модифицируемых факторов риска.

1. Connolly S.J., Ezekowitz M.D., Yusuf S., et al. RE-LY Steering Committee and Investigators. Dabigatran versus warfarin in patients with atrial fibrillation. N Engl J Med. 2009;361:1139-51. doi:10.1056/NEJMoa0905561.

2. Patel M.R., Mahaffey K.W., Garg J., et al. ROCKET AF Investigators. Rivaroxaban versus warfarin in nonvalvular atrial fibrillation. N Engl J Med 2011; 365: 883-91. doi:10.1056/NEJMoa1009638.

3. Granger C.B., Alexander J.H., McMurray J.J., et al. ARISTOTLE Committees and Investigators. Apixaban versus warfarin in patients with atrial fibrillation. N Engl J Med. 2011;365:981-92. doi:10.1056/NE-JMoa1107039.

4. Camm A.J., Fox K.A.A., Peterson E. Challenges in comparing the non-vitamin K antagonist oral anticoagulants for atrial fibrillation-related stroke prevention. Europace. 2018;20(1):1-11. doi:10.1093/europace/eux086.

5. Steinberg B.A., Hellkamp A.S., Lokhnygina Y., et al. ROCKET-AF Steering Committee and Investigators. Higher risk of death and stroke in patients with persistent vs. paroxysmal atrial fibrillation: results from the ROCKET-AF Trial. Eur Heart J. 2015;36:288-96. doi:10.1093/eurheartj/ehu359.

6. Sherwood M.W., Nessel C.C., Hellcamp A.S., et al. Gastrointestinal Bleeding in Patients with Atrial Fibrillation Treated with Rivaroxaban or Warfarin. JACC. 2015;66(21):2271-81. doi:10.1016/j.jacc.2015.09.024.

7. Lopes R.D., Al-Khatib S.M., Wallentin L., et al. Efficacy and safety of apixaban compared with warfarin according to patient risk of stroke and of bleeding in atrial fibrillation: a secondary analysis of a randomized controlled trial. Lancet. 2012;380(9855):1749-58. doi:10.1016/S0140-6736(12)60986-6.

8. Eikelboom JW, Connolly SJ, Hart RG, et al. Balancing the Benefits and Risks of 2 Doses of Dabigatran Compared With Warfarin in Atrial Fibrillation. JACC. 2013;62(10):900-8. doi:10.1016/j.jacc.2013.05.042.

9. Tamayo S.G., Simeone J.C., Nordstrom B.L., et al. Risk factors for major bleeding in rivaroxaban users with atrial fibrillation. J Am Coll Card. 2016;10(68):1143-9. doi:10.1016/j.jacc.2016.06.028.

10. (In Russ.) [Соколова А.А., Царев И.Л., Напалков Д.А., Сулимов В.А. Наблюдение за пациентами с фибрилляцией предсердий неклапанной этиологии в рамках работы кабинета контроля антикоагулянтной терапии: длительное эффективное и безопасное применение антикоагулянтов. Фарматека. 2016;6(319):45-50].

11. Yao X., Shah N.D., Sangaralingham L.R., et al. Non-Vitamin K Antagonist Oral Anticoagulant Dosing in Patients with Atrial Fibrillation and Renal Dysfunction. J Am Coll Cardiol. 2017;69:2779-90. doi:10.1016/j.jacc.2017.03.600.

12. Nielsen P.B., Skjoth F., Sogaard M., et al. Effectiveness and safety of reduced dose non-vitamin K antagonist oral anticoagulants and warfarin in patients with atrial fibrillation: propensity weighted nationwide cohort study. BMJ. 2017;356:j510. doi:10.1136/bmj.j510.