Терапия оральными антикоагулянтами у больных с фибрилляцией предсердий в амбулаторной и госпитальной медицинской практике (данные регистров РЕКВАЗА)

Цель. В рамках регистров РЕКВАЗА оценить у больных с фибрилляцией предсердий (ФП) частоту назначения терапии оральными антикоагулянтами (ОАК) на амбулаторно-поликлиническом и госпитальном этапах и ее динамику в ходе длительного проспективного наблюдения. 

Материал и методы. В амбулаторные регистры РЕКВАЗА (Рязань) и РЕКВАЗА ФП-Ярославль, а также в госпитальные регистры РЕКВАЗА ФП (Москва, Курск, Тула) включено 3169 пациентов с ФП (возраст 70,9±10,7 лет, 43,1% мужчин), у которых оценена частота назначения ОАК на госпитальном и амбулаторном этапах, в т.ч., до госпитализации и в период отдаленного наблюдения от 2 до 6 лет.

Результаты. ОАК были назначены лишь в 42,2% случаев (1335 пациентам из 3169, возраст 69,1±10,4 лет, 46% мужчин), в т.ч. варфарин – 817 пациентам (26%) и новые оральные антикоагулянты (НОАК) – 518 (16%). Частота назначения ОАК при постоянной и персистирующей формах ФП (43% и 40%) была ниже, чем при пароксизмальной (47,6%; p<0,05), несмотря на более высокий риск тромбоэмболических осложнений (ТЭО) по шкале СНА2DS2-VASc (4,69±1,66 и 4,23±1,57 по сравнению с 3,81±1,69; р<0,05). У пациентов с ФП при наличии и отсутствии перенесенного острого нарушения мозгового кровообращения (ОНМК) частота назначения ОАК статистически значимо не различалась (42,5% и 40%; p>0,05), что совершенно не обосновано по отношению к больным, перенесшим ОНМК, и имеющим больший риск ТЭО по шкале СНА2DS2-VASc (6,14±1,34 по сравнению с 3,77±1,39; р<0,001). По ретропроспективным данным выявлено, что ОАК наиболее часто назначались на госпитальном этапе (54,1%), т.е. в 2,3 раза выше, чем до госпитализации (23,8%), и в 4 раза выше, чем при включении в амбулаторные регистры (13,5%). Несмотря на снижение частоты назначения ОАК в 1,3 раза (до 41,2%) за 2,3±0,9 лет после выписки из стационара, данный показатель оставался выше в 1,8 раза, чем до госпитализации. В регистре РЕКВАЗА (Рязань) по данным опроса 384 выживших пациентов за 4 года наблюдения частота назначения ОАК возросла с 4,2% до 18,7% (в 4,4 раза), а по результатам анализа амбулаторных карт в случайной выборке 75 человек из 297 выживших за 6 лет наблюдения – с 5,3% до 22,7% (в 4,2 раза).

Заключение. По данным регистров РЕКВАЗА и РЕКВАЗА ФП в 5 регионах Российской Федерации терапия ОАК назначалась больным с ФП недостаточно часто. Существенной дополнительной проблемой является то, что риск ТЭО у больных с назначением ОАК (в т.ч. варфарина и НОАК) ниже, чем у пациентов с ФП без их назначения. У больных с постоянной формой ФП, характеризующейся более высоким риском ТЭО, частота назначения ОАК ниже, чем при пароксизмальной. У пациентов с наличием и отсутствием ОНМК в анамнезе частота назначения ОАК существенно не отличалась. Выявлено значительное, хотя и недостаточное, повышение частоты назначения ОАК (преимущественно НОАК) у больных с ФП на амбулаторно-поликлиническом этапе при проспективном наблюдении длительностью от 2 до 6 лет.

1. January C.T., Wann L.S., Calkins H., et al. 2019 AHA/ACC/HRS Focused Update of the 2014 AHA/ACC/HRS Guideline for the Management of Patients With Atrial Fibrillation. J Am Coll Cardiol. 2019;74(1):104-32. DOI:10.1016/j.jacc.2019.01.011.

2. The 2018 European Heart Rhythm Association Practical Guide on the use of non-vitamin K antagonist oral anticoagulants in patients with atrial fibrillation: executive summary. Europace. 2018:20(8);1231-42. DOI:10.1093/europace/euy054.

3. Kirchhof P., Benussi S., Kotecha D., et al. 2016 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation developed in collaboration with EACTS. Eur Heart J. 2016;37(38):2893-962. DOI:10.1093/eurheartj/ehw210.

4. 2016 European Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice. European Heart Journal. 2016:37;2315-81. DOI:10.1093/eurheartj/ehw106.

5. Диагностика и лечение фибрилляции предсердий. Рекомендации ВНОК, ВНОА, АССХ (2012). Российский Кардиологический Журнал. 2013;4(102) приложение 3:3-100.

6. AHA/ASA Guidelines for the Primary Prevention of Stroke. Stroke. 2014;45:3754-832. DOI:10.1161/STR.0000000000000046.

7. Camm A.J., Fox K.A., Peterson E. Challenges in comparing the non-vitamin K antagonist oral anticoagulants for atrial fibrillation-related stroke prevention. Europace. 2018:20(1);1-11. DOI:10.1093/europace/eux086.

8. Komen J., Forslund T., Hjemdahl P., et al. Factors associated with antithrombotic treatment decisions for stroke prevention in atrial fibrillation in the Stockholm region after the introduction of NOACs. Eur J Clin Pharmacol. 2017:73;1315-22. DOI:10.1007/s00228-017-22890.

9. Alamneh E.A., Chalmers L., Bereznicki L.R. Suboptimal use of oral anticoagulants in atrial fibrillation: has the introduction of direct oral anticoagulants improved prescribing practices? Am J Cardiovasc Drugs. 2016:16;183-200. DOI:10.1007/s40256-016-0161-8.

10. Haim M., Hoshen M., Reges O., et al. Prospective national study of the prevalence, incidence, management and outcome of a large contemporary cohort of patients with incident non-valvular atrial fibrillation. J Am Heart Assoc. 2015;4:e001486. DOI:10.1161/JAHA.114.001486.

11. Лукьянов М.М., Якушин С.С., Марцевич С.Ю., и др. Сердечно-сосудистые заболевания и их медикаментозное лечение у больных, перенесших острое нарушение мозгового кровообращения: данные амбулаторного регистра РЕГИОН. Рациональная Фармакотерапия в Кардиологии. 2018;14(6):879-86. DOI:10.20996/18196446-2018-14-6-879-886.

12. Huisman M.V., Rothman K.J., Paquette M., et al. The changing landscape for stroke prevention in AF: findings from the GLORIA-AF Registry Phase 2. J Am Coll Cardiol. 2017;69:777-85. DOI:10.1016/j.jacc.2016.11.061.

13. De Caterina R., Renda G., Sangiuolo R., et al. Management of thromboembolic risk in patients with atrial fibrillation in Italy: baseline data from the PREFER in AF European Registry. G Ital Cardiol (Rome). 2014;2:99-109. DOI:10.1714/1424.15779.

14. Steinberg B.A., Gao H., Shrader P., et al. International trends in clinical characteristics and oral anticoagulation treatment for patients with atrial fibrillation: Results from the GARFIELD-AF, ORBIT-AF I, and ORBIT-AF II registries. Am Heart J. 2017;194:132-140. DOI:10.1016/j.ahj.2017.08.011.

15. Lip G.Y., Laroche C., Dan G.A., et al. “Real-World” Antithrombotic Treatment in Atrial Fibrillation: The EORP-AF Pilot Survey. The American Journal of Medicine 2014;127(6):519-29. DOI:10.1016/j.amjmed.2013.12.022.

16. Haeusler K.G., Gerth A., Limbourg T., et al. Use of vitamin K antagonists for secondary stroke prevention depends on the treating healthcare provider in Germany results from the German AFNET registry. BMC Neurology. 2015;15:129. DOI:10.1186/s12883-015-0371-8.

17. Lip G.Y., Nieuwlaat R., Pisters R., et al. Refining clinical risk stratification for predicting stroke and thromboembolism in atrial fibrillation using a novel risk factor-based approach: the Euro Heart Survey on atrial fibrillation. Chest. 2010;137:263-72.

18. Лукьянов М.М., Бойцов С.А., Якушин С.С. и др. Диагностика, лечение, сочетанная сердечно-сосудистая патология и сопутствующие заболевания у больных с диагнозом «фибрилляция предсердий» в условиях реальной амбулаторно-поликлинической практики (по данным регистра кардиоваскулярных заболеваний РЕКВАЗА). Рациональная Фармакотерапия в Кардиологии. 2014;10(4):366-77. DOI:10.20996/1819-6446-2014-10-4-366-377.

19. Степина Е.В., Лукьянов М.М., Бичурина М.А. с др. Терапия оральными антикоагулянтами у больных с фибрилляцией предсердий в сочетании с артериальной гипертонией, ишемической болезнью сердца, хронической сердечной недостаточностью на госпитальном и амбулаторном этапах лечения по данным регистра РЕКВАЗА-КЛИНИКА. Рациональная Фармакотерапия в Кардиологии. 2017;13(2):146-54. DOI:10.20996/1819-6446-2017-13-2-146-154.

20. Якусевич В.В., Позднякова Е.М., Якусевич В.Вл. с др. Амбулаторный пациент с фибрилляцией предсердий: основные характеристики. Первые данные регистра РЕКВАЗА ФП Ярославль. Рациональная Фармакотерапия в Кардиологии 2015;11(2):149-52. DOI:10.20996/1819-6446-2015-11-2-149-152.

21. Михин В.П., Масленникова Ю.В., Лукьянов М.М. и др. Медикаментозная терапия больных ишемической болезнью сердца в сочетании с фибрилляцией предсердий в реальной медицинской практике (результаты регистра РЕКВАЗА ФП-Курск). Курский Научно-практический Вестник «Человек и его здоровье». 2017;(2):4954. DOI:10.21626/vestnik/2017-2/09.

22. Валиахметов М.Н., Гомова Т.А., Лукьянов М.М. и др. Больные с фибрилляцией предсердий в условиях многопрофильного стационара: структура госпитализации, сочетанные сердечно-сосудистые заболевания и медикаментозная терапия (данные регистра РЕКВАЗА ФП-Тула). Рациональная Фармакотерапия в Кардиологии. 2017;13(4):48494. DOI:10.20996/1819-6446-2017-13-4-484-494.

23. Лукьянов М.М., Марцевич С.Ю., Якушин С.С. и др. Контроль показателя международного нормализованного отношения на фоне терапии варфарином у больных с фибрилляцией предсердий в амбулаторной и госпитальной практике (данные регистров РЕКВАЗА). Рациональная Фармакотерапия в Кардиологии. 2018;14(1):34-40. DOI:10.20996/1819-64462018-14-1-34-40.

24. Марцевич С.Ю., Навасардян А.Р., Кутишенко Н.П. и др. Оценка приверженности к приему новых пероральных антикоагулянтов у пациентов с фибрилляцией предсердий по данным регистра ПРОФИЛЬ. Рациональная Фармакотерапия в Кардиологии. 2014;10(6):625-30. DOI:10.20996/1819-6446-2014-10-6625-630.

25. Моисеев С.В. Приверженность к антикоагулянтной терапии: проблемы и пути решения. Клиническая Фармакология и Терапия. 2014;23(4):23-8.