Сравнительное исследование результатов трехлетнего наблюдения у кардиологов и хирургов пациентов с облитерирующим атеросклерозом нижних конечностей

Цель. Сопоставить результаты 3-х-летнего наблюдения за больными облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей (ОЗАНК) в двух когортах больных: при амбулаторном наблюдении у кардиологов и при наблюдении хирургами поликлиники.

Материал и методы. Проведен анализ данных 585 пациентов, проходивших амбулаторное наблюдение по поводу ОЗАНК. В первую группу включены пациенты (n=131), обратившиеся с диагнозом ОЗАНК в поликлинику в 2013-2014 гг. и наблюдавшиеся затем у хирурга поликлиники. Вторая группа представлена 454 пациентами, обратившимся в поликлинику в 2010-2012 гг. и проходившими затем наблюдение у кардиолога в рамках пилотного проекта. Средний период наблюдения в исследуемых группах составил 3 года. Группы были сопоставлены по основным демографическим, антропометрическим показателям, наличию факторов риска атеросклероза, сопутствующей патологии, распространенности атеротромботических событий в анамнезе, данным лабораторного и инструментального обследования. Дополнительно через 3 года наблюдения в группах оценивали частоту летальных исходов и ампутаций.

Результаты. Больные 2 группы были старше, чем в 1 группе (р<0,001). Больные 1 группы по отношению ко 2 группе чаще имели избыточный вес (р=0,005), страдали сахарным диабетом (р<0,001), имели инвалидность (р<0,001). Среди пациентов 2 группы по сравнению с 1 группой чаще прослеживалась клиническая картина стенокардии (р=0,001), нарушения ритма (р=0,058), они имели большее количество инфарктов миокарда (р<0,001) и операций реваскуляризации миокарда в анамнезе – коронарное шунтирование (р=0,029) и чрескожные коронарные вмешательства (р<0,001), больным 2 группы чаще выполняли коронароангиографию (р<0,001). Больным 2 группы чаще, чем в 1 группе назначали статины (87% и 63,4%, соответственно; р<0,001), β-адреноблокаторы (80,4% и 32,8%, соответственно; р<0,001), ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ), блокаторы кальциевых каналов, блокаторы рецепторов ангиотензина II (БРА), антиаритмические препараты (р<0,001). В то же время в 1-й группе чаще чем во 2-й группе назначали пентоксифиллин (62,6% и 23,1%, соответственно; р<0,001). При трехлетнем наблюдении за больными ОЗАНК летальный исход произошел в 8,2% случаев, ампутации – в 1,4%. В 1-й группе по сравнению со 2-й чаще наблюдались летальные исходы в целом (13% и 6,8%, соответственно; р=0,023), смерть от кардиальных причин, инсульта, а также стойкая утрата трудоспособности (26,7% и 16,1%, соответственно; р=0,005) и ампутации (4,6% и 0,4%, соответственно; р=0,003). Увеличивали риск неблагоприятных исходов (летальный исход и ампутации) наличие признаков хронической ишемии нижних конечностей III стадии, ампутации в анамнезе, стенозов более 70% и окклюзий артерий нижних конечностей, хронических заболеваний легких, симптомов стенокардии. Улучшали прогноз пациентов диспансерное наблюдение у кардиолога, прием статинов, аспирина и проведение лечебной физкультуры.

Заключение. Диспансерное наблюдение больных ОЗАНК у кардиолога вследствие лучшей приверженности врачей-кардиологов клиническим рекомендациям по лечению таких больных способствует большей частоте приема оптимальной медикаментозной терапии пациентами и, как следствие, способно улучшить прогноз этой группы пациентов. 

1. Hussain M.A., Al-Omran M., Mamdani M., et al. Efficacy of a Guideline-Recommended Risk-Reduction Program to Improve Cardiovascular and Limb Outcomes in Patients With Peripheral Arterial Disease. JAMA Surg. 2016;151(8):742-50. DOI:10.1001/jamasurg.2016.0415.

2. Blinc A., Kozak M., Šabovič M., et al. Survival and event-free survival of patients with peripheral arterial disease undergoing prevention of cardiovascular disease. Int Angiol. 2017;36(3):216-27. DOI:10.23736/S0392-9590.16.03731-7.

3. O'Donnell T.F.X., Deery S.E., Darling J.D., et al. Adherence to lipid management guidelines is associated with lower mortality and major adverse limb events in patients undergoing revascularization for chronic limb-threatening ischemia. J Vasc Surg. 2017;66(2):572-8. DOI:10.1016/j.jvs.2017.03.416.

4. Thiney M., Della Schiava N., Ecochard R., et al. Effects on Mortality and Cardiovascular Events of Adherence to Guideline-Recommended Therapy 4 Years after Lower Extremity Arterial Revascularization. Ann Vasc Surg. 2018;52:138-46. DOI:10.1016/j.avsg.2018.03.021.DOI:10.1161/JAHA. 117.005699.

5. Foley T.R., Singh G.D., Kokkinidis D.G., et al. High-Intensity Statin Therapy Is Associated With Improved Survival in Patients With Peripheral Artery Disease. J Am Heart Assoc. 2017;6(7):e005699. DOI:10. 1161/JAHA.117.005699.

6. Armstrong E.J., Chen D.C., Westin G.G., et al. Adherence to guideline-recommended therapy is associated with decreased major adverse cardiovascular events and major adverse limb events among patients with peripheral arterial disease. J Am Heart Assoc. 2014;3(2):e000697. DOI:10.1161/JAHA.113.000697.

7. Chen D.C., Armstrong E.J., Singh G.D., et al. Adherence to guideline-recommended therapies among patients with diverse manifestations of vascular disease. Vasc Health Risk Manag. 2015;11:185-92. DOI:10.2147/VHRM.S76651.

8. Poredos P., Jezovnik M.K. Do the Effects of Secondary Prevention of Cardiovascular Events in PAD Patients Differ from Other Atherosclerotic Disease? Int J Mol Sci. 2015;16(7):14477-89. DOI:10.3390/ijms160714477.

9. Berger J.S., Ladapo J.A. Underuse of Prevention and Lifestyle Counseling in Patients With Peripheral Artery Disease. J Am Coll Cardiol. 2017;69(18):2293-300. DOI:10.1016/j.jacc.2017.02.064.

10. McBride C.L., Akeroyd J.M., Ramsey D.J., et al. Statin prescription rates and their facility-level variation in patients with peripheral artery disease and ischemic cerebrovascular disease: Insights from the Department of Veterans Affairs. Vasc Med. 2018;23(3):232-40. DOI:10.1177/1358863X18758914.

11. Renard B.M., Seth M., Share D., et al. If not now, when? Prescription of evidence-based medical therapy prior to hospital discharge increases utilization at 6 months in patients with symptomatic peripheral artery disease. Vasc Med. 2015;20(6):544-50. DOI:10.1177/1358863X15599249.

12. Montminy M.L., Gauvin V., Turcotte S., et al. Factors Influencing the Prescription of Cardiovascular Preventive Therapies in Patients with Peripheral Arterial Disease. PLoS One. 2016;11(2):e0148069. DOI:10.1371/journal.pone.0148069.

13. Sigvant B., Kragsterman B., Falkenberg M., et al. Contemporary cardiovascular risk and secondary preventive drug treatment patterns in peripheral artery disease patients undergoing revascularization. J Vasc Surg. 2016;64(4):1009-17.e3. DOI:10.1016/j.jvs.2016.03.429.

14. Thiney M., Della Schiava N., Feugier P., et al. How Admission to a Vascular Surgery Department Improves Medical Treatment in Patients with Lower Extremity Peripheral Arterial Disease. Ann Vasc Surg. 2017;40:85-93. DOI:10.1016/j.avsg.2016.08.030.

15. Meltzer A.J., Sedrakyan A., Connolly P.H., et al.; Vascular Study Group of Greater. Risk Factors for Suboptimal Utilization of Statins and Antiplatelet Therapy in Patients Undergoing Revascularization for Symptomatic Peripheral Arterial Disease. Ann Vasc Surg. 2018;46:234-40. DOI:10.1016/j.avsg.2017.05.030.

16. Kumbhani D.J., Steg P.G., Cannon C.P., et al.; REACH Registry Investigators. Statin therapy and longterm adverse limb outcomes in patients with peripheral artery disease: insights from the REACH registry. Eur Heart J. 2014;35(41):2864-72. DOI:10.1093/eurheartj/ehu080.

17. Arya S., Khakharia A., Binney Z.O., et al. Association of Statin Dose with Amputation and Survival in Patients With Peripheral Artery Disease. Circulation. 2018;137(14):1435-46. DOI:10.1161/CIRCULATIONAHA.117.032361.

18. Bodewes T.C.F., Darling J.D., O'Donnell T.F.X., et al. Long-term mortality benefit of renin-angiotensin system inhibitors in patients with chronic limb-threatening ischemia undergoing vascular intervention. J Vasc Surg. 2018;67(3):800-8.e1. DOI:10.1016/j.jvs.2017.07.130.

19. Aboyans V., Ricco J.B., Bartelink M.E.L., et al. ESC Scientific Document Group. 2017 ESC Guidelines on the Diagnosis and Treatment of Peripheral Arterial Diseases. Eur Heart J. 2018;39(9):763-816. DOI:10.1093/eurheartj/ehx095.

20. Cea-Soriano L., Fowkes F.G.R., Johansson S., et al. Time trends in peripheral artery disease incidence, prevalence and secondary preventive therapy: a cohort study in The Health Improvement Network in the UK. BMJ Open. 2018;8(1):e018184. DOI:10.1136/bmjopen-2017-018184.

21. Lane R., Harwood A., Watson L., Leng G.C. Exercise for intermittent claudication. Cochrane Database Syst Rev. 2017 Dec 26;12:CD000990. DOI:10.1002/14651858.CD000990.pub4.

22. Devrome A.N., Aggarwal S., McMurtry M.S., et al. Cardiac rehabilitation in people with peripheral arterial disease: A higher risk population that benefits from completion. Int J Cardiol. 2019;285:108- 14. DOI:10.1002/14651858.CD000990.pub4.

23. Hageman D., Fokkenrood H.J., Gommans L.N., et al. Supervised exercise therapy versus home-based exercise therapy versus walking advice for intermittent claudication. Cochrane Database Syst Rev. 2018;4:CD005263. DOI:10.1002/14651858.CD005263.pub4.

24. McDermott M.M., Spring B., Berger J.S., et al. Effect of a Home-Based Exercise Intervention of Wearable Technology and Telephone Coaching on Walking Performance in Peripheral Artery Disease: The HONOR Randomized Clinical Trial. JAMA. 2018;319(16):1665-76. DOI:10.1001/jama.2018.3275.

25. Сумин А.Н., Косова М.А., Медведева Ю.А. и др. Факторы, влияющие на летальный исход, у пациентов с облитерирующими заболеваниями артерий нижних конечностей. Рациональная Фармакотерапия в Кардиологии. 2017;13(6):746-55. DOI:10.20996/1819-6446-2017-13-6-746-755