Оптимизация комплексной программы преабилитации пациентов со стабильной ишемической болезнью сердца при выполнении коронарного шунтирования

Цель. Оценить эффективность комплексной программы преабилитации, включающей оптимизацию медикаментозной терапии, пациентов при выполнении коронарного шунтирования (КШ).

Материал и методы. Обследовано 56 пациентов мужского пола со стабильной стенокардией перед выполнением планового КШ в условиях искусственного кровообращения. После оценки критериев включения и исключения пациенты были рандомизированы на две группы. Пациентам группы 1 (n=28) проводилась предоперационная подготовка (преабилитация) в течение 14 дней, включавшая обучение, элементы физической реабилитации. К стандартной медикаментозной терапии был добавлен триметазидин 80 мг/сут. Пациентам группы 2 (n=28) подготовка к операции проводилась в том же объеме, но без назначения триметазидина. Помимо рутинных методов предоперационного обследования пациентов, оценивалась толерантность к физической нагрузке по результатам теста шестиминутной ходьбы, глобальная деформация левого желудочка (ЛЖ) в продольном направлении по данным трансторакальной эхокардиографии (ЭХО-КГ) по методике «speckle-tracking», определялась концентрация тропонина Т в сыворотке крови. Исследование выполнялось исходно при поступлении в клинику и в послеоперационном периоде на 5-7 сутки.

Результаты. В предоперационном периоде пациенты не различались по основным клинико-анамнестическим характеристикам, а также основным дооперационным параметрам ЭХО-КГ и показателям продольной деформации ЛЖ. Основные характеристики интраоперационного периода также были сопоставимы в изучаемых группах. Суммарное число осложнений раннего послеоперационного периода в изучаемых группах значимо не различалось и составило 17 (61%) в группе 1 и 18 (64%) в группе 2 (р>0,05). В обеих группах после операции наблюдалось значимое снижение показателя фракции выброса ЛЖ (р<0.01) в совокупности с ухудшением параметров продольной деформации по сравнению с дооперационными значениями. При этом в группе пациентов без триметазидина отмечено значимое ухудшение показателей продольного стрейна после КШ по сравнению с дооперационными значениями (р=0,01). В группе триметазидина изменение большинства показателей продольной деформации после операции оказалось статистически незначимым. Значения параметров GLPS LAX и GLPS Avg после операции в группе триметазидина оказались достоверно выше таковых в группе контроля (р=0,04). Пациенты группы 1 по сравнению с группой 2 продемонстрировали значимо лучшие показатели при оценке толерантности к физической нагрузке: 370,0 [260,0;415,0] и 242,0 [202,0;350,0] м, соответственно (р=0,0059).

Заключение. Результаты проведенного исследования демонстрируют лучшую послеоперационную динамику показателей продольной деформации ЛЖ и прирост толерантности к физической нагрузке на фоне включения триметазидина 80 мг/сут в программу преабилитации пациентов при плановом КШ. Это позволяет рассматривать данный подход к предоперационной подготовке как дополнительный инструмент кардиопротекции и оптимизации функционального статуса пациентов.

1. Scheede-Bergdahl C., Minnella E.M., Carli F. Multi-modal prehabilitation: addressing the why, when, what, how, who and where next? Anaesthesia. 2019;74(1):20-6. DOI:10.1111/anae.14505.

2. Moazzami K., Dolmatova E., Maher J., et al. In-Hospital Outcomes and Complications of Coronary Artery Bypass Grafting in the United States Between 2008 and 2012. J Cardiothorac Vasc Anesth. 2017;31(1):19-25. DOI:10.1053/j.jvca.2016.08.008.

3. Барбараш О.Л., Жидкова И.И., Шибанова И.А. и др. Влияние коморбидной патологии и возраста на госпитальные исходы пациентов, подвергшихся коронарному шунтированию. Кардиоваскулярная Терапия и Профилактика 2019;18(2):58-64. DOI:10.15829/1728-8800-2019-2-58-64.

4. Abreu A. Prehabilitation: expanding the concept of cardiac rehabilitation. Eur J Prev Cardiol. 2018; 25(9):970-3. DOI:10.1177/2047487318763666.

5. Di Napoli P., Chierchia S., Taccardi A.A., et al. Trimetazidine improves post-ischemic recovery by preserving endothelial nitric oxide synthase expression in isolated working rat hearts. Nitric Oxide. 2007;16:228-36. DOI:10.1016/j.niox.2006.09.001.

6. Павлюкова Е.Н., Гладких Н.Н., Баев А.Е., Карпов Р.С. Глобальная деформация левого желудочка в продольном направлении после стентирования коронарных артерий у пациентов со стабильной ишемической болезнью сердца. Российский Кардиологический Журнал 2016;(2):37-42. DOI:10.15829/1560-4071-2016-2-37-42.

7. Бокерия Л.А., Аронов Д.М., Барбараш О.Л. и др. Российские клинические рекомендации. Коронарное шунтирование больных ишемической болезнью сердца: реабилитация и вторичная профилактика. CardioСоматика. 2016;7(3-4):5-71.

8. Brown J., Jenkins C., Marwick T.H. Use of myocardial strain to assess global left ventricular function: a comparison with cardiac magnetic resonance and 3-dimensional echocardiography. Am Heart J. 2009;157(1):101-5. DOI:10.1016/j.ahj.2008.08.032.

9. Аргунова Ю.А., Ларионов М.В. Периоперационный инфаркт миокарда при выполнении коронарного шунтирования. Основные подходы к диагностике и профилактике. Российский Кардиологический Журнал. 2019;(8):124-31. DOI:10.15829/1560-4071-2019-8-124-131.

10. Marmelo F., Rocha V., Gonçalves D. The impact of prehabilitation on post-surgical complications in patients undergoing non-urgent cardiovascular surgical intervention: Systematic review and metaanalysis. Eur J Prev Cardiol. 2018;25(4):404-17. DOI:10.1177/2047487317752373.

11. Valkenet K., Trappenburg J., Hulzebos E., et al. Effects of a pre-operative home-based inspiratory muscle training programme on perceived health-related quality of life in patients undergoing coronary artery bypass graft surgery. Physiotherapy 2017;103(3):276-82. DOI:10.1016/j.physio.2016.02.007.

12. Аргунова Ю.А., Помешкина С.А., Иноземцева А.А., и др. Клиническая эффективность преабилитации у пациентов, подвергшихся коронарному шунтированию. Комплексные Проблемы Сердечно-сосудистых Заболеваний. 2018;7(4S):15-23. DOI:10.17802/2306-1278-2018-7-4S-15-23.

13. Thadani U. Trimetazidine for stable and unstable ischemic heart diseases and for heart failure: Is its routine use justified from available data? Int J Cardiol. 2020;300:45-6. DOI:10.1016/j.ijcard.2019.07.093.

14. Knuuti J., Wijns W., Saraste A., et al. 2019 ESC Guidelines for the diagnosis and management of chronic coronary syndromes: The Task Force for the diagnosis and management of chronic coronary syndromes of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J. 2020;41(3):407-77. DOI:10.1093/eurheartj/ehz425.

15. Zhang N., Lei J., Liu Q., et al. The effectiveness of preoperative trimetazidine on myocardial preservation in coronary artery bypass graft patients: a systematic review and meta-analysis. Cardiology. 2015;131(2):86-96. DOI:10.1159/000375289.

16. Лопатин Ю.М., Дронова Е.П. Клинико-фармакоэкономические аспекты применения триметазидина модифицированного высвобождения у больных ишемической болезнью сердца, подвергнутых коронарному шунтированию. Кардиология. 2009;49(2):15-21.

17. Пичугин В., Анцыгина Л., Кордатов П., Максимов А. Прекондиционирование миокарда триметазидином при операциях коронарного шунтирования с искусственным кровообращением. Врач. 2014;4:27-32.

18. Iskesen I., Kurdal A.T., Eserdag M. et al. Trimetazidine may protect the myocardium during cardiac surgery. Heart Surg Forum. 2009;12(3):E175-9. DOI:10.1532/HSF98.20081133.

19. Marzilli M., Vinereanu D., Lopaschuk G., et al. Trimetazidine in cardiovascular medicine. Int J Cardiol. 2019;293:39-44. DOI:10.1016/j.ijcard.2019.05.063.

20. Kang S.J., Lim H.S., Choi B.J., et al. Longitudinal strain and torsion assessed by two dimensional speckle tracking correlate with the serum level of tissue inhibitor of matrix metalloproteinase-1, a marker of myocardial fibrosis, in patients with hypertension. J Am Soc Echocardiogr. 2008;21(8):907-11. DOI:10.1016/j.echo.2008.01.015.

21. Choi J.O., Cho S.W., Song Y.B., et al. Longitudinal 2D strain at rest predicts the presence of left main and three vessels coronary artery disease in patients without regional wall motion abnormality. Eur J Echocardiogr. 2009;10:695-701. DOI:10.1093/ejechocard/jep041.

22. Вдовенко Д.В., Либов И.А., Либис Р.А. Тканевая допплерография и speckle-tracking эхокардиография в оценке функционального состояния миокарда левых отделов сердца у больных с хронической сердечной недостаточностью и сохраненной фракцией выброса. Кардиология. 2019;59(2):17-23. DOI:10.18087/cardio.2019.2.10227.