Современные клинико-фармакологические подходы к применению петлевых диуретиков у пациентов с хронической сердечной недостаточностью

Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) является растущей проблемой общественного здравоохранения с предполагаемой распространенностью 38 млн пациентов в мире. Задержка жидкости в организме и формирование отечного синдрома – типичные проявления сердечной недостаточности. Диуретики являются основой терапии сердечной недостаточности и применяются для уменьшения симптомов сердечной недостаточности и повышения толерантности к физической нагрузке. Также назначение диуретиков следует рассматривать для предупреждения риска госпитализации пациентов с ХСН. Петлевые диуретики остаются препаратами выбора для лечения пациентов с сердечной недостаточностью и используются почти в 80% случаев. Хотя диуретики являются одним из самых назначаемых классов лекарственных средств, в настоящее время окончательно не сформулированы рекомендации по схеме их титрации при длительном использовании, также не проводилось крупных проспективных рандомизированных контролируемых исследований по влиянию диуретиков на заболеваемость и смертность. Кокрановский мета-анализ показал, что у пациентов с ХСН петлевые и тиазидные диуретики могут снизить риск смерти и прогрессирования сердечной недостаточности по сравнению с плацебо, а также повысить физическую активность. Ввиду возможных электролитных нарушений, дальнейшей нейрогормональной активации, ухудшения почечной функции и симптоматической гипотензии рекомендуется использовать петлевую диуретическую терапию в наименьшей дозе, которая достаточна для поддержания эуволемии. Резистентность к диуретикам связана с неблагоприятным прогнозом и повышенным риском повторных госпитализаций. В фармакокинетики петлевых диуретиков существуют значительные различия. По сравнению с фуросемидом торасемид имеет высокую биодоступность, не зависящую от приема пищи и обладает более длительным периодом полувыведения и продолжительностью действия, кроме того, преимуществами торасемида являются его дополнительные антифибротические и нейрогормональные эффекты. Оптимизация диуретической терапии у пациентов с сердечной недостаточностью остается сложной задачей и требует дальнейших исследований, а также индивидуального подхода к пациентам, учитывая отсутствие убедительной доказательной базы.

1. Braunwald E. The war against heart failure: the Lancet lecture. Lancet. 2015; 385(9970):812-24. DOI:10.1016/S0140-6736(14)61889-4.

2. Roger V.L. Epidemiology of heart failure. Circ Res. 2013;113(6):646-59. DOI:10.1161/CIRCRESAHA.113.300268.

3. Фомин И.В. Хроническая сердечная недостаточность в Российской Федерации: что сегодня мы знаем и что должны делать. Российский кардиологический журнал. 2016;(8):7-13. DOI:10.15829/1560-4071-2016-8-7-13.

4. Мареев В.Ю., Фомин И.В., Агеев Ф.Т., и др. Клинические рекомендации ОССН, РКО, РНМОТ. Сердечная недостаточность: хроническая (ХСН) и острая декомпенсированная (ОДСН). Диагностика, профилактика и лечение. Кардиология. 2018;58(6S):8-158. DOI:10.18087/cardio.2475.

5. Packer M. The Future Treatment of Heart Failure? Eur Heart J. 2018;39(1):5-7. DOI:10.1093/eurheartj/ehx745.

6. Ponikowski P., Voors A.A., Anker S.D., et al. 2016 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure: The Task Force for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure of the European Society of Cardiology (ESC) Developed with the special contribution of the Heart Failure Association (HFA) of the ESC. Eur Heart J. 2016;37(27):2129-200. DOI:10.1093/eurheartj/ehw128.

7. Faris R., Flather M., Purcell H., et al. Current evidence supporting the role of diuretics in heart failure: a meta-analysis of randomised controlled trials. Int J Cardiol. 2002;82(2):149-58. DOI:10.1016/s0167-5273(01)00600-3.

8. Faris R., Flather M.D, Purcell H., et al. Diuretics for heart failure. Cochrane Database Syst Rev. 2006;25(1):CD003838. DOI:10.1002/14651858.CD003838.pub2.

9. Damman K., Kjekshus J., Wikstrand J., et al. Loop diuretics, renal function and clinical outcome in patients with heart failure and reduced ejection fraction. Eur J Heart Fail. 2016;18(3):328-36. DOI:10.1002/ejhf.462.

10. Mullens W., Damman K., Harjola V.P., et al. The use of diuretics in heart failure with congestion - a position statement from the Heart Failure Association of the European Society of Cardiology. Eur J Heart Fail. 2019;21(2):137-155. DOI:10.1002/ejhf.1369.

11. Ferreira J.P., Girerd N., Bettencourt M.P., et al. Lack of diuretic efficiency (but not low diuresis) early in an acutely decompensated heart failure episode is associated with increased 180-day mortality. Cardiorenal Med. 2017;7(2):137-49. DOI:10.1159/000455903.

12. Testani J.M., Hanberg J.S., Cheng S., et al. Rapid and Highly Accurate Prediction of Poor Loop Diuretic Natriuretic Response in Patients with Heart Failure. Circ Heart Fail. 2016;9(1):e002370. DOI:10.1161/CIRCHEARTFAILURE.115.002370.

13. Brinkley D.M., Burpee L.J., Chaudhry S.P. et al. Spot urine sodium as triage for effective diuretic infusion in an ambulatory heart failure unit. J Card Fail. 2018;24(6):349-54. DOI:10.1016/j.cardfail.2018.01.009.

14. Vasko M.R., Cartwright D.B., Knochel J.P., et al. Furosemide absorption altered in decompensated congestive heart failure. Ann Intern Med. 1985;102(3):314-8. DOI:10.7326/0003-4819-102-3-314.

15. Kaissling B., Stanton B.A. Adaptation of distal tubule and collecting duct to increased sodium delivery. Am J Physiol. 1988;255(6 Pt 2):F1256-68. DOI:10.1152/ajprenal.1988.255.6.F1256.

16. Maaten J.M., Dunning A.M., Valente M.A., et al. Diuretic response in acute heart failure - an analysis from ASCEND-HF. Am Heart J. 2015;170(2):313-21. DOI:10.1016/j.ahj.2015.05.003.

17. Huerta C., Varas-Lorenzo C., Castellsague J., Garcia Rodriguez L.A. Non-steroidal anti-inflammatory drugs and risk of first hospital admission for heart failure in the general population. Heart. 2006;92(11):1610-5. DOI:10.1136/hrt.2005.082388.

18. Galve E., Mallol A., Catalan R. et al. Clinical and neurohumoral consequences of diuretic withdrawal in patients with chronic, stabilized heart failure and systolic dysfunction. Eur J Heart Fail. 2005;7(5):892-8. DOI:10.1016/j.ejheart.2004.09.006.

19. Neuberg G.W., Miller A.B., O’Connor C.M., et al. Diuretic resistance predicts mortality in patients with advanced heart failure. Am Heart J. 2002;144(1):31-8. DOI:10.1067/mhj.2002.123144.

20. Greene S.J., Mentz R.J. Potential advantages of torsemide in patients with heart failure: more than just a “water pill”? Eur J Heart Fail. 2018;20(3):471-473. DOI:10.1002/ejhf.1024.

21. Wilcox C.S. New insights into diuretic use in patients with chronic renal disease. J Am Soc Nephrol. 2002;13(3):798-805.

22. Felker G.M., Mentz R.J. Diuretics and ultrafiltration in acute decompensated heart failure. J Am Coll Cardiol. 2012;59(24):2145-53. DOI:10.1016/j.jacc.2011.10.910.

23. Bard R.L., Bleske B.E., Nicklas J.M. Food: an unrecognized source of loop diuretic resistance. Pharmacotherapy. 2004;24(5):630-7. DOI:10.1592/phco.24.6.630.34736.

24. Vargo D.L., Kramer W.G., Black P.K., et al. Bioavailability, pharmacokinetics, and pharmacodynamics of torsemide and furosemide in patients with congestive heart failure. Clin Pharmacol Ther. 1995;57(6):601-9. DOI:10.1016/0009-9236(95)90222-8.

25. Brater D.C. Pharmacokinetics of loop diuretics in congestive heart failure. Br Heart J. 1994;72(2 Suppl):S40-3. DOI: 10.1136/hrt.72.2_suppl.s40.

26. Pham D., Grodin J.L. Dilemmas in the Dosing of Heart Failure Drugs: Titrating Diuretics in Chronic Heart Failure. Card Fail Rev. 2017;3(2):108-12. DOI:10.15420/cfr.2017:10:1.

27. Barroso M.B., Alonso R.M., Jimenez R.M. Simultaneous determination of torasemide and its major metabolite M5 in human urine by high-performance liquid chromatography-electrochemical detection. J Chromatogr Sci. 2001;39(11):491-6. DOI:10.1093/chromsci/39.11.491.

28. Knauf H., Mutschler E. Clinical pharmacokinetics and pharmacodynamics of torasemide. Clin Pharmacokinet. 1998;34(1):1-24. DOI:10.2165/00003088-199834010-00001.

29. Neugebauer G., Besenfelder E., von Möllendorff E. Pharmacokinetics and metabolism of torasemide in man. Arzneimittelforschung. 1988;38(1A):164-6.

30. Schwartz S., Brater D.C., Pound D., et al. Bioavailability, pharmacokinetics, and pharmacodynamics of torsemide in patients with cirrhosis. Clin Pharmacol Ther. 1993;54(1):90-7. DOI:10.1038/clpt.1993.116.

31. Buggey J., Mentz R.J., Pitt B., et al. A reappraisal of loop diuretic choice in heart failure patients. Am Heart J. 2015;169(3):323-33. DOI:10.1016/j.ahj.2014.12.009.

32. Kasama S., Toyama T., Hatori T., et al. Effects of torasemide on cardiac sympathetic nerve activity and left ventricular remodelling in patients with congestive heart failure. Heart. 2006;92(10):1434-40. DOI:10.1136/hrt.2005.079764.

33. Müller K., Gamba G., Jaquet F., Hess B. Torasemide vs. furosemide in primary care patients with chronic heart failure NYHA II to IV-efficacy and quality of life. Eur J Heart Fail. 2003;5(6):793-801. DOI:10.1016/s1388-9842(03)00150-8.

34. Stroupe K.T., Forthofer M.M., Brater D.C., Murray M.D. Healthcare Costs of Patients with Heart Failure Treated with Torasemide or Furosemide. Pharmacoeconomics. 2000;17(5):429-40. DOI:10.2165/00019053-200017050-00002.

35. Miles J.A., Hanumanthu B.K., Patel K., et al. Torsemide versus furosemide and intermediate-term outcomes in patients with heart failure: an updated meta-analysis. J Cardiovasc Med (Hagerstown). 2019;20(6):379-388. DOI:10.2459/JCM.0000000000000794.

36. Инструкция по медицинскому применению препарата Диувер [цитировано 14.02.2020]. Доступно на: https://grls.rosminzdrav.ru/Grls_View_v2.aspx?routingGuid=95845b30-2b90-47c8-8285-9567628ad81b&t= .