Гемодинамические варианты тяжелого аортального стеноза

В работе изложен современный взгляд на клиническую патофизиологию аортального стеноза (АС), основанный на выделении его различных гемодинамических вариантов, освещены некоторые актуальные вопросы инструментальной диагностики и классификации АС. В основе разнообразия клинических проявлений АС лежат различные комбинации патологических изменений гемодинамики. В отечественной кардиологии отсутствует четкая патофизиологическая классификация АС, потребность в которой актуализирована в связи с расширением возможностей хирургического и транскатетерного лечения АС. Авторы предлагают собственную рабочую классификацию гемодинамических вариантов АС, включающую 6 типов (0-5), выделяемых на основании различных комбинаций следующих показателей: фракция выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ), ударный объем левого желудочка, средний градиент давления на аортальном клапане (АК). Тяжелый АС с низким градиентом у больных со сниженной систолической функцией левого желудочка (так называемый феномен «low flow-low gradient») является наиболее частым, «классическим» гемодинамическим вариантом АС с низким градиентом. Распространенность этого варианта составляет около 10% среди пациентов с тяжелым АС в европейской популяции. Несоответствие между показателями площади и градиентов давления на АК встречается у 35-40% всех пациентов с АС, однако в 30-50% этих случаев АС в действительности не является тяжелым. Стратегической доминантой в лечении аортальных пороков сердца является постулат о том, что АС тяжелой степени есть хирургическое заболевание, требующее хирургического лечения у всех больных, за исключением ситуаций, когда риск операции превышает ее потенциальную пользу. В связи с этим крайне важно использовать комплексный клинико-инструментальный подход к выявлению истинно тяжелого АС, поскольку как гипердиагностика, так и, в особенности, гиподиагностика приводят к неверным решениям в отношении лечебной тактики. Особое внимание уделено различным способам верификации истинно тяжелого АС у больных с классическим и парадоксальным феноменом «low flow-low gradient», обсуждены показания и особенности тактики лечения этих пациентов. Помимо традиционного хирургического протезирования в условиях искусственного кровообращения, у пациентов высокого хирургического риска рассматриваются также показания к транскатетерной имплантации АК в различных гемодинамических ситуациях. Авторами подчеркивается важность дифференцированного клинико-патофизиологического подхода к выбору оптимальной тактики у больных с различными вариантами тяжелого АС: с высоким градиентом и сохраненной ФВ ЛЖ, классическим и парадоксальным вариантом АС со сниженным градиентом.

1. Baumgartner H., Hung J., Bermejo J., et al. Echocardiographic assessment of valve stenosis: EAE/ASE recommendations for clinical practice. Eur J Echocardiogr. 2009;10:1-25. DOI:10.1093/ejechocard/jen303.

2. Nishimura R.A., Otto C.M., Bonow R.O., et al. 2014 AHA/ACC guideline for the management of patients with valvular heart disease: Executive summary. A report of the American College of Cardiology/American heart association task force on practice guidelines. J Am Coll Cardiol. 2014;63:2438-88. DOI:10.1016/j.jacc.2014.02.537.

3. Pibarot P., Dumesnil J.G. Low-flow low-gradient aortic stenosis with normal and depressed left ventricular ejection fraction. J Am Coll Cardiol. 2012;60:1845-53. DOI:10.1016/j.jacc.2012.06051.

4. Clavel M.A., Burwash I.G., Pibarot P. Cardiac imaging for assessing low-gradient severe aortic stenosis. J Am Coll Cardiol Imaging. 2017;10:185-202. DOI:10.1016/j.jcmg.2017.01.002.

5. Sathyamurthy I., Jayanthi K. Low flow low gradient aortic stenosis: clinical pathways. Indian Heart Journal. 2014;66:672-7. DOI:10.1016/j.ihj.2014.10.423.

6. Dewey T.M., Brown D.L., Herbert M.A., et al. Effect of concomitant coronary artery disease on procedural and late outcomes of transcatheter aortic valve implantation. Ann Thorac Surg. 2010;89(3):758- 67. DOI:10.1016/j.athoracsur.2009.12.033.

7. Акчурин Р.С., Комлев А.Е. Хирургическое лечение аортальных пороков сердца. В: Чазов Е.И., ред. Руководство по кардиологии. М.: Практика; 2014. C. 290-2.

8. Garbi M., MacCarthy P., Shah A.M., Chambers J.B. Classical and paradoxical low-flow low-gradient aortic stenosis: a heart failure perspective. Structural Heart. 2018;2:3-9. DOI:10.1080/24748706.2017.1384876.

9. Chambers J. Low “gradient”, low flow aortic stenosis. Heart. 2006;92:554-8. DOI:10.1136/hrt.2005.079038.

10. Iung B., Baron G., Butchart E.G., et al. A prospective survey of patients with valvular heart disease in Europe: The Euro Heart Survey on Valvular heart Disease. Eur Heart J. 2003;24:1231-43. DOI:10.1016/s0195-668x(03)00201-x.

11. Monin J.L., Quere J.P., Monchi M., et al. Low-gradient aortic stenosis: operative risk stratification and predictors for long-term outcome: a multicenter study using dobutamine stress hemodynamics. Circulation. 2003;108:319-24. DOI:10.1161/01.CIR.0000079171.43055.46.

12. Clavel M.A., Burwash I.G., Mundigler G., et al. Validation of conventional and simplified methods to calculate projected valve area at normal flow rate in patients with low flow, low gradient aortic stenosis: the multicenter TOP (True or Pseudo Severe Aortic Stenosis) study. J Am Soc Echocardiogr. 2010;23:380-6. DOI:10.1016/j.echo.2010.02.002.

13. Cueff C., Serfaty J.M., Cimadevilla C., et al. Measurement of aortic valve calcification using multislice computed tomography: correlation with haemodynamic severity of aortic stenosis and clinical implication for patients with low ejection fraction. Heart. 2011;97:721-6. DOI:10.1136/hrt.2010.198853.

14. Baumgartner H., Falk V., Bax J.J., et al. 2017 ESC/EACTS Guidelines for the management of valvular heart disease. Eur Heart J 2017;38:2739-91. DOI:10.1093/eurheartj/ehx391.

15. Genereux P., Pibarot P., Redfors B., et al. Staging classification of aortic stenosis based on the extent of cardiac damage. Eur Heart J 2017;38:3351-8. DOI:10.1093/eurheartj/ehx381.

16. Clavel M.A., Magne J., Pibarot P. Low-gradient aortic stenosis. Eur Heart J. 2016;37:2645-57. DOI:10.1093/eurheartj/ehw096.

17. Tribouilloy C., Levy F., Rusinaru D., et al. Outcome after aortic valve replacement for low-flow/lowgradient aortic stenosis without contractile reserve on dobutamine stress echocardiography. J Am Coll Cardiol. 2009;53:1865-73. DOI:10.1016/j.jacc.2009.02.026.

18. Quere J.P., Monin J.L., Levy F., et al. Influence of pre-operative left ventricular contractile reserve on postoperative ejection fraction in low gradient aortic stenosis. Circulation. 2006;113:1738-44. DOI:10.1161/CIRCULATIONAHA.105.568824.

19. Clavel M.A., Webb J.G., Rode´s-Cabau J., et al. Comparison between transcatheter and surgical prosthetic valve implantation in patients with severe aortic stenosis and reduced left ventricular ejection fraction. Circulation. 2010;122:1928-36. DOI:10.1161/CIRCULATIONAHA.109.929893.

20. Lauten A., Zahn R., Horack M., et al. German Transcatheter Aortic Valve Interventions Registry Investigators. Transcatheter aortic valve implantation in patients with low-flow, low-gradient aortic stenosis. J Am Coll Cardiol Intv. 2012;5:552-9. DOI:10.1016/j.jcin.2012.04.001.

21. Jander N. Low-gradient 'severe' aortic stenosis with preserved ejection fraction: New entity, or discrepant definitions? Eur Heart J Suppl. 2008;10:e11-15. DOI:10.1093/eurheartj/sun016.

22. Tribouilloy C., Rusinaru D., Marechaux S., et al. Low-gradient, low-flow severe aortic stenosis with preserved left ventricular ejection fraction: characteristics, outcome, and implications for surgery. J Am Coll Cardiol. 2015;65:55-66. DOI:10.1016/j.jacc.2014.09.080.

23. Ozkan A., Hachamovitch R., Kapadia S.R., et al. Impact of aortic valve replacement on outcome of symptomatic patients with severe aortic stenosis with low gradient and preserved left ventricular ejection fraction. Circulation. 2013;128:622-31. DOI:10.1161/CIRCULATIONAHA.112.001094.

24. Clavel M.A., Dumesnil J.G., Capoulade R., et al. Outcome of patients with aortic stenosis, small valve area and low-flow, low-gradient despite preserved left ventricular ejection fraction. J Am Coll Cardiol. 2012;60:1259-67. DOI:10.1016/j.jacc.2011.

25. Hachicha Z., Dumesnil J.G., Bogaty P., Pibarot P. Paradoxical low flow, low gradient severe aortic stenosis despite preserved ejection fraction is associated with higher afterload and reduced survival. Circulation. 2007;115:2856-64. DOI:10.1161/CIRCULATIONAHA.106.668681.

26. Clavel M.A., Messika-Zeitoun D., Pibarot P., et al. The complex nature of discordant severe calcified aortic valve disease grading: new insights from combined doppler-echocardiographic and computed tomographic study. J Am Coll Cardiol. 2013;62:2329-38. DOI:10.1016/j.jacc.2013.08.1621.

27. Maes F., Boulif J., Pierard S., et al. Natural history of paradoxical low gradient ‘severe’ aortic stenosis. Circ Cardiovasc Imaging. 2014;7:714-22. DOI:10.1161/CIRCIMAGING.113.001695.

28. Dayan V., Vignolo G., Magne J., et al. Outcome and impact of aortic valve replacement in patients with preserved LV ejection fraction and low gradient aortic stenosis: a meta-analysis. J Am Coll Cardiol. 2015;66:2594-603. DOI:10.1016/j.jacc.2015.09.076.

29. Tarantini G., Covolo E., Razzolini R., et al. Valve replacement for severe aortic stenosis with low transvalvular gradient and left ventricular ejection fraction exceeding 0.50. Ann Thorac Surg. 2011;91:1808-15. DOI:10.1016/j.athoracsur.2011.02.057.

30. Minners J., Allgeier M., Gohlke-Baerwolf C., et al. Inconsistent grading of aortic valve stenosis by current guidelines: haemodynamic studies in patients with apparently normal left ventricular function. Heart. 2010;96:1463-68. DOI:10.1136/hrt.2009.181982.

31. Eleid M.F., Nishimura R.A., Sorajja P., Borlaug B.A. Systemic hypertension in low gradient severe aortic stenosis with preserved ejection fraction. Circulation. 2013;128:1349-53. DOI:10.1161/CIRCULATIONAHA.113.003071.

32. Little S.H., Chan K.L., Burwash I.G. Impact of blood pressure on the doppler echocardiographic assessment of aortic stenosis severity. Heart. 2007;93:848-55. DOI:10.1136/hrt.2006.098392.